MANEJO DE ACCIDENTE OFIDICO

(Mordedura de serpiente
venenosa)

Dr Eduard Hernandez.
Medicina Interna

 1. DEFINICIN: Toda mordedura

de serpiente con o sin
inoculacin de veneno que
puede producir manifestaciones
locales o sistmicas.

 2. EPIDEMIOLOGIA:
Ocurre mas en el hombre que en la mujer
en una relacin 3:1 especialmente en el
intervalo de 15 a 44 aos.
El 90% de las mordeduras en Colombia
son causadas por el gnero Bothrops que
incluye mapan y patoco.
En el Departamento del Atlntico ocurren en
promedio 50 accidentes ofdicos al ao
Los accidentes son ms frecuentes en
miembros inferiores y al comienzo de la
maana o al finalizar la tarde.

 3. ETIOLOGIA
En Colombia existen tres gneros de importancia por la
toxicidad de sus venenos:
Gnero Bothrops: Responsable de ms del 90% de los
accidentes en Colombia.
Bothrops Atrox/Asper: mapan, mapan rabo seco,
talla X, boquidor. Porthidium Lansberghi: patoco,
patuquillo,
Gnero Crtalos: Responsable del 5% de los accidentes en
la Costa Atlntica.
Crtalos durissus coumanensis: cascabel
Gnero Micrurus: Causante de menos del 1% de las
mordeduras en Colombia.
Micrurus mipartitus: coral rabo de aj
Micrurus dissoleucus: coral de la costa

 4.FACTORES DETERMINANTES DE GRAVEDAD

PACIENTE
El accidente siempre es grave en menores de 15
aos
Mordeduras en pantorrilla o sitio de grandes
msculos
Aplicar torniquete eleva el riesgo de necrosis
local, excepto en mordeduras de coral.
Ms de seis horas de mordido sin recibir suero
antiofdico
Sensibilidad cardiaca intrnseca al veneno de
bothrops, aumenta el riesgo de arritmia.
Pacientes con antecedentes de anticoagulacin,
enfermedades renales, arritmias cardacas.

 5. CARACTERISTICAS DE LAS ESPECIES

1. Tamao igual o > de 1 metro especialmente
cascabel y mapan
2. Ofidio que fue agredido accidentalmente
(pisado) o enfurecido por manipulacin
3. Accidentes ocurridos en horas de la noche por
los hbitos nocturnos de las serpientes
venenosas
4. Mordedura del gnero micrurus por lo escaso
del suero antiofdico antimicrrico
5. Mordeduras de mapana (bothrops asper) por
su capacidad de producir arritmias
cardiacas y grandes sangrados.

6.FISIOPATOLOGIA
EFECTOS LOCALES
Edema
Hemorragias local
Necrosis de al piel
Mionecrosis

6.FISIOPATOLOGIA
EFECTOS SISTEMICOS
Hipotensin
Cambios en la hemostasia
Hemlisis
Nefrotoxicidad
Neurotoxicidad

Severidad:

 7. MANIFESTACIONES CLINICAS
A. ACCIDENTES BOTHROPICO
(mapan, talla X, patoco)
LEVE
Lesin puntiforme doble o nica
acompaada de edema local
moderado y localizado, discreta
equimosis, dolor local ascendentes,
sin hemorragia en otros rganos del
cuerpo y tiempo de coagulacin
ligeramente alterado.

 MODERADO
Edema en dos segmentos, pie y
pierna, hemorragia en el sitio de la
mordedura, sin necrosis o con pocas
flictenas hemorrgica, a nivel
sistmico presenta gingivorraga ,
hematuria, sangrado por sitios de
venopuncin, PT y TPT infinitos.

 SEVERO
Edema que compromete tres
segmentos, hemorragia local,
abundantes flictenas hemorrgicas y
necrosis local, a nivel sistmico
hipotensin severa o choque,
hemorragias en varios rganos a la
vez: encas, aparato genitourinario,
tubo digestivo y pulmones, TP y TPT
infinitos.

