HNBB

Dr. Roberto Vasquez

El Cncer Peditrico define una enfermedad

no prevalente de la infancia.
Aproximadamente se esperan 110-120 casos
por 1,000,000 habitantes en los menores de
15 aos.
Los HIC reportan porcentajes de curacin
arriba del 70% en los tipos de cncer ms
comunes en la edad peditrica.

70%(20%)

GAP

20%(80%)

Los tipos de cncer ms comunes incluyen:

Leucemias
Tumores del SNC
Linfomas Hodgkin
Linfomas N-Hodgkin
Todos los dems

40%
30%
6%
6%
18%

AHOPCA

The estimated mortality rate for Salvadorean children with leukemia

was greater than 90% in 1993. Today, after7 years of collaboration
among St Jude Hospital, the Fundacin Ayudame a Vivir, and Benjamin
Bloom Hospital, the 4-year survival estimate for Salvadoran children with
all has reached 50%. This experience has allowed us to identify
components that are crucial for the successful development of such
programmes.
The Lancet P e r s p e c t i v e s
356 December 2000

Cncer peditrico
1994-2006 (H.B. Bloom)

Cncer peditrico
USA 1973-1982 (SEER)

 Es un grupo de enfermedades malignas en

los cuales anormalidades geneticas en celulas

hematopoyeticas dan origen una proliferacion
clonal de celulas
Las leucemias constituyen la neoplasia
maligna mas comun en menores de 15 aos y
constituyen el 41% del total de neoplasias en
esta intervalo de edad.
Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May

2003).

 En EEUU 4.1 casos por cada 100,000 nios en

menores entre las edades de 0-15 aos.

En el salvador 1.9 millones de habitantes
entre 0-15 aos segn ultimo censo d
epoblacion.
Casos esperados 77.9 casos al ao
Casos reportados por el programa desde 2000
hasta el 2009 un promedio de 75/ao.

 Existe un pico de incidencia entre 2-6 aos en los

paises desarrollados. Algunas anormalidades

cromosomica con mayor incidencia de casos son:
Down syndrome, Bloom syndrome, ataxiatelangiectasia, and Fanconi syndrome.
Entre gemelos identicos, el riesgo que un
segundo presente enfermedad es mayor que en
la poblacion general. El riesgo es >70% si el
primero es diagnsoticado durante el primer ao
y si compartieron la misma placenta
(monocorionico).
Si el uno enferma entre los primeros 6-7 aos de
edad la probabilidad de enfermedad es un casi el
doble que la poblacion general para el otro.

Infecciosos: Asociacion entre B-cell ALL

y Epstein-Barr viral
Genticos: Down syndrome , Fanconi syndrome,
Bloom syndrome , Diamond-Blackfan anemia , Schwachman
syndrome , Klinefelter syndrome , Turner syndrome ,
Neurofibromatosis type 1 , Ataxia-telangiectasia , Severe
combined immune deficiency, Paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria , Li-Fraumeni syndrome

Fsicos:
Qumicos:

Radiacion Ionizante
Benzeno, pesticidas.

Presentacin Clnica

Palidez
Fiebre
Sangramient
o
Adenopatas
Dolor seo

 El diagnostico es fuertemente sugerido

por el analisis de sangre periferica

(hemograma+plaquetas) y es
confirmado por la evaluacion de medula
osea.
Cual es el porcentaje permisible de
blastos en Sangre p eriferica?

Estatus Meudular:

M1
0 - < 5% de blastos
M2 5 - <25% de blastos
M3 25 - <75% de blastos
M4 75%

LLA tipicas L1-L2-L3

 t(8;14), t(9;22), t(4;11), and t(1;19) estan asociadas con alto

rangos de falla terapeutica.

Las mas comun de las traslocaciones en ALL, t(12;21),
parece tener implicaciones pronosticas favorables,
aproximadamente el 25% de LLA pre b tienen esta
anormalidad (CD10+).
Las t(1:19)(q23;p13) es la segunda mas comun
anormalidad cromsomica en ALL (6.5%).
The t(17:19)(q22;p13) occurre en el 1% casos
pediatricos de ALL y parece definir un pronostico pobre par
un grupo de pacientes adolecentes que tienen un
presentacion clinica inusual caracterizada por
hipercalcemia y un incremento en la del riesgo de
desarrollar CID.

 The t(8;14)(q24;q32) puede indenfiicar virtualmente cada

caso de B-cell ALL (FAB L3).

