CIRROSIS HEPATICA

Ivn Vargas Rodrguez

Peritonitis bacteriana
espontnea

Infeccin espontanea del liquido asctico (LA)

Forma de presentacin clnica:
Cuadro tpico de peritonitis
Manifestaciones clnicas de deterioro de la funcin heptica
(encefalopata)
Deterioro de la funcin renal
Asintomtica, diagnosticada en una paracentesis rutinaria

Grmenes: 70% BGN (principalmente E.Coli), 20% cocos gram

positivos, 10% enterococo

Diagnstico:
Recuento diferencial, examen citoqumico y cultivo
Recuento de PMN > 250: debe iniciarse tratamiento ATB emprico,
sin esperar el resultado microbiolgico
Si cultivo negativo y PMN > 250: PBE con cultivo negativo. Se
debe tratar igual
Contenido en protenas bajo

Diagnstico diferencial:
Con peritonitis secundaria. Sospechar si:

Glucosa < 50 mg/dl

Protenas > 10 g/l
LDH lquido > LDH plasma
Varios grmenes en cultivo LA o tincin gram (ascitis polimicrobiana)

Tratamiento

Prevencin de complicaciones:
El deterioro de funcin renal es predictor de elevada mortalidad
Albmina EV 1,5 g/Kg el primer da y 1 g/Kg el tercer da.
No utilizar AINEs, aminoglicsidos, diurticos o paracentesis
evacuadora

Tratamiento ATB emprico:

Cefotaxima 2 gr c/12 hrs por 5 das (ceftriaxona, amoxi-clavulnico)
O quinolonas si paciente no ha recibido profilaxis: norfloxacino 400
mg c/12 hrs o ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs

PBE resuelta: paracentesis control a las 48 hrs de ATB

Sin signos clnicos

PMN <250
Hemograma normal
Cultivo LA negativo

SINDROME HEPATORENAL
DEFINICION
Desarrollo de Insuficiencia renal aguda en
pacientes con enfermedad heptica avanzada por
cirrosis y ascitis
Tambin puede ocurrir en falla heptica fulminante.
Caracterizado por hiperazoemia, oliguria,
hipotension y sodio urinario bajo ( inferior a 10
mEq7l o mmol/l

Tipo 1.
Rpida disminucin de la funcin renal. (menos
de 2 semanas)
Duplicacin de la creatininemia a un nivel >
2,5 mg/dl.
Mortalidad 80% 2 semanas.
Sobrevida 3 meses = 10%.

Tipo 2.
Preservacin de la funcin heptica.
Ms lento.
Ascitis refractaria a tratamiento con diurticos.
Mayor sobrevida que tipo 1.

Fisiopatologa

En general (sobre todo el tipo 1) tiene algn

precipitante.
Infecciones.
Paracentesis sin albmina.
HDA.
Hepatitis OH.

Diagnstico

Diagnstico

Es un diagnstico de exclusin. Excluir

primero:

Hipovolemia.
Nefrotxicos.
NTA.
Enfermedades renales previas.

Prevencin

Profilaxis contra infecciones.

HDA.
PBE previa.

Expansin de la volemia en PBE y luego de

paracentesis importantes (albmina)

Dosis mnima efectiva de diurticos.

Evitar nefrotxicos.
Aminoglicosidos 33% falla renal en cirrticos
v/s 3-5% en poblacin general.

Tratamiento

Vasodilatadores renales (dopamina y anlogos

de la Pg)
Falta de evidencia que apruebe su uso.

Vasoconstrictores esplcnicos + albmina.

Anlogos de vasopresina.
Ornipresina y Terlipresina.
Anlogos de somatostatina.
Ocretide.
Anlogos alfa-adrenrgicos.
Midodrine.

Tratamiento

Dilisis.
En espera de transplante.
Modalidad de dilisis con albmina en la
cual se remueven toxinas que podra tener
efecto en sobrevida.
Transplante heptico.
NICO TRATAMIENTO EFECTIVO.
Todo lo dems se hace en espera de el.

ENCEFALOPATIA HEPATICA
Es un sndrome neuropsiquiatrico donde hay
alteracin de la conciencia , personalidad y
temblor aleteante (asterexis)
Grados de la Encefalopata Heptica:

Grado 1 : Euforia , o depresin , confusin leve

y trastornos del sueno
Grado 2 : Asterexis , confusin moderada ,
alteracin de la conducta
Grado 3 : Obnubilacin ,amnesia ,habla
intengible y agitacin psicomotriz
Grado 4 : Coma

Estadios de la Encefalopata
Heptica

Ondas Trifsicas

Con asterixis

Ondas Trifsicas

Con asterixis Ondas Trifsicas

Actividad Delta

No asterixis

Importancia Clnica

Es la complicacin ms comn de la cirrosis

avanzada.
Un tercio a la mitad de las hospitalizaciones
por cirrosis se relacionan a EH
A menudo en relacin con otras
manifestaciones de hepatopata terminal:
ascitis, ictericia, hemorragia variceal.
Es seal de falla heptica fulminante y es un
indicador clnico para evaluar el trasplante
heptico.