 B. ACCIDENTRE CROTALICOS
(cascabel)
LEVE
Manifestaciones locales: huella de
colmillos, dolor moderado tolerable,
hipoestesia y parestesia local,
sangrado escaso.
No manifestaciones sistmicas.
Laboratorios sin cambios.

MODERADO
Manifestaciones locales: igual al leve.
Manifestaciones sistmicas:
astenia, adinamia, mialgias.
Paresia no progresiva de pares craneanos.
Laboratorios; ndice ictrico y reticulocitos
ligeramente elevados, BUN y creatinina
normales o un poco elevados, huellas de
albmina, hemoglobina y pigmentos
biliares en orina, hemlisis leve, alteracin
no progresiva del urograma.

 SEVERO
M. locales: igual al leve.
M. sistmicas; fascies neurotxicas,
paralisis flcida simtrica progresiva de
pares craneanos y extremidades, ptosis
palpebral, visin borrosa, paresia de
msculos oculomotores, diplopa,
paresia de msculos cervicales
posteriores, disartria, disfagia, dficit
progresivo de la conciencia saliva
espesa, disea y cianosis, coluria,
hemlisis grave con ictericia.

 C. ACCIDENTES MICRURICO.
(Corales, coral rabo de aj)
LEVE
En el sitio de la mordedura hay dolor
y edema mnimos, escaso y breve
sangrado por los orificios dejados por
los colmillos, entumecimiento.

 MODERADO
Despus de dos horas aparecen las
manisfestaciones paralticas,
sensacin de fatiga, ptosis palpebral,
oftalmoplejia, visin borrosa o
diplopa, debilidad de msculos
respiratorios.

 SEVERO
Cuando adems de los anterior hay
perdidas del equilibrio, dolor en
mandbula, disfagia, sialorrea, voz
debl, dificultad para caminar y
respiratorios puede conducir al paro
respiratorio y a la muerte si
tratamiento no adecuado y oportuno.

 8. TRATAMIENTO
A. ACCIDENTE BOTHROPICO (Mapan, talla X, patoco)
Realice historia clinica completa.
Retire torniquetes si estn colocados y no aplique NADA I.M.
Utilice Dipirona I.V. diluida segn dosis por edad y peso para
analgesia efectiva
No utilice corticosteroides y no utilice Vitamina K para le
control de las hemorragias
Calcule la dosis de suero antiofidico polivalente o
monovalente antibothrops segn esquemas.
Canalizar vena periferica y coloque liquidos (SSN o
hartman), toma de signos vitales, toma de tension arterial
cada 15 minutos si el paciente esta inestable, oxigenoterapia
y si el nio esta en shock: 30ml por kilo de SSN o lactato. Se
repite la operacin hasta cuando mejore la presin arterial

 Medir volumen urinario: Normalmente los nios eliminan ms de 1

ml por kg/h. Si el volumen urinario no es el adecuado, puede tratarse
de una insuficiencia renal aguda.
Furosemida 1-2 mg/kg si hay oliguria.Si no responde considere
Necrosis Tubular
Aguda. La orina oscura o rojiza indica presencia de hematuria en los
envenenamientos moderados o severos.
Antibiticos: penicilina cristalina: Nios 200.000 UI/kg. Da. En caso
de necrosis extensa considere clindamicina o sulbactan ampicilina
Se solicita tiempo de coagulacin, de protombina o cuantificacin
del fibringeno srico al ingreso, a las 6, 12, 24 y 48 horas.
Recuento de plaquetas diario durante 3 das.
El TPT, el TP o el fibringeno se normalizan usualmente entre 6 y 24
horas.
Si hay trombocitopenia, las plaquetas se normalizan en 3 o 4 das.
Cuidado de la herida basta con el lavado con agua estril y jabn
La profilaxis para el ttano se hace en el segundo da de tratamiento
con antioxina o en toxoide segn el estado inmune del paciente