The t(4:11)(q21,q23) reportada e un 5% de casos

pediatricos de ALL , es mas comun in nias, y ocurre en

mas del 60% of infant leukemia. Pacientes ALL con
rearrangements involucrando 11q23/MLL tuienen mas pobre
diagnsotico que los pacientes similares sin esta anormalidad
citogenetica. La celulas con esta anormalidad presentan
caracteristicas ultraestructurales de monocitos y asi tienen
caracteristicas bifenotipicas.

 t(9;22)(q34,q11) fue una de las primeras traslocaciones

descritas y remane como la traslocacion de peor pronostico

en ALL. Aproximadamente el 5% de nios con ALL y el 25%
de adultos con ALL.
t(5;14)(q31;q32), caracterizada por B-lineage phenotype e

hypereosinophilia.
La t(15;17)(q22;q21) es diagnsotica de APL.
la t(8;21) es mas frecuente en LMA M2.
inv(16) es comun encontrarla en la varienta de LMA M4Eo.

 t(9;22)(q34,q11) fue una de las primeras traslocaciones

descritas y remane como la traslocacion de peor pronostico

en ALL. Aproximadamente el 5% de nios con ALL y el 25%
de adultos con ALL.
t(5;14)(q31;q32), caracterizada por B-lineage phenotype e

hypereosinophilia.
La t(15;17)(q22;q21) es diagnsotica de APL.
la t(8;21) es mas frecuente en LMA M2.
inv(16) es comun encontrarla en la varienta de LMA M4Eo.

Glucocorticoid receptors have been

identified on leukemic lymphoblasts The

greatest numbers of receptor sites per cell
are seen in early B lineage ALL. T-cell ALL
has significantly lower receptor numbers,
and B-cell ALL has the lowest. Lower
receptor number has been associated with
poorer responses to induction therapy and
shorter remission durations.

 M0 minimally differentiated acute myeloblastic leukemia

M1 acute myeloblastic leukemia, without maturation
M2 acute myeloblastic leukemia, with granulocytic maturation

t(8;21)(q22;q22), t(6;9)
M3 promyelocytic, or acute promyelocytic leukemia (APL)
t(15;17)
M4 acute myelomonocytic leukemia inv(16)(p13q22), del(16q)
M4eo myelomonocytic together with bone marrow eosinophilia
inv(16), t(16;16)
M5 acute monoblastic leukemia
(M5a) or acute monocytic leukemia (M5b) del (11q), t(9;11),
t(11;19)
M6 acute erythroid leukemias, including erythroleukemia (M6a)
and very rare pure erythroid leukemia (M6b)
M7 acute megakaryoblastic leukemia t(1;22)
M8 acute basophilic leukemia ( casi exclusivamente de adultos)

El analisis inmunologico de poblaciones

celulares o inmunofenotipo tiene su base en la

reacccion que se establece entre anticuerpos
monoclonales y receptores especificos en las
superficies celulares que pueden ser
evidenciados en una curva mediante el
citoflurimetro. Actualmente es el gold
estndar para la asignacion de linaje a las
leucemias.

 Quimioterapia

Clasificacion en Brazos de Riesgo

Protocolos regionales.
Terapia de Soporto
Terapia Intratecal.
Radioterapia: en menos del 3 % de los

pacientes ( Celulas T con hiperleucocitosis,

SNC3)

QUIMIOTERAPIAS

FAV

H BLOOM

2009

23,317

2010

14,834

6856

2011

11,482

7,919

2012

10,975

7,521

TOTAL

60,608

22,296

CR
PRIMER EVENTO

197
FALLECIDO, EN INDUCCIN
1
ABANDONO, EN INDUCCIN 0
RESISTENTE
5
EN CR AL FINAL DE LA IND.
191
ABANDONO, EN CR
0
RECADA
23
En terapia
14
Fuera terapia
9
- Medula sea aislada
19
- Extra-medular*
4
- Combinado
- Desconocido
SNM
1
FALLECIDO, EN CR
7
VIVO, EN CCR
156

ES
%

0.5
3.6
79.2

283
10
6
0
267
6
44
36
8
34
9
1
0
7
209

2.0

EN ESTUDIO

TRASLADO/PERDIDO AL SEG.

