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Trauma de trax

Correlaciones anatmicas
El trax es una estructura msculo esqueltica que
contiene el corazn, los pulmones y otra serie de
formaciones, incluidas algunas abdominales
Tiene forma ovoidea, con un extremo superior
estrecho y un ex tremo inferior ancho, con la
particularidad de que ambos extremos estn cortados
oblicuamente
La pared anterior, formada por el esternn, es ms
corta que la posterior, en cuya composicin entra la
columna vertebral
La caja torcica consta del esternn, doce vrtebras
torcicas, diez pares de costillas que terminan en
segmentos cartilaginosos en la cara anterior y dos
pares de costillas flotantes

Msculos del trax

Lneas del trax


Anteriores
Medioesternal
Paraesternal
Mamaria
Medioclavicular

Laterales
Axilar anterior:
Axilar media
Axilar posterior

Lneas posteriores del trax


Posteriores
Vertebral : es una vertical que sigue las apfisis
espinosas de las vrtebras de c7 a d10 o d11.2
Paravertebral : vertical que parte de las apfisis
transversas de c7 a d10 d11.2
Escapular: vertical que pasa por el borde interno
del omplato2
medio escapular: va del ngulo inferior del
omplato y desciende y se puede proyectar hacia
arriba dividiendo al omplato en derecha e
izquierda.

Regiones del trax


Anteriores
Supraclavicular.
Infraclavicular
Pectoral:
Costal inferior:

Regiones del trax


laterales
Axilar anterior: son 2, derecha e
izquierda, entre la lnea axilar
anterior y la lnea axilar media1
Axilar posterior: son 2, derecha e
izquierda, de la lnea axilar media y
la lnea axilar posterior.1

Regiones del trax


Posteriores
Supraescapular (supraespinosa):
Subescapular
Inter-escapulo-vertebral
Escapular
Infraescapular

Fisiopatologa
La pared torcica cumple dos importantes
funciones
Proteger los rganos vitales intratorcicos y abdominales
superiores
Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio
Son tres los eventos que se suceden en el trauma de trax:
hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables de las
manifestaciones clnicas en este tipo de lesiones.

Fisiopatologa
Hipoxia
Se produce por dos mecanismos principales: hipoventilacin e
hipoperfusin (compresin, colapso, hipovolemia, etc.).
Los efectos de la hipoxia son disminucin de la actividad mental y
del trabajo muscular (msculos respiratorios), que llevan al
paciente al coma y a la muerte

Fisiopatologa
Hipercapnia
Es el aumento de CO2 en la sangre, lo habitual es que
acompae a la hipoventilacin.
Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra en el
paciente polipneico, confusin, papiledema y aumento de la
presin intracraneana, cuando esta entre 80 y 100 torr entra en
letargo y a veces en semi-coma, mayores de 100-150 torr
ocurren la anestesia y la muerte

Fisiopatologa
Acidosis
Secundaria a la hipoventilacin e hipoperfusin
Se dispara la va anaerbica para producir energa, la glucosa es
transformada en acido pirvico y cido lctico, lo que genera
una produccin de protones de H+ y disminuye el pH

Revisin primaria y
tratamiento
El manejo inicial del paciente con trauma torcico debe consistir en.
Revisin primaria
Resucitacin de las funciones vitales
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a buscar la
reversin de la hipoxia, que es el principal evento fisiopatolgico
que
se da en
este tipo de traumas
Revisin
secundaria
Deben ser identificadas y tratadas en la revisin primaria
Cuidados definitivos
aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente de manera
inmediata (en un tiempo menor de una hora).

