MA

Pediatra
Consultorio
San Antonio

INF
AN
TIL

Natalia Cartes
Stephanie
Mieville
Roco Serpell

GENERALIDADES
Asma bronquial
Enfermedad crnica mas comn en la
niez.
Principal causa de ausentismo escolar
Es sub-diagnosticada
Ha tenido progresiva reduccin de
gravedad gracias al programa IRA.

EPIDEMIOLOGA
En Chile los resultados del Estudio
Internacional de Asma y Alergias en la niez
(ISAAC) muestran una prevalencia en escolares
entre 15 a 18 %
Consultas por obstruccin bronquial constituyen
el 23% de todas las atenciones de morbilidad en
menores de 15 aos
La enfermedad ha tenido un progresivo
incremento.

EPIDEMIOLOGA
En Chile, el 60% del asma infantil es atpica

Desde el ao 2007, el asma

infantil es considerada una
patologa GES

DEFINICIN
Alteracin inflamatoria crnica de
las vas areas en la cual muchas clulas
estan involucradas, incluyendo en forma
especial a mastocitos, eosinfilos y linfocitos T.
En individuos susceptibles, sta inflamacin
causa sntomas que incluyen episodios

recurrentes de sibilancias, disnea y

tos nocturna. Estos sntomas estn
generalmente asociados con obstruccin
bronquial difusa y de severidad variable,
que puede revertir ya sea en forma
espontnea o con tratamiento. La inflamacin
est asociada a un aumento en la respuesta

FISIOPATOLOGA
Teora de evolucin del asma
Feto programado por la madre poca
exposicin a alrgenos
Estimulacin Clulas T inmaduras a Th2
Citoquinas Th2: IL-4,5,13 inflamacin
eosinoflica y por mastocitos
Puede exacerbarse por episodios de
inflamacin aguda.

FISIOPATOLOGA

Presentaci
n y
procesamie
nto
alrgenos
inh.

Contex
to

Clulas
T
efectora
s
Th2

Patrn
citoquinas
asociado a
asma

Th1

Tras la exposicin del

tejido a un alrgeno,
ocurre una reaccin
inmediata que depende
de la degranulacin de
mastocitos,
que
liberan histamina con
la consiguiente
vasodilatacin tisular y
edema.
En una segunda fase
hay migracin de
eosinfilos a esta
misma zona, los que
atraen
quimioreceptores y

Mecanismos Inmunes
Clulas presentadoras de antgeno ms importante
y las ms potentes en iniciar y la inflamacin
Las clulas dendrticas inician y sostienen la
inflamacin de la va area
T CD4 son los receptores principales del antgeno
presentado por las clulas dendrticas.
Las clulas Th2 se acumulan selectivamente en los
pulmones durante la inflamacin alrgica IL-4, IL13

Epitelio va area
Barrera de proteccin. Tambin tiene funciones
de modulacin de respuestas inmunes locales
y la limitacin de procesos inflamatorios.
Produce mediadores inflamatorios:
reclutamiento de leucocitos circulantes, regulacin
del tono, de las secreciones y promocin de la
actividad antimicrobiana y antiviral
Agentes contaminantes del aire, los virus
respiratorios, los aeroalrgenos, los productos
bacterianos, los eosinfilos y neutrofilos, y las
citoquinas Th2 pueden activar las clulas epiteliales

Clulas involucradas
Mastocitos: produccin de histamina,
triptasa, quimasa, leucotrienos
hiperrespuesta de la va area
Eosinfilos: secretan mediadores
inflamatorios capaces de causar
broncoespasmo, hiperreactividad de la
va area y la hipersecrecin de mucus

Clulas involucradas
Neutrfilos: Secretan mediadiores de clulas
epiteliales y de degranulacin submucosa.
Macrfagos:
Procesamiento, la presentacin de
antgenos y la secrecin de hormonas
immunoestimula-torias.
Clulas efectoras capaces de secretar una
gran cantidad de mediadores
proinflamatorios

Msculo liso e
hiperreactividad
Hiperplasia e hipertrofia del msculo
liso y el edema de la mucosa. Cels
secretan molculas de adhesin
persistencia inflamacin crnica.
Hay hipersecrecin de mucus y
disminucin del clearance mucociliar.

