“Depresión comórbida con

enfermedades médicas en la
interconsulta hospitalaria.
Depresión y enfermedad
coronaria”

Juan Cristóbal Tenconi

juancristobaltenconi@yahoo.com.ar
 Objetivos
• Poder situar la enfermedad mental
dentro de las enfermedades
clínicas generales.
• Conocer la importancia de los
cuadros depresivos en la práctica
de los servicios de medicina
general.
• Poder evaluar la importancia de la
depresión en los pacientes
problemas cardíacos.
• Conocer tratamientos posibles en los
[a
 Síntomas
 Físicos  Psicológicos


 Tristeza
Trastornos de sueño  Anhedonía
Alteraciones sexuales
 Dolor moral
Alteraciones G. I
 Inhibición psíquica
Cefalea
 Desesperanza
Astenia
 Baja autoestima
Mareo
 Alteraciones cognitivas
Dolor
 Irritabilidad
Alt menstruales
 Visión negativa
Inhibición motriz


G e n tile za M a n u e l S u a re z R ich a rd
 Etiologías relacionadas
• Cardiovasculares • Dolor crónico
• Neurológicas • Enf. Osteoarticulares
– ACV (27% siguiente al – LES
diagnostico) – AR
– Parkinson (28.3% ídem) – SDR Sjorgreen
– Demencia (11 %ídem) • Cáncer
– Huntigton (41%) – Páncreas
– Epilepsia (41%) – Oro faríngeo
– Tumores frontales – Colon
• Endocrinas – Mama
• Infecciones – Ginecológico
– Hepatitis C y B – Hodking
– Influenza – Gastrico
– TBC • Fármacos
– Sida (30%) – Propanolol
– Benzodiacepinas
 FENOMENO “TEMPANO”
(ICEBERG)
Pacientes
deprimidos
examinados por
psiquiatras

Pacientes
deprimidos
atendidos en el
nivel de atención
primaria

( Watts , 1966 )
Razones para el subdiagnostico
en el ámbito clínico

1- Énfasis en problemas físicos más que en los
cognoscitivos o psíquicos que muchas veces
se correlaciona con la expresión de los
pacientes de quejas somáticas como forma
de expresar sus cuestiones afectivas.
2- Temor a estigmatizar a los pacientes con

diagnósticos psiquiátricos
3- Creencia de que la depresión reactiva no es

patológica
4- Síntomas depresivos leves y inespecíficos

5- Mala formación psiquiátrica de los clínicos.

R u n d e ll y W ise
7
•
•
•
•
•
•
•
 ¿Este es un cuadro depresivo por un
problema orgánico definido?
•
 Características clínicas de la
depresión secundaria

Menores antecedentes personales y
familiares de depresión
 Mayor edad de comienzo
 Cuadro clínico atípico
 Cambios inexplicables de la
personalidad
 Pequeños cambios cognoscitivos
 Resistencia a los tratamientos
establecidos
9
•
•
•
•
•
•
•



Disminuye el cumplimiento del
tratamiento
– Alteraciones en la esfera cognitiva


– Alteraciones en la esfera psicológica y

conductual


– Alteraciones en la esfera motora



– Alteraciones en la esfera social

 Aumento del riesgo suicida
Clara 2-4 veces más
 No conclusiva


• HIV • Amputaciones
• Cáncer • Reemplazo valvular
• Enfermedad de • Enf.
Huntigton Gastrointestinales
• Esclerosis múltiple • Reemplazo hormonal
• Úlcera • Enfermedad
gastroduodenal hepática
• Enfermedades alcohólica
renales en diálisis • Neurofibromatosis
• Lesiones en médula • Esclerosis Sistémica
• LES • Parkinson
• Hepatitis C •
 Definición

E sta d o s e m o cio n a le s so ste n id o s n o tra n sito rio s.

S o n sín d ro m e s p re se n te s p o r se m a n a s o
m e se s.

Existe una diferencia acentuada con respecto a

lo normal.

13
¿No esperar todos los síntomas
del episodio depresivo mayor?

• Episodio depresivo mayor

•
• Episodio depresivo menor
•
• Trastorno adaptativo con ánimo
depresivo
Depresión y problemas
cardíacos
 Depresión y enfermedad
coronaria
• Depresión (sobre todo depresión resistente) se
correlaciona con el infarto. ¿Es un factor de riesgo?
¿Es un factor de riesgo para ICC?
• Mecanismos
 Mayor reactividad y activación de las plaquetas
 Cambios en el sistema nervioso autónomo
 Cambios en el eje HHS
 Alteraciones en el endotelio
 Inflamación
 Interleukinas 2 y 6
 Proteína C reactiva


–
16
 Depresión y enfermedad
cardiovascular


• Angina inestable + depresión (+ de 10 en el

inventario de Beck): 4 veces más frecuente un

episodio de episodio coronario o muerte súbita

que agina inestable sin depresión.

