ARTRITIS REUMATOIDE

VANESSA G. BELTRAN AMAYA

QU ES?
La artritis reumatoide (AR)
es una enfermedad
inflamatoria sistmica crnica
de causa desconocida.
Implican varias cascadas
inflamatorias, todas las cuales
conducen hacia una va comn
final en la que persistente
inflamacin sinovial y los
daos asociados al
cartlago articular y el
hueso subyacente.

EPIDEMIOLOGA
Afecta a 0.5-1% de los adultos en los pases

desarrollados.
La enfermedad es tres veces ms frecuente en
mujeres que en hombres.
La prevalencia aumenta con la edad y es mayor en

las mujeres 35-45 aos, lo que sugiere factores

hormonales podran tener un papel patognico.
La incidencia vara de 5 a 50 por cada 100 000
adultos en los pases desarrollados y aumenta con la
edad.
La enfermedad es comn en el norte de Europa y
Amrica del Norte en comparacin con las partes del
mundo en desarrollo.
Estas variaciones son indicativos de los diferentes riesgos

genticos y exposicin ambiental.

FISIOPATOLOGA

Inflamacin

Produccin de
autoanticuerpo
s

La hiperplasia de las clulas

sinoviales y la activacin de
clulas endoteliales son eventos
tempranos en el proceso
patolgico que progresa a la
inflamacin incontrolada y la
consiguiente destruccin del
cartlago y hueso.

1. INFLAMACIN

Una pieza clave en la cascada

inflamatoria incluye
sobreproduccin y la
sobreexpresin de TNF.
Causas: interacciones entre los
linfocitos T y B, fibroblastos sinoviales
y macrfagos.

Este proceso conduce a la

sobreproduccin de muchas
citocinas (como la IL- 6,1), que
tambin impulsa la inflamacin
persistente y destruccin de
las articulaciones.

Las clulas sinoviales y las clulas del cartlago son las

mas afectadas.
Las clulas sinoviales se pueden dividir en:
Sinoviocitos tipo fibroblastos y
Sinoviocitos tipo macrfagos.

La sobreproduccin de citoquinas

proinflamatorias se cree que es llevado a

cabo predominantemente por sinoviocitos
tipo macrfago.
Los sinoviocitos tipo fibroblastos

muestran un comportamiento anormal en

la artritis reumatoide.

Osteoclasto
s

Destruccin
de la
articulacin

La infusin de un
nmero bajo de
clulas T con
caractersticas
especficas
aminora la
artritis en un
modelo de
roedor de la
enfermedad,

Muestra que las

clulas T
pueden ser
protectoras.

2. AUTOANTICUERPOS

El

factor reumatoide es el clsico autoanticuerpo en la artritis

reumatoide.
Tipos adicionales (y cada vez ms importantes) de anticuerpos

estn dirigidos contra los pptidos citrulinados (ACPA).

 50-80% de los individuos con artritis reumatoide tienen Factor

reumatoide, ACPA, o ambos.

ACPA parece ms especfico y sensible para el diagnstico y

parecen ser mejores predictores de mal pronstico como la

destruccin progresiva de las articulaciones.
La enfermedad con ACPA-positivo se asocia con mayor dao

en las articulaciones y bajas tasas de remisin.

GENTICA
50% de riesgo de desarrollar artritis reumatoide es atribuible a factores
genticos.
Se han identificado que ms de 30 regiones genmicas estn asociadas con AR.
Los genes PTPN22 y HLA.
Los hallazgos de los estudios genticos muestran diferencias en el estado ACPA
de los pacientes con artritis reumatoide, en relacin con el nmero de alelos
especficos de HLA-DRB1.

Factores de riesgos ambientales

El tabaquismo es el factor de riesgo ambiental dominante y

duplica el riesgo de desarrollar artritis reumatoide.

Otros posibles factores de riesgo ambientales incluyen:
ingesta de alcohol,
el consumo de caf,
estado de la vitamina D,
el uso de anticonceptivos orales y
el estado socioeconmico bajo, a pesar de las pruebas correspondientes
para estos otros factores es dbil.

