ENFERMEDAD

TROMBOEMBOLIC
A VENOSA

DR. DARIO SATURNO

CHET--UC

ENFERMEDAD TROBOEMBOLICA VENOSA

DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBLICA VENOSA.
El trmino Enfermedad tromboemblica venosa (ETV), se
utiliza para englobar en una sola entidad a dos afecciones:
La trombosis venosa y la embolia pulmonar, a los que hoy
en da se aaden el sndrome postrombtico . En esta
visin
unitaria,
ambos
procesos
constituyen
manifestaciones diferentes de una sola entidad, pues la
principal complicacin de la trombosis venosa profunda
(TVP), es la embolia pulmonar y a su vez, la embolia
pulmonar tiene su origen en un 95 por ciento de los casos
en un trombo venoso, mientras que el 5 por ciento restante
se debe a la llegada al lecho pulmonar de parsitos,
clulas tumorales, lquido amnitico, fragmentos de
catteres, mbolos spticos y otros productos.

ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
VENOSA
FACTORES DE RIESGO:

CIRUGIA
TRAUMA
INMOVILIZACION
CANCER ACTIVO
TVP PREVIA
EDAD SUPERIOR A 40 AOS
SEPSIS
ENFERMEDAD RESPIRATORIA SEVERA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
ENFERMEDAD NEUROLOGICA AGUDA
ENFERMEDAD AUTOINMUNE ACTIVA
EMBARAZOPUERPERIO
OBESIDAD
DESHIDRATACION
VARICES
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES TERAPIA HORMONAL DE.
LA MENOPAUSIA
TROMBOFILIA HEREDITARIA O ADQUIRIDA

ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
VENOSA

LA INTERRELACION ENTRE EL
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Y LA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA LLEVA A QUE
ACTUALMENTE SE CONSIDERE
COMO UNA SOLA ENTIDAD Y SE
HABLA DE E.T.V.

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

ENCLAVAMIENTO EN LAS ARTERIAS

PULMONARES DE UNO O MAS TROMBOS
PROCEDENTES DEL TERRITORIO VENOSO.
CAUSA IMPORTANTE DE MORBILIDADMORTALIDAD.
EL 90% DE ESTOS TROMBOS SE ORIGINAN EN
LAS VENAS DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES, SIENDO EL ILEO FEMORAL EL
TERRITORIO EMBOLIGENO MAS FRECUENTE
OTRAS LOC: VENAS POR DEBAJO DE LAS
RODILLAS, VENAS PELVICAS, CAVA INF,
CORAZON DER. Y RARAMENTE EXREMIDADES
SUPERIORES

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

FACTORES DE RIESGO:
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
REPOSO PROLONGADO EN CAMA.
CIRUGIA ORTOPEDICA: CADERA
RODILLAS PELVIS.
LESIONES RAQUIMEDULARES(TRAUMA)
INSUF. CARDIACA.
EMBARAZO Y POST PARTO.
ANTECEDENTES DE EMBOLISMO.

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
ALTERACION DE LA FUNCION PULMONAR,
EL GRADO DE AFECTACION
CARDIOPULMONAR EN EL TP DEPENDE
DE :

TAMAO DE LOS VASOS OCLUIDOS

TAMAO DEL EMBOLO
TIPO DE MATERIAL EMBOLIGENO
LIBERACION DE SUSTANCIAS
VASOACTIVAS Y BRONCOACTIVAS
EXISTENCIA O NO DE ENFERMEDAD
CARDIOPULMONAR PREVIA

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

FISIOPATOLOGIA. (participan tres

factores):
FACTORES TROMBOGENOS
ALTERACION
VENTILACION/PERFUSION.
ALTERACIONES
CARDIOCIRCULATORIAS
PULMONAR Y SISTEMICAS

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

FACTORES TROMBOGENOS:
EN LA FORMACION DEL TROMBO INFLUYE
UN EDO DE HIPERCOAGUL, EL CUAL
DEPENDE DE:
DE LA PARED VASCULAR
ANORMALIDADES DELA SANGRE
ESTASIS VASCULAR.
EN EL 85% DE LOS CASOS DE TP SE APRESIA
TVP PROCEDENTES DE MIEMBROS INF, PERO
PUEDE VENIR DE PELVIS, CORAZON,LAS
EMBOLIZACIONES PUEDEN SER SEPTICAS,
GRASO, CEL NEOOPLASICAS.