Factores Precipitantes
Deshidratacin
Hemorragia
gastrointestinal
Infecciones
Estreimiento
Exceso de protenas
en dieta
Frmacos de accin
central
Cirugas

Hipokalemia
Hiponatremia
Falla renal
Obstruccin urinaria
TIPSS
Lesin heptica
aadida
(hepatitis)
Ca hepatocelular
Hepatopata
terminal

Factores Precipitantes

Patogenia
No se conoce el mecanismo especfico
Factores:
Disfuncin hepatocelular avanzada
Cortocircuito intraheptico o extraheptico de la
sangre venosa portal, que accede a la circulacin
sistmica sin pasar por el hgado.
AMONACO
Mercaptanos (metabolismo intestinal de metionina)
cidos grasos de cadena corta
Fenol
Aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoenceflica para esas sustancias

Diagnstico

1.
2.
3.
4.

Pensar en el diagnstico de EH cuando estn

presentes:
Enfermedad hepatocelular aguda o crnica, o
cortocircuitos portosistmicos colaterales
Alteraciones de la atencin y estado mental
Combinacin de signos neurolgicos: asterixis,
hiperreflexia, rigidez, Babinski
EEG: ondas lentas trifsicas, simtricas y de
alto voltaje.

Diagnstico

Fetor heptico: olor caracterstico a moho o lugar

cerrado y hmedo del aliento y de la orina
(mercaptanos)
AMONEMIA
Conviene clasificarla en Estados Clnicos para
dar seguimiento al curso de la enfermedad y
evaluar respuesta al tratamiento.
LCR: no contribuyente
TAC Cerebral: slo edema cerebral en estados
avanzados.

Diagnsticos Diferenciales

Tratamiento

Diminuir aporte proteico

Lactulosa: por va oral o sonda nasogstrica, 6080 g ( 15 -30 ml) divididos en 3 4 dosis

Enemas con 200 g de lactulosa en 700 mL de

agua para c/ 8-12horas

Sulfato de Neomicina (0.5-1 g) c/6 a 12 horas

Antibiticos no absorbibles ( para destruir la

flora intestinal)
NEOMICINA 500 1000 mg / 6 horas
METRONIDAZOL 250 mg / 8 horas

Cirrosis Biliar Primaria

Inflamacin crnica y destruccin de

conductos biliares intrahepaticos

Se asocia al 85 % de casos de enfermedad

autoinmune

Aparecen anticuerpos antimitocondriales

Aumentan la Ig M y las crioglobulinas

50 % de estos casos son sintomaticos

Clnica

Prurito
Astenia
Ictericia
Oscurecimiento de la piel ( Melanosis)
Esteatorrea Dficit de vitaminas liposolubles
En casos avanzados aparece clnica de
insuficiencia heptica e hipertensin portal
No predispone aparicin de hepatocarcinoma

Diagnostico

Clnica compatible mas alteraciones analiticas

AMA positivos
Permeabilidad de la va biliar
Fosfatasa Alcalina elevada de 2 a 5 veces en
todos los pacientes
Histologa Compatible
Lesin Ductal Florida ( irregularidades del
epitelio biliar y
extenso infiltrado de
linfocitos )

Tratamiento
En etapas iniciales
Acido Ursodesoxicolico ( Ursodiol)
En etapas avanzadas
Transplante heptico nica posibilidad
curativa
Sntomas del Prurito
Cloestiramina Rifampicina - Fenobarbital

Cirrosis Cardiaca

Insuficiencia Cardiaca derecha grave y

prolongada de cualquier tipo ( pericarditis , cor
pulmonar o valvulopatia )
Encontramos hepatomegalia dura y dolorosa
Ascitis
Encefalopata
En Insuficiencia Tricuspidea ( el hgado es
pulstil )
Elevacin de bilirrubina y transaminasa
moderada

Sndrome de Budd Chiari

Resultado de la obstruccin del drenaje

venosos heptico localizada entre las vnulas
hepticas y aurcula derecha
Puede ser congnita o adquirida

Se puede dar por :

Infecciones ( Abscesos hepticos Aspergilosis)

Tumores
Policitemia Vera
Embarazo
Enfermedad de Crohn

CLINICA
Predomina la ascitis sobre otras complicaciones de la
hipertensin portal

DIAGNOSTICO
Eco doppler Ascitis con alto contenido de protenas

TRATAMIENTO

Repermeabilizacion por radiologa intervencionista

Ciruga asociado a la causa subyacente