 B.ACCIDENTE CROTALICO.
Realice historia clinica completa.
Retire torniquetes si estn colocados y no aplique
NADA I.M.
Utilice Dipirona I.V. diluida segn dosis por edad y
peso para analgesia efectiva
No utilice corticosteroides y no utilice Vitamina K
para le control de las hemorragias
Calcule la dosis de suero antiofidico polivalente o
monovalente segn esquemas.
Canalizar vena periferica y coloque liquidos (SSN o
hartman), toma de signos vitales, toma de tension
arterial cada 15 minutos si el paciente esta inestable,
oxigenoterapia y si el nio esta en shock: 30ml por
kilo de SSN o lactato.
Se repitela operacin hasta cuando mejore la presin
arterial.

 Se mide la eliminacin urinaria y se

observa su aspecto; se solicita ionograma y
creatina al ingreso, a las 12 horas y luego
cada 24 horas durante 5 das.
La orina color rojizo o marrn oscuro indica
mioglobulinuria por rabdomiolisis
Si es posible se solicita CPK en suero
Furosemida 1-2 mg/kg si hay oliguria.Si no
responde considere Necrosis Tubular Aguda.
Del 15 al 20% de los pacientes requerirn
soporte ventilatorio.
La profilaxis para el ttano se hace en el
segundo da de tratamiento con antitoxina o
toxoide segn el estado inmune del paciente.

 C.ACCIDENTE MICRURICO (Medidas de

soporte)
Vigile funcin respiratoria. Un alto
porcentaje de los pacientes mordidos por
corales requieren sopore ventilatorio por
parlisis de los msculos respiratorios.
Las mordeduras de micrurus no evolucionan
hacia necrosis, ni compromenten el estado de
coagulacin por tal motivo no requieren
estricta vigilancia de T.P. plaquetas o CPK
No requieren antibiticos de rutina, salvo
que se sospeche que el paciente est
desarrollando neumona por uso de ventilador.

 MODO DE APLICACIN

Agregar el total de ampollas que le corresponden al
paciente segn la clasificacin de la gravedad del
envenenamiento en 200 250cc de solucin salina al
0.9% para adultos y 100cc para nios.
Se inicia goteo a 10gotas/minuto por 10 a 15 minutos y si
no hay ningn tipo de reaccin se pasa el resto de la
solucin en 30 a 60 minutos.
En las primeras 24 horas de la aplicacin del antiveneno,
siendo ms frecuentes en las primeras dos horas, pueden
aparecer las Reacciones Adversas Tempranas (RATs), las
cuales pueden ser leves, moderadas o graves.
Lo ms comn es la aparicin de taquicardia,
hipotensin, rash, escalofro, prurito, urticaria,
broncoespasmo, sibilancias y dolor abdominal.

 TABLA 7. CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE OFDICO

CROTLICO.
ENVENENAMIENTO
MANIFESTACIONES CLINICAS

LEVE
Edema 1-2 segmentos
Con o sin desfibrinacin
Mialgias leves
No neurotoxicidad ni nefrotoxicidad
SEROTERAPIA
5 frascos de suero polivalente INS/ Probiol
PARACLINICOS
HLG-Plaquetas
TP, TPT,Fibringeno
Creatinina, BUN, ionograma, CPK MB
Citoqumico de orina cada 24 horas hasta la mejora

MODERADO
Edema hasta 3 segmentos
Desfibrinacin
Trombocitopenia
Fascies miastnicas- mialgias
Mioglobinuria ( orina oscura)
No nefrotoxicidad

10 frascos de suero polivalente INS/ Probiol

HLG-Plaquetas
TP, TPT,Fibringeno
Creatinina, BUN, ionograma, CPK MB
Citoqumico de orina cada 24 horas hasta la mejora