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
ALTERACION VENTILACION/PERFUSION:
LUEGO DE OCLUIDO EL VASO ARTERIAL
PULMONAR POR UN EMBOLO LAS
ALTERACIONES DE PERFUSION EN EL
SITIO AFECTADO SE PRODUCEN POR
OBSTRUCCION MECANICA VASCULAR Y
POR LA LIBERACION DE SUSTANCIAS
VASOACTIVAS QUE FAVORECEN LA
VASOCONSTRICCION Y AUMENTA LA
ZONA DE HIPOPERFUSION

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

ALTERACIONES CARDIOCIRCULATORIAS
PULMONAR Y SISTEMICAS:
EL TP PRODUCE UNA SOBRECARGA
SUBCLINICA DEL V.D, AUMENTA LA
RESISTENCIA VASCULAR ARTERIOLAR
PULMONAR , INSUFICIENCIA VENTRICULAR
DER., DILATACION DEL VENTR. DER. Y
DESVIACION DEL TABIQUE INTERVENT. HACIA
LA IZQ., EN EL LADO IZQ. CAE EL GASTO
CARDIACO CON DISMINUCION DE LA OFERTA
DE OXIGENO, CAE EL METABOLISMO DE
AEROBIO A ANAEROBIO Y HAY ACUMULACION
DE AC. LACTICO

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

MANIFESTACIONES CLINICAS:
SINTOMAS:
DISNEA
DOLOR PLEURITICO
ANSIEDAD
TOS
HEMOPTISIS
SINCOPE

SIGNOS:
TAQUIPNEA
CREPITANTES
TAQUICARDIA
FIEBRE
CIANOSIS
TROMBOFLEBITIS
EDEMAS Ms Is
AUMENTO 2 RUIDO

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

DIAGNOSTICO
RX DE TORAX
ELECTROCARDIOGRAMA
GASOMETRIA
LABORATORIO
ECOCARDIOGRAMA
DETERMINACION DE D. DIMERO
GAMMAGRAMA PULMONAR
ANGIOGRAFIA PULMONAR
TACRMN
ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL
ANGIO RMN CON GADOLINEO

TOMBOEMBOLISMO
PULMONAR

TRATAMIENTO:
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECUALR:
DOSIS: 1 mg/kg cada 12 horas via S/C
HEPARINA SODICA :
DOSIS INICIAL: 80 u/kg iv
DOSIS DE MANTENIMIENTO: 18 u /kg iv
ANTICOAGULANTES ORALES
TERAPIA TROMBOLITICA
FILTROS DE LA VENA CAVA(util en ep a
repeticion, falla de la anticoag y para prevenir el
ep en caso de contraindicacion de anticoag.)

TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA
LA PRESENCIA DE UN TROMBO EN
UNA VENA Y LA RESPUESTA
INFLAMATORIA Q LA ACOMPAA .
LOS FACTORES QUE FACILITAN LA
TVP
DESCRITOS POR VIRCHOW :
ESTASIS
ANORMALIDADES PARED DE LOS VASOS
ALT. MEC. DE LA COAGULACION

TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA

MANIFESTACIONES CLINICAS:
DOLOR LOCAL
EDEMA DISTAL
DORSIFLEXION DOLOROSA DEL PIE
(signo de Homan)
RED VENOSA SUPERFICIAL VISIBLE
(signo de Pratt)
DOLOR A LA PRESION MANUAL DE LOS
MUSCULOS GEMELAR (Olow)
ERITEMA LOCAL

TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA

DIAGNOSTICO:
VENOGRAFIA
ECO. DOPPLER
PLESTIMOGRAFIA DE IMPEDANCIA.

TRATAMIENTO:
HBPM: 1 mg/kg cada 12 horas via s/c
Anticoagulantes orales

ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
VENOSA
PROFILAXIS
EN LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS

O ENCAMADOS, EN RIESGO DE ETV,

ESTAN INDICADOS LOS CUIDADOS
GENERALES COMO:
DEAMBULACION PRECOZ
HIDRATACION ADECUADA
COMPRESION DE LOS GEMELARES
EVITAR LA INMOVILIDAD (cada 2-3
horas)

ENFERMEDAD
TROBOEMBOLICA VENOSA
PROFILAXIS
LA PROFILAXIS DE LA ETV SE BASA EN
DOS PILARES FUNDAMENTALES:

LAS MEDIDAS MACANICAS:

