Bronquiolitis

URGENCIAS PEDITRICAS
Catalina San Juan Mondaca
5to ao Medicina UFRO

HOJA DE RUTA
Definicin
Etiologa
Fisiopatologa
Evaluacin
Manejo
Pronstico

DEFINICIN
Infeccin respiratoria aguda baja que provoca una
obstruccin inflamatoria de las pequeas vas areas
(bronquiolos) en lactantes (preferentemente a
menores de 1 ao), de origen viral y estacional.

Gran variabilidad de definiciones.

MINSAL: Primer episodio de obstruccin bronquial en perodo epidmico de VRS. Se
distingue de las bronquitis obstructivas por tener implicancias teraputicas propias, con
respuesta variable a broncodilatador y corticoides.
Baja mortalidad (1-2%), salvo en grupos lbiles: cardipatas, prematuros, pacientes con
displasia broncopulmonar e inmunodeficiencias.

Algunos autores slo consideran la entidad en los primeros 12 meses de vida.

En nuestro pas se usa tambin: sndrome bronquial obstructivo (SBO), bronquitis obstructiva o simplemente crisis obstructiva.

Considere el diagnstico asma cuando existan al menos 3 episodios. Pregunte por antecedentes personales y familiares que sugieran asma u otras
causas secundarias. ( BERTRAND, Pablo et al).

DEFINICIN
Prdromos: IRA (sntomas catarrales c/s fiebre)
Tos seca, quintosa.
Clnica: Polipnea, Tiraje, Disnea, Sobre
distencin torcica (Hiperinsuflacin Rx),
Intolerancia oral
Examen Fsico: Sibilancias espiratorias,
Crepitaciones.
Grave: Auscultacin silenciosa, Importante
distencin torcica.

ETIOLOGA
La mayora (80%) corresponde a Virus Respiratorio Sincicial.
A: produce epidemias todos los aos, tiene mayor agresividad y produce las formas ms
graves de la infeccin.
B: produce epidemias cada uno o dos aos.

Otros menos frecuentes:

Parainfluenza 1 y 3, Metaneumovirus, Influenza, Rinovirus, Enterovirus y Adenovirus
3, 7 y 21.
Asociados a bronquiolitis severa con alta mortalidad y complicaciones a largo plazo
(bronquiolitis obliterante).

En nios inmunodeprimidos: Citomegalovirus.

El Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia trachomatis han sido tambin
reportados, pero ms raramente.
No existen pruebas de que las bacterias comunes causen esta enfermedad por lo que no se admite la etiologa bacteriana como responsable directa de la
bronquiolitis del lactante. En ocasiones la Bronconeumona Bacteriana puede confundirse clnicamente con una bronquiolitis.

FISIOPATOLOGA
Transmisin: Por gotitas, superficies
contaminadas o mano-mano.

El VRS Sobrevive 45 minutos en ropa y

juguetes y <6 h en manos y estetoscopios.

Puerta de entrada: Mucosa respiratoria u

ocular. Se replica por las clulas contiguas y
rpidamente va hacia la va area distal del
tracto respiratorio.

Periodo de incubacin: 4 a 6 das.

FISIOPATOLOGA
Respuesta inmune:
Reclutamiento celular

Inflamacin (infiltracin
peribronquiolar de
linfocitos y neutrfilos)

Dao epitelial (necrosis

de epitelio y clulas
ciliadas), Edema de la
pared epitelial e
Hipersecrecin

Broncoconstriccin,
Acumulacin de moco
y detritos celulares

Obstruccin de la va
area pequea
(sibilancias y
crepitaciones)

Edema de la
submucosa, Clulas
inflamatorias y Fibrina
que ocluyen los
bronquiolos

Atelectasias.

FISIOPATOLOGA
Clnica:
Hipoxemia
Polipnea
Alcalosis respiratoria leve
Aumento de la resistencia de la va area
Atrapamiento alveolar
Acidosis respiratoria
Insuficiencia respiratoria aguda
Paro respiratorio

En ocasiones el VRS puede causar neumonas severas con destruccin extensa del epitelio respiratorio,
necrosis del parnquima pulmonar y formacin de membranas hialinas similares a las causadas por
infecciones por Adenovirus.
Recuperacin: Regeneracin del epitelio bronquiolar a los 3 a 4 das, los cilios reaparecen
aproximadamente a los 15 das. La excrecin viral dura 5 a 7 das pero en nios inmunosuprimidos puede
durar 30 a 45 das.