GRAVE
Edema hasta 3 segmentos
Desfibrinacin intensa
Trombocitopenia
Fascies miastnicas- mialgias
Mioglobinuria ( orina oscura)
Falla renal en el 20-30%*

20 frascos de suero polivalente INS/ Probiol

HLG-Plaquetas
TP, TPT,Fibringeno
Creatinina, BUN, ionograma, pH - gases CPK MB
Citoqumico de orina, depuracin de creatinina, cada 24 horas
hasta la mejora

 CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO BOTHROPICO Y

TRATAMIENTO SUGERIDO SEGN EL ANTIVENENO
DISPONIBLE.

ENVENENAMIENTO
LOCAL
SISTMICO
DOSIS INICIAL ANTIVENENO

No envenenamiento
Dolor leve
No hemorragias
No edema
Signos vitales normales
Coagulacin normal
Observe por perodo de 6 horas
Repita pruebas de coagulacin

LEVE

Edema 1-2 segmentos

Aumento permetro < 4 cm
Equimosis, hemorragia local escasa
Usualmente no flictenas
No necrosis

No hemorragia sistmica
Coagulacin normal o alterada

Neutralice mnimo 100mg de veneno (2-4 fcos)

2 fcos suero del INS*
4 fcos suero Probiol o Biocln

MODERADO

Edema en 2 a 3 segmentos
Hemorragia local activa
Flictenas
No necrosis
Gingivorragia
Hematuria
Equimosis
Sangrado en sitios de venopuncin o heridas recientes
Pruebas de coagulacin infinitas
No compromiso hemodinmico

Neutralice mnimo 200 mg de veneno (4-8 fcos)

4 fcos suero INS
8 fcos suero Probiol o Biocln

GRAVE

Edema de toda la extremidad

Compromiso de tronco, cara, cuello, genitales
Hemorragia local activa
Flictenas abundantes
Necrosis superficial o profunda
Sndrome compartimental
Mordedura por Bothrops > 1 metro, que consulte < 2 horas
Por la asociacin con necrosis.

Hipotensin
Colapso cardiovascular por hipovolemia
Sndrome hemorrgico
CID
Sangrado en SNC
Falla renal aguda o crnica agudizada
Falla orgnica mltiple
Pruebas de coagulacin infinitas

 REACCIONES ADVERSAS TEMPRANAS SEGN EL MECANISMO

IMUNOLGICO

REACCIONES ADVERSAS TEMPRANAS (RATs)
MECANISMO INMUNOLGICO

ANAFILACTOIDES (90%)
Prueba de sensibilidad negativa
Activacin del complemento (C3a y C5a) el cual actan como
anafiltoxina estimulando la degranulacin de mastocitos y basfilos
ANAFILCTICAS (10%)
Prueba de sensibilidad positiva
Mediadas por IgE en pacientes previamente sensibilizados. Son la
minora

PIROGNICAS
Por contaminacin de los equipos usados para infundir el
antiveneno o del mismo antiveneno

 El Antiveneno Eficaz para la

mordedura de Serpientes Venenosas
Su frmula a base de Inmunoglobulina
Equina Concentrada permite tratar con
excelentes resultados el accidente ofdico,
si es utilizado a tiempo.
Olvdese de los tratamientos empricos a
base de bebedizos, unturas, amuletos,
descargas elctricas, succiones o rezos,
son totalmente neficaces y con ello slo
consigue agravar los riesgos del
accidentado.

 BIBLIOGRAFIA
1. ESCOBAR Jaime, Fuentes Giovanni.
Manejo Del Accidente Ofidico. Protocolos De
La Universidad Del Norte, BarranquillaColombia. Ao 2004
Otero R. Picaduras Y Mordeduras De
Animales Ponzooso. Urgente saber de
urgencias, sexto seminario. 2007.
Ralidis PM. Medical treatment of reptile
envenomation: A review of the current
literature. Topics Emerg Med. 2000; 22(2):
16 36