CLASIFICACIN Y DIAGNOSTICO

Clasificacin de la artritis
temprana
1. Rigidez matutina
2. Artritis en 3 o mas articulaciones
3. Artritis en articulaciones de las
manos (inflamadas)
4. Artritis simtrica
5. Ndulos reumatoides
6. Factor reumatoide srico
7. Cambios radiolgicos (erosiones)

1. Edad (multiplicar por 0.02)

2. Sexo (femenino 1)
3. Distribucion de articulaciones
involucradas
1. Pequeas articulaciones en manos y pies
(0.5)
2. Simetricas (1) o miembros superiorese
inferiores (1.5)

4. Rigidez matutina (escala visual anloga)

1. 26-90 mm(1)

5. Numero de articulaciones dolorosas

1. 4 a 10 (0.5)
2. 11 o mas (1)

6. Numero de articulaciones inflamadas

1. 4 a 10 (0.5)
2. 11 o mas (1)

7. Protena C-reactiva (mg/L)

1. 5 a 50 (0.5)
2. 51 o mas (1.5)

8. FR positivo (1)
9. ACPA positivo (2)

1. Articulaciones involucradas (0-5)

1. Una articulacin grande-mediana (0)
2. 2 a 10 articulaciones grandesmedianas (1)
3. 1 a 3 pequeas articulaciones (2)
4. 4 a 10 pequeas articulaciones (3)
5. Mas de 10 articulaciones (5)

2. Serologa (0-3)
1. FR y ACPA negativo (0)
2. FR y ACPA poco positivo (2)
3. FR y ACPA muy positivo (3)

3. Reactantes en fase aguda (0-1)

1. PCR y VSG normal (0)
2. PCR y VSG anormal (1)
4. Duracin de los sntomas (0-1)
1. Menos de 6 semanas (0)
2. 6 semanas o mas (1)

EVALUACIN CLNICA

Signos y sntomas
En la mayora de los pacientes con AR, el inicio es insidioso, que a
menudo empieza con fiebre, malestar general, artralgias y
debilidad antes de progresar a inflamacin de las articulaciones y
la inflamacin.

Los signos y sntomas de la artritis reumatoide pueden incluir los

siguientes:
Poliartritis simtrica persistente (sinovitis) de manos y pies

(caracterstica distintiva)
Deterioro articular progresiva
Implicacin extraarticular
Dificultad para realizar actividades de la vida diaria (AVD)
Sntomas constitucionales

El examen fsico debe incluir lo siguiente:

- Extremidades superiores (articulaciones metacarpofalngicas, muecas,
codos, hombros)
- Las extremidades inferiores (tobillos, pies, rodillas, caderas)
- Columna cervical

Durante el examen fsico, es importante evaluar

lo siguiente:

Rigidez
Sensibilidad
Dolor durante el movimiento
Hinchazn
Deformidad
Limitacin de la movilidad
Manifestaciones extraarticulares
Los ndulos reumatoides

EVALUACIN CLNICA

IMAGENOLOGA

Espacio articular disminuido o

deformado
Desplazamiento del hueso
Desgaste del hueso

TRATAMIENTO

AINE
FARME
FARME biolgicos
Glucocorticoides
Soporte

TRATAMIENTO TEMPRANO DE AR

El metotrexato es por lo general el primer FARME se

administra a las personas con artritis reumatoide.
El cido flico se da a limitar los efectos txicos.
Cuando est contraindicado el metotrexato,
sulfasalazina o leflunomida son alternativas.

TRATAMIENTO DE AR ESTABLECIDA

El objetivo fundamental del tratamiento para la artritis reumatoide

establecida es la reduccin al mnimo la actividad de la
enfermedad.
Este objetivo se puede lograr con los FARME y agentes biolgicos
solos o en combinacin, con o sin glucocorticoides.
Generalmente se vuelven ineficaces o surge un efecto adverso
relevante.
Inhibidores del TNF son el agente biolgico dominante.
Los pacientes que no responden a los inhibidores de TNF por lo
general reciben un agente biolgico alternativo si su enfermedad se
mantiene activa.

Complicaciones

ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL

(AIJ)

Engloba un complejo grupo de desordenes que

comprometen diferentes entidades clnicas que
tienen en comn la artritis.
Se divide en diferentes subtipos y cada uno tiene
su propio modo de presentacin y curso.