Remodelacin va area
Metaplasia de clulas
epiteliales, el depsito de
colgeno en el espacio
subepitelial, la hiperplasia
del msculo liso de la va
area y la proliferacin de
glndulas submucosas

Engrosamien
to de la
pared de la
va area

Principales responsables: Citoquinas IL-4, IL5, IL-9, IL-11, IL-13

Remodelacin va area

Remodelacin va area
1. Engrosamiento moderado de la pared
bronquial: estrechamiento la va area
2. Obstruccin bronquial persistente e
incompletamente reversible
3. Vascularidad aumentada de la pared de
la va area, junto con la hiperplasia de las
clulas mucosas epiteliales y la hipertrofia
de las clulas submucosa pueden amplificar
la secrecin del mucus: formacin de
tapones mucus

Resultado final
1. Incremento resistencia vas areas
2. Disminucin volmenes espiratorios
forzados
3. Hiperinsuflacin pulmonar
4. Aumento del trabajo respiratorio
5. Alteracin funcin musculatura respiratoria
6. Cambios en la retraccin elstica
7. Distribucin anormal de ventilacin y flujo
sanguneo
8. Alteracin de gases arteriales

CLNICA
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica
de la va area, asociada a broncoespasmo.
Que se presenta como cuadros recurrentes de
Obstruccin de la va area
Se inicia precozmente
en la vida < 6 aos y
persiste en la edad adulta.

Sntomas
Episodios de sibilancias (silbidos al
pecho)
Disnea o dificultad para respirar
Tos, generalmente irritativa, en
accesos y de predominio nocturno o
matinal.
Sensacin de opresin torcica
referido en algunos nios como dolor.

Sntomas

Signos
Asociados a la obstruccin:
Esfuerzo respiratorio
Tiraje
Retraccin de partes blandas
Posicin de falta de aire
(hombros levantados hacia delante, cuello corto
con los brazos apoyados sobre la cama o una
mesa)

Respiracin bucal y corta.

Examen Fsico

Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumologa Peditrica

Fenotipos de asma
El Asma tiene una presentacin clnica heterognea con
diferentes fenotipos y expresin clnica que depende de la
edad, sexo, antecedentes genticos y exposicin
ambiental, pero que siguen una va comn caracterizada
por Cuadros recurrentes de obstruccin de la va
area

Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumologa Peditrica

Fenotipos de asma

Fenotipos de asma

Fenotipos de asma

Formas de presentacin
En lactantes y preescolares:

Sibilancias recurrentes: sin

manifestaciones en los perodos
interepisdicos.
Sibilancias persistentes: con
manifestaciones por 4 a 6 meses.
Tos con ejercicio: en el asma preescolar se
presenta generalmente post ejercicio.
Tos crnica: tos persistente por ms de 4
semanas, sin fiebre y sin un cuadro agudo
de infeccin.

Formas de presentacin
En escolares y nios mayores:
Tos en relacin al ejercicio, risa, llanto, fro y
en la noche.
Tos crnica mayor de 4 semanas.
Sibilancias.
Sensacin de falta de aire o pecho
apretado.
Crisis obstructiva bronquial en primavera y/o
otoo. Primavera > asociacin atopia/alergia

Clasificacin Asma
ASMA INTERMITENTE
Clnica
Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duracin
5 o menos episodios al ao y de menos de un da de duracin
Sntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresin torcica)
menos de una vez a la semana.
Largos perodos asintomticos
Sntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes).
Sin consultas en servicio de urgencia
Buena tolerancia al ejercicio
Funcin pulmonar
Normal en perodos intercrisis
Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Mximo FEM menor a
20%
Reversibilidad con broncodilatadores
Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa
Peditrica. 2006;(1)2:66-68