EVALUACIN
CLNICA:
Anamnesis
Los sntomas se inician con coriza y fiebre baja progresando a los 2 o 3 das con tos seca,
sntomas de dificultad respiratoria y mala tolerancia oral.
En lactantes menores de 3 meses puede manifestarse slo como crisis de cianosis o
apneas.
Con frecuencia existe antecedente de asistencia a sala cuna o contacto con sintomticos
respiratorios.
Examen fsico
Con frecuencia hay coriza, compromiso del estado general y signos de dificultad
respiratoria: taquipnea, retraccin costal, aleteo nasal y quejido respiratorio.
A la auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, sibilancias y/o crepitaciones.
En nuestro pas se utiliza el puntaje de Tal modificado para evaluar severidad de la
obstruccin bronquial.

EVALUACIN
Sntomas y signos de gravedad
Presencia de apneas.
Cianosis.
Disminucin franca de la ingesta oral (<50% en ltimas 24 hrs).
Dificultad respiratoria severa (Score Tal > 8: frecuencia respiratoria > 70, retraccin
intercostal severa, quejido y aleteo nasal).
Letargia, mala perfusin.
La apariencia txica, perfusin alterada y la fiebre alta: pensar en otras etiologas.
Factores de riesgo (para desarrollar una enfermedad grave):
Edad menor de 12 semanas.
Prematurez.
Enfermedad cardiopulmonar.
Inmunodeficiencias.

EVALUACIN

EVALUACIN

EVALUACIN
DIAGNSTICO
Es clnico y se desaconseja el uso de exmenes como hemograma, VHS; PCR y
hemocultivos, excepto en casos de duda diagnstica o complicaciones bacterianas
(Recomendacin B).

ESTUDIO VIRAL
Cuando se est en una franca epidemia de virus respiratorio sincicial no se recomienda
realizarlo, salvo que:
Paciente se hospitalice.
Es el primer caso sala cuna.
Paciente tiene factores de riesgo.
En caso de infeccin intrahospitalaria.
Se realiza a travs de mtodos rpidos que incluyen tcnicas de inmunofluorescencia o
test pack, los que tienen alta sensibilidad y especificidad (80 a 90%), como tambin
estudio por PCR.
Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnstico, limitar el uso de antibiticos,

EVALUACIN
RADIOLOGA
No se recomienda en forma rutinaria. No se ha demostrado su utilidad y existe una relacin riesgobeneficio desfavorable.
La radiografa puede ser til cuando la evolucin intrahospitalaria es trpida o grave o si se sospecha
otro diagnstico.
La radiografa muestra la presencia de hiperinsuflacin, atelectasias subsegmentarias o lineales
y el compromiso intersticial perihiliar bilateral. En un 20%, pueden existir zonas de
condensacin.

EVALUACIN
LABORATORIO:
Hemograma, VHS, PCR: No realizar de forma rutinaria. No
existen criterios clnicos con capacidad predictiva para
seleccionar los casos que se beneficiaran de dichas pruebas
(fiebre persistente, edad inferior a un mes o con signos o
sntomas de gravedad).

EVALUACIN
Indicaciones de hospitalizacin
1.
2.
3.
4.
5.

Presencia de apneas.
Hipoxemia definida como saturacin de O2 de 93%.
Score de Tal al ingreso 9.
Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas.
Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave
(cardipatas, prematuros inmunodeficientes, etc.).
6. Imposibilidad de alimentarse.
7. Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejana o falta
de transporte a centro asistencial.
8. Visitas repetidas al servicio de urgencia.