Fracturas costales aisladas sin


complicaciones
Representan del 35 al 40% del trauma de trax, con una mayor
frecuencia durante el trauma cerrado.
Clnicamente adems del dolor de tipo pleurtico, se encuentra
taquipnea y deformidad de la caja torcica si existe
desplazamiento.
El diagnstico se realiza por palpacin.
Tratamiento.
1. Analgsicos va oral o
intravenosa.
2. Analgesia peridural.
3. Terapia respiratoria.

trax inestable
Se necesitan fracturas dobles por lo menos en tres arcos costales
contiguos para obtener un movimiento paradjico de la reja costal.
O fracturas costales anteriores y laterales mltiples as no sean
dobles.
El trax inestable presenta dos componentes mecnicos que
contribuyen a las manifestaciones clnicas del paciente.
El movimiento de vaivn del volumen comente que causa la
respiracin paradojal.
El movimiento de vaivn mediastinal que contribuye a la
presencia de shock por angulacion de las cavas.

Los principios bsicos del


tratamiento son
Control del dolor.
Drenaje de la cavidad torcica si hay hemoneumotrax.
Terapia respiratoria.
Oxigeno suplementario, presin positiva con mascara.
Intubacin naso u orotraqueal si se presenta una Pa02 menor de 50 mm Hg.O una PaC02
mayor de 50 mm Hg. Se debe tener en cuenta que la ventilacin mecnica produce una
estabilizacin interna de la reja costal.
Bloqueos intercostales evitando el neumtorax, hemotrax o la infeccin debido a
punciones repetidas.
Si con los cinco primeros puntos se logra mantener una Pa02 mayor de 50 mm Hg, y una
PaC02 menor de 50 mm Hg. No interesa el grado de movimiento paradojal de la reja costal
para continuar con un tratamiento invasivo, sin ventilacin mecnica.

Fracturas esternales
La fractura ms frecuente es la transversa y se localiza en el tercio superior
del esternn.
Tiene una clnica de dolor, edema y deformidad a la palpacin. Se deben
solicitar radiografas laterales de trax para observar el desplazamiento
anteroposterior de los fragmentos seos y sus posibles complicaciones.
Tratamiento:
Control del dolor.
Terapia respiratoria.
Oxgeno.
Si el desplazamiento de los fragmentos seos no permiten controlar el dolor
o si hay inestabilidad torcica asociada a contusin pulmonar menor se debe
fijar el esternn.
Si hay contusin pulmonar severa, la fijacin interna con respirador es

Heridas penetrantes
Las heridas por proyectil de arma de fuego, las Heridas por arma cortopunzante y toracotomas
traumticas son diferentes etiologas de las heridas abiertas de trax.
Como clnica encontramos una disminucin del murmullo vesicular asociado a matidez o
hipersonoridad segn corresponda al diagnstico de un hemotrax o un neumotrax.
Hay que tener en mente que en el neumtorax abierto hay movimiento de vaivn mediastinal y del
volumen corriente similar al explicado en el trax inestable.
Tratamiento
Para la toracotoma traumtica y el neumtorax abierto, el tratamiento consiste en cerrar
parcialmente la herida lo cual permite corregir el movimiento de vaivn del volumen corriente y el
balanceo del mediastino.
En las H.P.A.F. y H.A.c.P. asociadas a hemotrax o neumotrax se debe colocar un T.D.C., desbridar
los orificios de entrada y salida de los proyectiles y suturar las heridas de los tejidos blandos.

Neumotrax
Se define como la coleccin de aire en el espacio pleural, este puede ingresar a la cavidad
pleural de afuera a dentro y de a dentro a fuera.
El neumtorax a tensin presenta sntomas que puede compartir con el taponamiento
cardiaco y del cual hay que diferenciarlo en forma inmediata ya que el tratamiento es
totalmente diferente.
Encontramos hipotensin, ausencia de la ventilacin, ingurgitacin yugular, ruidos
cardacos velados e hipersonoridad o timpanismo a la percusin del hemitrax
comprometido.
Tratamiento.
El neumotrax a tensin tiene un manejo que es inmediato, se inserta una aguja nmero 12
o 14 en el segundo o tercer espacio intercostal con lnea medioclavicular hasta el espacio
pleural buscando una descompresin lenta con el fin de evitar el edema pulmonar unilateral
por aumento de la presin hidrosttica si se realiza en forma brusca.