EPIDEMIOLOGIA

No es comn, pero tampoco rara.

Es la enfermedad reumtica mas comn en la niez.
Prevalencia entre 0.07-4.01 por cada 1000 nios.
Incidencia de 0.008-0.226 por cada 1000 nios.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Se caracteriza por:
Derrame articular
Articulaciones sensibles y calientes
Movimientos restringidos secundario al

dolor
Rigidez matutina.
Fatiga, perdida de peso, anemia, anorexia
y fiebre.

DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
Persistencia de artritis por mas de 6 semanas en un nio menor
de 16 aos en el que no se ha encontrado razn de la artritis.

Se subdivide a la AIJ en 7 subtipos:

AIJ
AIJ
AIJ
AIJ
AIJ
AIJ
AIJ

oligoarticular
poliarticular seropositiva
poliarticular seronegativa
sistmica
relacionada a entesitis
psoriasica
indiferenciada

AIJ OLIGOARTICULAR
Compromiso de 4 o menos articulaciones en los primeros 6 meses
de la enfermedad.
Se divide en enfermedad persistente o extendida basada en el
numero de articulaciones comprometidas mas all de los 6 meses.
Pacientes con oligoartritis persistente usualmente entran en
remisin, pero se mantienen en riesgo de recidivas.
50% de los pacientes con oligoartritis evolucionan a enfermedad
extendida y en dos aos llegan a poliartritis.
Afecta articulaciones grandes, comnmente rodillas, talones,
muecas y codos.
Cerca del 30% desarrolla uvetis.

AIJ POLIARTICULAR
Definida como el compromiso de 5 o mas articulaciones.
Se divide en FR-positivo y FR-negativo

FR-positivo.
Muy parecido a la AR
Inicio en la adolescencia
Atritis erosiva y simtrica que involucra
muuecas y pequeas articulaciones de
manos y pies.
Fiebre al inicio.
Pueden aparecer ndulos reumaoides.
Muchos pacientes entran a la adultez
con enfermedad activa y discapacidad

FR-negativo
Tienen curso variable
El inicio suele ser agudo o
insidioso con afectacin a
articulaciones grandes y
pequeas.

AIJ SISTMICA (SAIJ)

Artritis con sntomas sistmicos como fiebre (alta y con
picos) y rash (circunscrito color rosa en forma macular).
Frecuencia poliarticular, aunque puede ser oligorticular.
Afecta articulaciones grandes y pequeas.
La preceden sntomas sistmicos durante meses.
Comunes linfoadenopatias y hepatoesplenomegalia.
Afectacion cardiaca y derrame pericrdico en un 10%.

 Estudios de laboratorio:
Leucocitosis
Trombocitosis
Anemia
ACPA y FR positivo en solo 5-

10% de los pacientes

Cursos de la
enferemedad:
- Curso policiclico.
- Exacerbaciones.
- Artritis progresiva y
destructiva
Marcadores:
- Poliartritis
- Afectacion de la
cadera
- Trombocitosis

AIJ RELACIONADA A ENTESITIS (ERA)

Es caracterizada por la
presencia de artritis o entesitis.
Generalmente compromete
miembros inferiores,
especialmente cadera y
articulaciones intertarsales,
articulacin sacroiliaca.
Cursa con espondiloartritis.

La entesitis describe
inflamacin en la
insercin de
tendones, ligamentos
y capsulas articulares.
Frecuente en
miembros inferiores,
sobre todo en cresta
iliaca, trocnter
femoral, tuberosidad
isquitica, espina
iliaca anterosuperior,
insercin del tendn
de Aquiles.

AIJ PSORIASICA
Cursa con artritis y psoriasis
Otras caractersticas: dactilitis, cambios

ungueales, historia familiar de psoriasis.

Se divide en dos grupos:
Primer grupo: tiene similitud con la forma oligoarticular,

presente en nias ANA positiva con alto riesgo de uvetis

posterior.
Segundo grupo: parecido a ERA, ocurre en nios y

adolescentes, alto riesgo de espondiloartritis.

La psoriasis precede a la artritis varios aos.

Frecuente en zonas extensoras de miembros, cabeza, axilas,

auricular posterior, ombligo, pliegue glteo.