Clasificacin Asma
ASMA PERSISTENTE LEVE
Clnica
Sntomas frecuentes de tos y sibilancias (ms de
una
vez a la semana y menos de una vez al da)
Exacerbaciones agudas (ms de una al mes)
Sntomas nocturnos ms de dos veces por mes
Consultas por exacerbaciones en servicio de
urgencia
Asma por ejercicio
Ausentismo escolar
Funcin pulmonar
Variabilidad diaria del FEM (o PFM) entre 20 a 30%
Espirometra: VEF1 > 80%

Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa Peditrica. 20

Clasificacin Asma
ASMA PERSISTENTE MODERADA
Clnica
Sntomas diarios
Exacerbaciones agudas ms de una al mes
Exacerbaciones afectan actividad y el dormir
Sntomas nocturnos ms de una vez por semana
Consultas por exacerbaciones en servicio de
urgencia
Asma por ejercicio
Funcin pulmonar
Variabilidad diaria del FEM > 30%
Espirometra: VEF1 > 60% y < 80%

Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa Peditrica. 20

Clasificacin Asma
ASMA PERSISTENTE SEVERA
Clnica
Sntomas continuos, diarios y exacerbaciones
frecuentes
Sntomas nocturnos muy frecuentes.
Consultas de urgencia a repeticin y hospitalizaciones
Limitacin importante de la actividad fsica
Gran ausentismo escolar
Puede haber deformacin torcica, alteracin pondoestatural y problemas psicolgicos
Funcin pulmonar
Variabilidad diaria del FEM > 30%
Espirometra: VEF1 < 60%

Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa Peditrica. 20

Diagnstico
Es clnico
se basa en los siguientes principios
fundamentales:
Presencia de historia clnica y/o examen fsico
sugerentes de asma:
sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo.

Demostracin de obstruccin al flujo areo con

reversibilidad total o parcial a los
broncodilatadores.
Exclusin de otros diagnsticos
Indice predictor de Asma (API)
Apoyo en exmenes diagnsticos

ndice Predictor de Asma

Confirmacin
Diagnstica
Exmenes:
Espirometra basal y post broncodilatador,
con curva flujo volumen.
Flujo espiratorio mximo.
Radiografa de trax.
Laboratorio IgE, Eosinfilos.
Test cutneo
Test de provocacin bronquial que miden la
hiperreactividad bronquial.
-Test metacolina o histamina
-Test de ejercicio

Diagnsticos
Diferenciales
Principales de acuerdo a edad
Lactante
bronquiolitis viral por VRS hasta (< 3
aos)
En nios mayores
Infeccin por virus influenza (3-5
aos)
Infeccin Bacteriana por
Mycoplasma y Bordetella (> 5 aos)

http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/AsmaAguda.h
tml#

Gua Clnica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 aos. M

Exmenes de apoyo

Espirometra
Evaluacin
funcional
respiratoria
A partir de los 6
aos
Mide la curva
flujo/volumen
Mide la CVF y VEF1.
Puede ser normal
en periodo estable.
Patrn obstructivo
reversible al BD

Espirometra
1.- Conexin del paciente a la
boquilla del espirmetro.
2.- Oclusin de la nariz con pinza
nasal.
3.- Respiracin a V corriente (< 5
ciclos).
4.- Inhalacin rpida y completa
desde el nivel de fin de
espiracin tranquila hasta
capacidad pulmonar total (CPT).
5.- Despus de una pausa < 12, iniciar exhalacin forzada,
con la mx. rapidez, por al
menos 6 sin detenerse
6.- Nueva inhalacin a la
mxima velocidad llegando a
CPT (slo si se requiere analizar
la curva Flujo/Volumen).
7.- Desconexin del sujeto de la
boquilla y retiro de la pinza
nasal.

 Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas de

100 g de inhalador presurizado
15 minutos despus, repetir las maniobras
descritas para CVF.
i) agite el inhalador y conctelo al espaciador;
ii) ponga la boquilla del espaciador en la boca del
paciente;
iii) presione el inhalador una vez;
iv) pida al paciente que haga una inspiracin larga y
lenta;
v) pdale que detenga la respiracin por 10
segundos y que luego exhale e inhale;
vi) retire el espaciador de la boca del paciente y
espere unos 30 segundos antes de realizar una
segunda inhalacin.

 Los parmetros ms importantes que

deben determinarse son:

Capacidad vital forzada (CVF),

Volumen espiratorio forzado (VEF1),
Relacin de VEF1/CVF
Flujo espiratorio forzado entre el 25% y
el 75% de la capacidad vital forzada
(FEF25-75%).

 Para cada parmetro de funcin

pulmonar, se considera normal un valor
sobre el percentil 5 del valor predicho.
Se considera alteracin ventilatoria
obstructiva a una relacin VEF1/CVF
, VEF1 , FEF 25-75% y CVF
normal
Se recomienda usar los mismos valores
de referencia para todos los parmetros
espiromtricos informados en un
examen.
Gua Clnica Minsal

En Chile no hay un consenso de

cules seran los ms apropiados
para usar en nios, siendo los ms
empleados Knudson (1983) y
Gutirrez (1996). En pre-escolares,
deben usarse valores de referencias
adecuados a este grupo.
GUTIERREZ C, MNICA; FIERRO O, ANA MARA DEL; VALLEJO P, ROBERTO y FACCILONGO G, CARINA. Evaluacin de
diferentes valores de referencia espiromtricos para el diagnstico de alteracin restrictiva en poblacin chilena.Rev. chil.
enferm. respir.[online]. 2006, vol.22, n.2 [citado 2012-04-18], pp. 86-92

Espirometra

Respuesta
broncodilatadora
Respuesta broncodilatadora (+) Un
aumento en VEF1 12% respecto del
valor pre-broncodilatador que apoya
el Dg de asma
Respecto a FEF 25-75%, el cambio
con broncodilatador tiene menor
poder diagnstico y se considera
cambio significativo desde 30% sin
modificacin de la CVF.

Severidad
Se clasifica de acuerdo al valor de
VEF1

Flujmetro
Se mide en
litros/minuto
Son tiles para
el automanejo
del asma, no
para el
diagnstico ni
la medicin de
severidad de
sta.
Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)

Test de provocacin con

ejercicio
Es de alta especificidad (93%), pero
baja sensibilidad (56%)
Indicacin:
Espirometra normal y sin respuesta
broncodilatadora
Si el nio tiene sntomas con el ejercicio
Para evaluar la respuesta del tto de
mantencin del nio asmtico.

Test de provocacin con

ejercicio
Hacer correr al nio durante 6
minutos con el requisito de alcanzar
una FC submxima en los ltimos 4
de carrera.
Se considera (+) una prueba de
ejercicio con una cada del VEF1 o
PEF del 10-15% (se ha propuesto la
utilizacin del FEF25-75 en nios)
LINARES P., Marcela et al. Pruebas de funcin pulmonar en el nio.Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71,
n.3, pp. 228-242

Test de provocacin con

metacolina
Metacolina: agonista colinrgico que
se une a los R de Ach del msculo liso
de las vas areas, provocando
contraccin dosis dependiente
Suspender la administracin de
frmacos 2 adrenrgicos y bromuro
de ipratropio durante 8 horas y 2
adrenrgicos de accin prolongada
por 48 horas
LINARES P., Marcela et al. Pruebas de funcin pulmonar en el nio.Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71,
n.3, pp. 228-242

Test de provocacin con

metacolina
Es de alta sensibilidad (80-86%),
pero baja especificidad (60-68%)
Mtodo de Cockcroft Resultado
(+): si la concentracin requerida
para causar una cada del VEF1 del
20% es <16 mg/ml.