Medias de compresion graduada
Dispositivos de compresion neumatica
intermitente

LAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS

ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
VENOSA PROFILAXIS

METODOS FARMACOLOGICOS:
HEPARINA NO FRACCIONADA
HEPAINAS DE BAJO PESO MOLECULAR:
ENOXAPARINA
FLAXIPARINA
DALTEPARINA
PENTASACARIDO SINTETICOS
FONDAPARINUX
ANTAGONISTA DE LA VITAMINA K: WARFARINA
INHIBIDORES DIRECTO DE LA TROMBINA:
XIMELAGATRAN

ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
VENOSA PROFILAXIS

HNF: 5000 u CADA 8 HORAS VIA

S/C
HBPM:
ENOXAPARINA: 40 MG/DIA
S/C
DALTEPARINA: 5000 u /DIA
S/C
FONDAPARINUX: 2.5 MG /DIA S/C

NO ESTA DEFINIDO EN EL
PACIENTE MEDICO EL
TIEMPO ESTIMADO DE LA
PROFILAXIS CON
HEPARINA.
ES RAZONABLE
MANTNERLA DE 714
DIAS MIENTRAS EL
PACIENTE SE ENCUENTRA
INMOVILIZADO

QUIRURGICO:
SE DEBE EVALUAR
LOS FACTORES DE RIESGO
TIPO DE INTERVENCION
QUIRURGICA.
DURACION DE LA INTERV.
Q.
SE DEBE INICIAR ANTES
DE LA INTERVENCION
HASTA Q DEAMBULE O
PERSISTAN LOS FACTORES
DE RIESGO

ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
VENOSA

DETERMINACION DE: DIMEROS

D.

EL DIMERO D ES UN PRODUCTO DE
DEGRADACION DE LA FIBRINA.
SE DEFINE SU DETERMINACION
MEDIANTE ELISA COMO POSITIVA
CUANDO SE ALCANZAN VALORES
MAYORES DE 500 MICROG/L. TIENE
UNA SENSIBILIDAD DE 98 %

ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
VENOSA
NUEVOS ANTICOAGULANTES.

DABIGATRAN ETEXILATO:
CAPSULAS DE 75 MG Y 110 MG.
RIVAROXABAN:
COMPRIMIDOS DE 10 MG

ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
VENOSA

FACTORES QUE PREDISPONEN A

TROMBOSIS VENOSA :
ESTASIS
HIPERCOAGULABILIDAD
DAO VASCULAR

ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
VENOSA

SCORE DE PREDICCION
CLINICA DE WELLS PARA
TVP
CARACTERISTICAS CLINICAS:

CANCER ACTIVO (TRAT. DENTRO DE LOS 6 MESES

1
O EN TRAT PALIATIVO).
1
PARALISIS, PARESIA O INMOVILIZACION DE MsIs.
POSTRACION EN CAMA POR MAS DE 3 DIAS POR
1
UNA CIRUGIA ( EN LAS ULTIMAS 4 SEM).
AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD LOCALIZADA A
LO LARGO DE LA DISTRIBUCION DE LAS VENAS PROFUNDAS. 1
1
EDEMA DE LA TOTALIDAD DEL MIEMBRO INF.
EDEMA UNILATERAL DE LA PANTORRILLA MAYOR DE 3 CM
1
( DEBAJO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL)
1
EDEMA COMPRESIBLE ( MAYOR EN EL MIEMBRO SINTOMATICO).
1
VENAS SUPERFICIALES COLATERALES
-2
DIAGNOSTICO ALTERNATIVO TAN O MAS PROBABLE Q TVP
PUNTOS
3 ms
12
0 menos

Probabilidad de TVP
75 % (63 a 84)
Alta
17 % (12 a 23)
Mediana
3 % (1,7 a 5,9)
Baja

EMBOLISMO PULMONAR

Probabilidad Pre Test de EP

segn WELLLS
Puntos
TVP sospechada o corroborada
Frecuencia cardaca >100 lpm
Inmovilizacin 3 das
o ciruga 4 semanas previas
Historia personal de TVP o EP
Hemoptisis
Neoplasia
EP como el diagnstico mas probable

3.0
1.5
1.5
1.5
1.0
1.0
3.0

Probabilidad: <2 = bajo, 26 = intermedio, >6 =

alto

Wells PS et al. Ann Intern Med 2001;135:98

EMBOLISMO
PULMONAR

GAMMAGRAMA PULMONAR

EMBOLISMO
PULMONAR