MANEJO
TRATAMIENTO EN URGENCIA:
1.Evaluacin cardiopulmonar rpida (ABC)
2.Hidratacin:asegurar una buena hidratacin idealmente por va oral. Si hay vmitos,
rechazo alimentario o gran dificultad respiratoria utilizar fleboclisis.
3.Oxgeno (recomendacin A): Administrar por naricera, mscara tipo Venturi o
mscara de no recirculacin. Mantener una SatO2 > 93%. Los lactantes menores de 3
meses y los pacientes con antecedente de cardiopata, patologia pulmonar crnica o
prematurez deben ser monitorizados al suspender el O2 por al menos 12 a 24 hrs.
4.Monitorizacin: Proporcional a la gravedad y edad del paciente. En todos al ingreso y
previo al alta. Monitorizar FR, FC, SaO2. Si presenta apnea debe quedar con monitor
continuo mientras espera ingreso al hospital (UPC).
5.Manejo de secreciones: Considere la aspiracin nasal y/o orofaringea frecuente.

MANEJO
6. Broncodilatadores:
No hay evidencias para su uso de rutina, ya que el beneficio es escaso y transitorio
(recomendacin B).
En caso de gravedad moderada a severa realizar prueba teraputica:
Mayores de 6 meses y en pacientes con antecedentes de atopa familiar
y personal (C): Salbutamol por inhalador de dosis medida (IDM) 2-8 puff por
vez con espaciador con vlvula. En aquellos pacientes que presenten FiO2 >
30% se debe considerar su administracin por medio de nebulizacin (0,5ml +
3,5 ml SF en < 3 meses y 1 ml + 3 ml SF en > 3 meses).
Menores de 6 meses (B): Beneficio terico (alfa-adrenrgico vasoconstrictor
y reduccin del edema y beta-adrenrgico broncodilatador). Dosis de
Adrenalina comn 2ml diluida en 2 ml de SF y Adrenalina racmica 0,5-1
ml diluida en 2ml de SF.
Hay evidencia (1b) que la adrenalina es efectiva en disminuir la admisin
hospitalaria dentro de las primeras 24 horas y en disminuir el score clnico a corto
plazo (60 minutos).

MANEJO
7. Otras terapias:
Corticoides sistmicos:no deben ser usados en forma rutinaria (B), sobretodo en lactantes previamente
sanos (A).
Suero hipertnico: al 3% en forma de nebulizacin 2-4 ml cada 8 horas por 5 das disminuye la estada
hospitalaria entre 1 y 2 das en nios con bronquiolitis no severa y tiene muy bajos costos de implementacin
(A).
Kinesioterapia respiratoria (KNT):no usar de rutina (B) ya que no reduce la severidad del cuadro o los
das de hospitalizacin (A).. Podra ser beneficioso en pacientes con atelectasias lobares o en el manejo de
secreciones de va rea superior.
Rivabirina:no usar de rutina en nios con bronquiolitis (B). Considerar su uso en bronquiolitis severa por VRS
confirmado, o en nios con riesgo mayor (inmunocomprometidos o enfermedad cardiopulmonar severa).
Profilaxis:Palivizumab (Ac monoclonales) IM mensualmente por 5 meses desde comienzo del brote
epidmico de VRS en lactantes con enfermedad crnica pulmonar, pretrminos < 35 semanas y lactantes con
cardiopatas congnitas (A)
Antibiticos:slo en alta sospecha de sobreinfeccin bacteriana (B) u otras como Otitis Media Aguda.
8. Medidas de precaucin:
Aislamiento.
Precauciones de contacto: higiene de manos (B).
Incentivar y apoyar la lactancia materna (C).
Evitar la exposicin al tabaquismo pasivo y otros contaminantes (B).

MANEJO
TRATAMIENTO EN HOSPITALIZADOS:
1.Evaluacin cardiopulmonar rpida (ABC)
2.Monitorizacin: signos vitales cada 4 horas o segn necesidad (<3 meses y
prematuros: apneas)
3.Hidratacin: Favorecer alimentacin e hidratacin oral (B).
4.Oxgeno: si SatO2<93% o dificultad respiratoria (A) por naricera, mscara tipo Venturi
o mscara sin recirculacin.
5.Manejo de secreciones: Considere la aspiracin nasal y/o orofarngea frecuente,
KNT.
6.Broncodilatadores: Salbutamol y Adrenalina.
7.Corticoesteroides: en enfermedad grave.
8.Otras terapias: Ac monoclonales y Ribavirina en la enfermedad grave del paciente
inmunosuprimido (B). Antibiticos slo ante sospecha de sobreinfeccin bacteriana (B).