0.5
2.5
97.0
11.7
7.1
4.6

HO
%

2.5
73.9

397
15
19
2
361
46
61
53
8
45
12
2
2
0
11
233

0.4

10

3.5
2.1
94.3
2.1
15.5
12.7
2.8

NI
%

2.8
58.7

303
6
10
8
279
37
57
39
18
44
8
5
0
14
171

2.5

3.7
4.8
0.5
90.9
11.6
15.4
13.4
2.0

PA
%

2.0
3.3
2.6
92.1
12.2
18.8
12.9
5.9

4.6
56.5

133
8
0
0
125
3
23
21
2
18
4
1
0
4
92
3

TOTAL
%

%TOTAL
2011

3.0
2.7
1.1
93.2
7.0
15.8
12.4
3.4
76.9
17.8
4.3
1.0
0.1
3.3
65.6

3.1
2.7
1.1
93.1
6.5
12.6

3.0
69.1

1313
40
35
15
1223
92
208
163
45
160
37
9
2
1
43
861

2.3

18

1.4

0.2

6.0

94.0
2.3
17.3
15.8
1.5

78.5
15.7
2.5
3.3
0.0
3.4
70.4

Hematologia:

Diagnostico: Alarma inmediata se debe

corregir el retraso que se ha producido fuera
de la institucion.
Dia8: El mejor dato pronostico a largo plazo.
Vigilancia: Durante todo el tratamiento( 6
meses a 2 aos).
Un hemograma mensual por 1 ao.

Control Metabolico:

Lisis tumoral: Ac. Urico, Pruebas renales,

Pruebas hepaticas, LCR citoquimicos(*).
LDH. (TdT, pruebas enzimaticas purinas).
Microbiologia: Reportes preliminares en
tiempos cortos. Credibilidad del metodo y de
los resultados, sensibilidades para manejos
adecuados.

Coagulacion: Alteraciones per la enfermedad

misma (LPA-LMA-3) o relacionada al

tratamiento L-Asparginasa ( alta
confiabilidad), pacientes politransfundidos en
UCI.
Banco de sangre: Soporte durante las fases
mas intensas de tratamiento. Soporte a
pacientes con infecciones severas, inestables
o pacientes en fase terminal.

 La curacin del

cncer peditrico es
posible
El tratamiento debe
ser integral
Requiere un
adecuado apoyo
financiero

Most people say that is it is the

intellect which makes a great
scientist. They are wrong: it is
character

A.E.

BACKGROUND Relapsed acute lymphoblastic leukemia (ALL) is difficult to treat despite the availability
of aggressive therapies. Chimeric antigen receptormodified T cells targeting CD19 may overcome
many limitations of conventional therapies and induce remission in patients with refractory disease.

METHODS We infused autologous T cells transduced with a CD19-directed chimeric antigen receptor
(CTL019) lentiviral vector in patients with relapsed or refractory ALL at doses of 0.76106 to 20.6106
CTL019 cells per kilogram of body weight. Patients were monitored for a response, toxic effects, and
the expansion and persistence of circulating CTL019 T cells.

RESULTS A total of 30 children and adults received CTL019. Complete remission was achieved in 27
patients (90%), including 2 patients with blinatumomab-refractory disease and 15 who had undergone
stem-cell transplantation. CTL019 cells proliferated in vivo and were detectable in the blood, bone
marrow, and cerebrospinal fluid of patients who had a response. Sustained remission was achieved with
a 6-month event-free survival rate of 67% (95% confidence interval [CI], 51 to 88) and an overall
survival rate of 78% (95% CI, 65 to 95). At 6 months, the probability that a patient would have
persistence of CTL019 was 68% (95% CI, 50 to 92) and the probability that a patient would have
relapse-free B-cell aplasia was 73% (95% CI, 57 to 94). All the patients had the cytokine-release
syndrome. Severe cytokine-release syndrome, which developed in 27% of the patients, was associated
with a higher disease burden before infusion and was effectively treated with the antiinterleukin-6
receptor antibody tocilizumab.

CONCLUSIONS Chimeric antigen receptormodified T-cell therapy against CD19 was effective in treating
relapsed and refractory ALL. CTL019 was associated with a high remission rate, even among patients
for whom stem-cell transplantation had failed, and durable remissions up to 24 months were observed.
(Funded by Novartis and others; CART19 ClinicalTrials.gov numbers, NCT01626495 and NCT01029366.)

N Engl J Med 2014;371:1507-17. DOI: 10.1056/NEJMoa1407222