–

17
 Depresión y enfermedad
cardiovascular
• Pos IAM:
–
–
– D M : 1 2 .5
D m : 2 0 .4 %
–
–
–


 1,5 a 2,7 más

probable
muerte 18
 Depresión y enfermedad
cardiovascular
• ENRICH (Enhancing Recovery in Coronary
Heart Disease)
• Multicentrico randomizado y controlado
• Estudio si la mejora de depresión y bajo soporte social
percibido mejora la taza de reinfarto y muerte subita pos
infarto.
• Sertralina y TCC.
• Sertralina es segura para tratar depresión en pacientes pos
infarto.
• No mejoran: con intervención 15% versus 26 % sin intervención.
• Mortalidad en los que no mejoraron con intervención (21%) fue
mayor a los 6 meses que en los que no mejoraron sin
intervención (10%).
• No se encuentran diferencias significativas entre el grupo en
estudio y la rama con tratamiento habitual en re infarto o la
muerte súbita.
 Depresión y enfermedad
cardiovascular
• MHART (Montreal Heart Attack Readjustment Trial)
– Randomizado y controlado
– Baja de estrés en pacientes por IAM no
demuestra disminuir la taza de reinfarto.
– Revisión de datos a los 5 años muestra, en
la rama control , que la mejoría de los
síntomas depresivos está asociada a
menor mortalidad cardíaca solo en
pacientes con depresión leve. Pacientes
con una depresión grave desde el
comienzo tienen un mal pronostico más
allá de los cambios sintomáticos que
puedan tener.
 Depresión y enfermedad
cardiovascular
• MIND-IT (Myocardical Infarction and Depression
Intervention Trial)
– Randomizado y controlado
– Tratamiento usual versus Mirtazapina versus
placebo. Luego citalopram
– 27 meses de seguimiento
– No diferencias entre el tratamiento usual y
el tratamiento propuesto en la taza de
mortalidad.
• No responden 26% de mortalidad
• Control no tratado 11 % de mortalidad
• Pacientes que respondieron 7 %

 Depresión y enfermedad
cardiovascular
• SADHART (Sertraline Antidepressant
Heart Attack Randomized Trial)
– Randomizado doble ciego
– Sertralina
– No diferencia a los 24 meses en
depresión entre la rama tratada y la no
tratada, salvo en depresiones graves.
– Eventos cardíacos a los 6 meses con
tendencia a ser menores en el grupo
con Sertalina
– A los 6.6 años los predictores de
mortalidad fueron severidad inicial y
no respuesta a tratamiento.
 Depresión y enfermedad
cardiovascular
• CREATE (The Canadian Cardiac
Randomized Evaluation of Antidepressant
and Psychotherapy Efficacy Trial)
– Estudia resultados de citalopram y terapia
interpersonal en pacientes con
enfermedad en las arterias coronarias
– Citalopram con manejo clínico igual que
citalopram con TIT.
 Depresión y enfermedad
cardiovascular
• ENRICH
• MIND-T D E P R E S IO N R E S IS T E N T E
P R IM E R E P IS O D IO
C O M IE N Z O LU E G O D E
• SADHART E P IS O D IO C A R D ÍA C O

• MHART

A LT O R IE S G O D E
R E C ID IV A
 Algunas consideraciones
sobre el tratamiento
• Modelo colaborativo: antes y durante el
tratamiento de cualquier paciente con
alteraciones cardiacas (sobre todo infarto
reciente) hablar con el cardiólogo o médico de
cabecera.
• IMPACT (Improving Mood–Promoting Access to
Collaborative Treatment) efectivo para
pacientes con DBT, Cancer, post by pass, etc.
Es tomado por el proyecto COPES (Coronary
Psychosocial Evaluation Studies):
– Síntomas evidente de depresión post infarto por 3
meses.
– Darle a elegir al paciente que típo de tratamiento
quiere (psicoterapia o farmacoterápia) 26
 Algunas consideraciones
sobre el tratamiento


• Herramientas terapéuticas
– Ejercicio físico
– IRSS: Sertralina, Citalopram,
Escitalopram
– Mirtazapina, venlafaxina, bupropion
– Técnica de manejo del estrés
– Psicoterápia

27
 Algunas consideraciones
sobre el tratamiento
 NO DAR
 Triciclicos
– Arritmias ventriculares, disfunción del nódulo sino auricular sub clínica,
alteraciones en la conducción, prolongación del QT, historia de infarto
reciente
 IMAO
– no afectan la conducción, ritmo o contractilidad, pero dan
hipotensión ortostática y tienen interacciones
farmacológicas con drogas que toman los cardiacos. Riesgo
crisis hipertensivas
Trazodone

– daría arritmias ventriculares

 Precauciones
Venlafaxina


– hipertensión.
Mirtazapina


– aumenta el colesterol

28
 Conclusiones
• La depresión es una de los 10 mayores
problemas de salud pública en el mundo,
por lo que debe buscarse activamente en
la población de pacientes con problemas
orgánicos.
• La depresión tiene como otras
enfermedades síntomas físicos y
psíquicos.
• La depresión secundaria debe ser tratada
como cualquier otra depresión pero se
debe tener criterios específicos para el
reconocimiento y tratamiento de las
diversas patologías.
• En el tratamiento de la depresión por causa
médica es necesario trabajar en equipo.
 Bibliografía
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y trastornos mentales. En Tratado de actualizaci[on de Psiquiatría.
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 Bibliografía
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• Lesperance F, Frasure-Smith N, Koszycki D, Laliberte MA, van Zyl LT, Baker
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depression in patients with coronary artery disease: the Canadian
Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy
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• Mary Whooley and Jürgen Unützer Interdisciplinary Stepped Care for
Depression After Acute Coronary Syndrome. Arch Intern Med.
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• Nancy Frasure-Smith and François Lespérance Depression and cardiac risk:
present status and future directions.
http://heart.bmj.com/content/96/3/173.full.html . Heart 2010 96: 173-
176
 Muchas gracias