MANEJO
CRITERIOS DE ALTA

INDICACIONES PARA LA CASA

Saturacin de O2 a 93% al
menos durante 12 horas,
idealmente con observacin
nocturna (en los nios < de 6
meses considerar 24 horas sin O2
suplementario).

Cuidados generales: ingesta alimentaria e hidratacin abundante.

Aseo nasal frecuente.
Control regular de temperatura: Antipirticos si hay fiebre.
Salbutamol (2 puff c/ 4-6 horas por 5-7 das) slo si: hay historia
familiar de asma o si el paciente mostr respuesta en el hospital.
KNT respiratoria por 1-2 semanas slo si: existe atelectasia de
lenta resolucin.
Budesonida (400-600 mcg) o Fluticasona (250-375 mcg) slo si:
estuvo en UPC, requiri ventilacin mecnica o sospecha de asma
del lactante.
Control con su pediatra en 48 horas para evaluacin.
SOS en urgencias si paciente est en grupo de riesgo y lleva
pocas horas de evolucin, hay dificultad respiratoria, quejido,
aleteo nasal, cianosis o gran compromiso del estado general.
Con especialista si es prematuro, cardipata o tiene alguna
condicin gentica, hematolgica o neuromuscular de base.
Tambin si present apneas o present un curso grave que
requiri ventilacin mecnica o a solicitud de los padres.

Hidratado y con buena tolerancia

oral.
Sin complicacin grave en
evolucin.
Padres confiables e informados del
diagnstico de su hijo.
Temperatura <37,5 durante 24
horas.
No episodios de apnea por al
menos 24 horas.

PRONSTICO
El pronstico de Bronquiolitis es bueno en general. El riesgo de
sibilancias recurrentes es individual aunque afecta hasta el 60%
de los nios hospitalizados por Bronquiolitis.
Es ms severa en los nios menores de seis meses, en los tres
primeros das de evolucin y sobre todo en los nios con factores
de riesgo.
La fase ms crtica de la enfermedad es durante las primeras 72
horas despus de comenzar con la tos y la disnea
La gran mayora evoluciona hacia la curacin en menos de una
semana, otro grupo presenta cuadros de menor intensidad en los
prximos meses y el tercer grupo que son los atpicos presentar
asma posteriormente.

PRONSTICO
El pronstico de Bronquiolitis es bueno en general:
1. Mayora: evoluciona hacia la curacin en menos de una semana
2. Cuadros de menor intensidad en los prximos meses
3. Atpicos: presentar asma posteriormente..

Es ms severa en los nios menores de seis meses, en los

tres primeros das despus de comenzar con la tos y la disnea
y sobre todo en los nios con factores de riesgo.
El riesgo de sibilancias recurrentes es individual aunque afecta
hasta el 60% de los nios hospitalizados por Bronquiolitis.

BIBLIOGRAFA
CONCHA, Ida; HIRSCH, Tamara. Manual de Urgencias Peditricas. Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Catlica de Chile. Ediciones Universidad Catlica de Chile. Enero 2015.
BERTRAND, Pablo et al. Guas Clnicas para el tratamiento del Asma, Bronquiolitis, Croup y
Neumona (ABC+N). Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica. 2007.
CAUSSADE, Solange. Bronquiolitis. El nio hospitalizado: Problemas frecuentes. Pontificia
Universidad Catlica de Chile.
MINSAL. Infeccin Respiratoria Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 aos. Gua Clnica
AUGE. 2013.
HIDALGO P. et al. Gua de buenas prcticas clnicas bronquiolitis aguda. Universidad de Chile.
Facultad de Medicina. Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil. Servicio Salud Metropolitano
Norte. Hospital Clnico de Nios Roberto Del Ro. 2010.
HOFFMEISTER, Claudio et al. Guias De Practica Clinica: Enfermedades Respiratorias Infantiles.
Ministerio de Salud. Servicio de Salud Via del Mar, Quillota. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Servicio De
Pediatra. 2010-2013.
VEGA-BRICEO, Luis et al. Gua clnica para el diagnstico y cuidado de nios/adolescentes con
bronquiolitis obliterante post-infecciosa. Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica. 2009.