LINARES P., Marcela et al. Pruebas de funcin pulmonar en el nio.Rev. chil. pediatr. 2000, vol.71,
n.3, pp. 228-242

Radiografa de Trax
Aplanamiento
diafragmas
Horizontalizacin
costillas
Hipertransparencia
pulmomar
Aumento espacios
intercostales
Herniacin
parnquima
pulmonar

Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)

Otros exmenes

Host A, Andrae S, Charkin S, Daz-Vzquez C, Dreborg S, Eigenmann PA et al. Allergy testing in children:
why, who, when and how? Allergy. 2003; 58: 559-69

Niveles de control

Objetivo: lograr el control de las

manifestaciones clnicas y mantenerlo en el
tiempo.

Tratamiento
Educacin y autocuidado
Control de factores agravantes
Farmacoterapia
Manejo de las exacerbaciones

Educacin y autocuidado
Debe iniciar desde el diagnstico y continuar
durante toda la evolucin de la enfermedad
Requiere un trabajo interdisciplinario del
equipo de salud que interacta con el
paciente y su familia
Los objetivos son:

Desarrollar habilidades de autocuidado.

Mejorar el cumplimiento del tratamiento
Lograr el control de la enfermedad
Evitar las complicaciones y reducir la carga
sanitaria

Educacin y autocuidado
El plan de accin escrito en base a
sntomas es tan efectivo como el
basado en flujo espiratorio mximo.
Permite disminuir el riesgo de visitas
al servicio de urgencia.
Los nios prefieren la autoevaluacin basada en sntomas por
sobre el uso del flujmetro

Control de factores
agravantes
Control ambiental: Evitar humo de
tabaco, alrgenos, irritantes en la casa y
escuela

Farmacoterapia

Farmacoterapia
En paciente con sntomas
ocasionales
Un broncodilatador 2-agonista
inhalado de accin corta
Salbutamol 2 puffs segn necesidad
Alternativa bromuro Ipratropio en caso
de contraindicacin.

Farmacoterapia
En paciente que tiene asma parcialmente
controlada o no controlada
Combinar el tto BD + medicamentos para el control
de la inflamacin
Pasar al paso 2 en pacientes con uso de
Salbutamol + de 3 veces a la semana y/o
exacerbacin en los 2 ltimos aos que haya
requerido corticoides sistmicos
El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es
recomendado como tratamiento controlador inicial
para pacientes de todas las edades
El uso de antileucotrienos constituye una
alternativa al uso de corticoesteroides inhalados.

Farmacoterapia
En paciente en el cual el asma persiste sin
control despus de 2-3 meses

Antes de pasar al paso 3, verificar si tto se lleva a

cabo de buena manera
En nios > 4 aos , combinar el uso de corticoesteroides
inhalados a dosis baja/moderada + B-agonista de accin
prolongada (LABA) en un aerosol combinado con ambos
medicamentos
dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada
es una alternativa
El uso de antileucotrienos es es una alternativa
teraputica asociado a corticoesteroides inhalados
Importante: Siempre debe ser usado con
corticoesteroides.
Para nios < 4 aos, incrementar la dosis del
corticoesteroide inhalado
Una alternativa teraputica es asociar a una dosis baja
de corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con
beneficio clnico menor

Farmacoterapia

Manejo de
exacerbaciones

Manejo de
exacerbaciones
Oxgeno Sat O2 > 93%
Uso de BD beta 2 agonistas de corta accin
(salbutamol) en dosis repetidas y precoz
Administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) c/1015 minutos durante la primera hora
dependiendo de las condiciones del
paciente y de su respuesta

Manejo de
exacerbaciones
Los corticoesteroides sistmicos son el
tratamiento antiinflamatorio de eleccin.
En forma precoz (dentro de la 1 hora)
para reducir el riesgo de hospitalizacin.
Se prefiere por va oral (tan efectiva
como EV)

GRACI