Hemotrax
Se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural.
Tiene una frecuencia del 36 al 85%. Usualmente asociado a trauma abierto y a la
presencia de neumotrax, caso en el cual el diagnstico corresponde a un
hemoneumotrax.
Tratamiento.
El manejo se realiza en forma exitosa en el 85% de los casos con un tubo de trax (T.D.C.)
numero 34 o 36. En un 15% de los casos es necesario realizar una toracotoma de
urgencia y depende de las siguientes indicaciones:
1. Hemtorax masivo de mas de 1.000 cc. de drenaje en el momento de lacolocacin del
tubo de trax.
2. Drenaje de mas de 200 cc por hora durante las dos primeras horas.
3. Drenaje de mas de 200 cc de sangre al da durante los primeros tres das.

Taponamiento cardiaco
Se define como la presencia aguda de lquido mayor de 100 ce en la cavidad pericrdica.
Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y se caracteriza por aumento de PVC,
con taquicardia compensa dora, ndice cardiaco bajo y tensin arterial media baja.
Grado II: Con ms de 200 cc de sangre y mayor aumento de la PVC, taquicardia, ndice
cardiaco bajo y tensin arterial baja.
Grado III: Si no se libera, la presin intrapericrdica iguala la presin de llenado ventricular, lo
que ocasiona un marcado aumento de la PVC, con hipotensin grave, bradicardia y cada del
gasto cardiaco, que conllevan en su fase final hipoperfusion coronaria grave y paro cardiaco
subsecuente
La liberacin del taponamiento debe hacerse a travs de
toracotoma (pericardiotoma) y no de pericardiocentesis, debido a la alta posibilidad de
resultados positivos falsos y negativos falsos, adems de lesiones iatrognicas secundarias.

Herida penetrante en el rea cardiaca, la cual se


extiende desde la lnea axilar anterior derecha
hasta la lnea axilar posterior izquierda y desde las
clavculas hasta el epigastrio.
Injurgitacion yugular, descartando neumtorax a
tensin. La presencia del signo de koussmaul
invertido

Trauma traqueo-bronquial
Se presenta en menos del 1%, es ms frecuente cuando la lesin se encuentra a
menos de 2 cm de la carina. Se diagnstica por disfona, hemoptisis, enfisema
subcutneo y drenaje de aire por T.D.C. sin reexpansin pulmonar.
Tratamiento.
Lesiones mayores de un tercio de la trquea tienen un periodo corto de sobre vida
despus del trauma. Son pacientes que necesitan ciruga inmediata.
Cuando la lesin tiene menos de un tercio del dimetro del bronquio, permiten
estudios de imgenes, pero siguen siendo de tratamiento quirrgico.
Las lesiones puntiformes son manejas con T.D.C. buscando la reexpancion
pulmonar. (13). Ver figura 9

Lesiones del esfago torcico


La frecuencia de ruptura esofgica intratorcica es menor de
0,01% para los traumas cerrados y cerca del 1% para los
traumas abiertos.
La ruptura esofgica por trauma cerrado o abierto se encuentra
asociado a heridas de otros rganos en un 75%.
l diagnstico se basa en la sospecha clnica, disfagia, dolor
retroesternal y neumomediastino a los Rx del trax.
Para pacientes con menos de 24 horas: reanimacin, sonda
nasogstrica (S.N.G.), antibiticos de amplio espectro que
cubran Gram positivos, Gram negativos y anaerobios flora
similar a la oral y una toracotoma posterolateral, sutura simple
del esfago o asociada a un colgajo depleura, msculo

Lesiones del esfago


torcico
Para pacientes con ms de 24 horas
de
evolucin,
con
respuesta
inflamatoria importante, la ciruga de
eleccin es la esofaguectoma con
limpieza y drenaje amplio del mediastino
asociado a esofagostorna cervical y
yeyunostorna para alimentacin.