CASO

CLINICO

-HVSR
-UNERG/UCV.
2016

DATOS:

Paciente: MR

Edad: 49 Aos

Natural: Portugal-Madeira

Procedencia: Los Teques

Ocupacin: Comerciante-Panadera

Motivo de consulta: Dolor de odo, fiebre y

palpitaciones.

Enfermedad actual:

Paciente Masculino quien refiere inicio de enfermedad

actual, desde hace 8 das, cuando comenz a presentar,
dolor en odo derecho, punzante de moderada
intensidad,
no
atenuaba
con
acetaminofn,
concomitante, escalofros e hipoacusia derecha, acude
a centro de atencin primaria, donde indican
cefadroxilo 500 mgs cada 12 horas diclofenac sdico 50
mgs dos veces al da, posteriormente se asocia fiebre,
no cuantificada, dolor en hemicrnea derecho,
palpitaciones y cada del parpado superior derecho;
motivo por el cual acude a emergencia, donde es

Antecedentes personales, Hbitos funcionales

importantes:

Amigdalitis aguda frecuente durante la infancia.

Recibi transfusin de hemoderivados hace 15 aos, por

anemia aguda, debido a herida en antebrazo derecho.
(Accidente de trnsito).

Tabquicos, 10 cigarrillos/da, desde los 16 aos de edad.

OH. Ocasional

Heterosexual: casado desde hace 7 aos.

No refiere otros.

Examen fsico al ingreso:

Paciente somnoliento, orientado en tiempo, espacio y persona. PA: 90/50

mmhg, FC: 110x, FR: 26x, T: 39,4C.
Peso: 80 Kg, Talla: 1.72 Mts.

Piel y mucosas: Ictericia, mucosa oral con saliva espesa.

Cabeza y cuello: Dolor a la palpacin de regin temporal derecha.

ORL: Tumefaccin del tmpano derecho, nariz hipertrofia de cornetes, oro

faringe: amgdalas hipertrficas, criptas agrandadas no congestivas.

Cuello: Dolor leve a las maniobras de flexin anterior, y dolor a la palpacin

del esternocleidomastoideo derecho, adenomegalias en nmero de dos, de
1x1 cm de dm, retro auricular y pre auricular, mvil, dolorosa, no adherida.
No se palpa tiroides. No ingurgitacin yugular.

Examen fsico al ingreso:

Aparato respiratorio: respiracin costo abdominal, hipoexpasivo, tiraje intercostal inferior.

Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Rs Respiratorios, presentes sin
agregados.

Aparato cardiovascular: pex no visible ni palpable, Ruidos hipo fonticos, no se precisa

soplos ni R3 ni R4, Pulsos disminuidos de amplitud, taquisfigmia.

Abdomen: Distendido, ruidos hidroaereos ausentes, blando, doloroso difuso a predominio en

flancos, bazo percutible, no se puede precisar palpacin del bazo e hgado por dolor.

Extremidades simtricas, no edemas.

Neurolgico: Somnoliento, orientado en los tres planos, Pupilas anisocoricas, derecha

motica e izquierda responde bien a la luz, Ptosis palpebral parcial derecho.

Fondo de ojo: Normal. Resto sin alteraciones.

LABORATORIOS

Gases arteriales: PH. 7.15, PCO2 25, PO2 66, HCO3

14, Sat O2 90.
Examen de orina: color rojizo, PH 6, Globulos rojos
100x cpos, leuc 4 xcpos, bacterias escasas,
protenas: +. Resto: Negativo.
Radiografa de trax: marco seo sin alteraciones, ndice
cardiotorcico menor a 50%, Patrn heterogneo no
confluente en campos superiores bilateral y para hiliar.
Senos costo-diafragmticos libres.

 Electrocardiograma: ritmo Sinusal, FC: 120 lpm, AQRS: + 10,

onda P: 0,20, QRS: 0,08. ST: isoelctrico, onda T: aplanadas.
TAC de crneo sin contraste: no se observan lesiones vasculares
isqumicas ni hemorrgicas actuales en el parnquima enceflico. No
se visualizan procesos expansivos parenquimatosos ni en fosa
posterior. Lnea media conservada. Se observa engrosamiento de
celdillas mastoidea derecha y celdillas etmoidales.
TAC de cuello con o sin contraste: ganglios que no capta contraste
para vertebrales de 0.5 mm y sub mandibular derecho en nro de 3 de
1, 2 cms, vena yugular externa derecha ausente, yugular externa
izquierda e internas permeables
Ecosonograma abdominal: Hepatoesplenomegalia moderada,
riones de tamao y estructura conservada, sin imgenes de

DISCUSION DEL CASO