Evaluacin clnica, radiolgica

y paraclnica

Historia clnica
Documento que surge en el contacto
entre el equipo de salud y los usuarios
Es el nico documento vlido desde el
punto de vista clnico y legal

Historia clnica: funciones

Docencia e investigacin
Epidemiologa
Control de calidad
Gestin y administracin
Mdico-legal

Historia clnica: partes

Anamnesis
Exploracin fsica
Exploracin complementaria
Juicios de valor
Tratamiento instaurado

Anamnesis
Informacin proporcionada por el propio
paciente durante una entrevista clnica

Anamnesis
Es la reunin de datos subjetivos,
relativos a un paciente, que comprenden:
Antecedentes familiares y personales
Experiencias
Recuerdos, que se usan para analizar su
situacin clnica

Historia Clnica: anamnesis

Ficha Identificacin
Antecedentes personales:
Heredo-familiares
Patolgicos
No patolgicos

Padecimiento actual

Historia clnica:
ficha de identificacin
Fecha y hora
Nombre y Apellido
Lugar y fecha de
nacimiento
Domicilio actual
Domicilio anterior
Ocupacin(es)

Estado civil
Gnero
Escolaridad
Creencia religiosa
Fuente

Historia clnica: antecedentes

heredo- familiares

HTA (hipertensin)
DM (diabetes)
ACV (accidente/ evento cerebro vascular)
IAM (infarto agudo miocardio)
Psiquitricos
Oncolgicos

Historia clnica: antecedentes

heredo- familiares
Contexto familiar:
Vivienda
Hijos
Riesgos familiares

Historia clnica: antecedentes

personales patolgicos
Pueden ir divididos por aparatos y
sistemas
Se pueden orientar en orden regional
Pueden preguntarse por evidencia
epidemiolgica

Historia clnica: antecedentes

personales patolgicos

Internamientos
Transfusiones
Antecedentes quirrgicos
Vacunas recibidas

Historia clnica: antecedentes

personales no patolgicos
Hbitos personales: alimentacin,
diuresis, catarsis, sueo, actividad fsica
Consumo de alcohol
Tabaquismo
Automedicacin

Historia clnica
Estudios Efectuados: laboratorio,
radiografas, otros
Lista de problemas:
Agudos
Crnicos

Historia clnica
Padecimiento actual o motivo de consulta
Examen fsico
Exploraciones complementarias

Exploraciones complementarias
Pruebas de laboratorio: Consiste en el
anlisis, generalmente bioqumico, de
diferentes lquidos corporales
Tcnicas de diagnstico por imagen:
ecografa, radiografa simple, TAC, RMN

Exploraciones complementarias
Tcnicas endoscpicas:
Broncoscopia
Colonoscopia
Gastroscopia
Colposcopia
Laringoscopia

Biopsia

Pruebas de laboratorio
Sanguneas:
Hemograma
Perfil lpidos
Pruebas de funcin renal y heptica
Serologas
Pruebas hormonales

Pruebas de laboratorio
Examen general de orina
Orina de 24 horas
Heces por parsitos
Guayaco en heces
Microbiologa

Radiologa: imagen mdica

Conjunto de tcnicas y procesos usados
para crear imgenes del cuerpo humano,
o partes de l, con propsitos clnicos

Imagen mdica: fluoroscopia

Produce imgenes en tiempo real de
estructuras internas del cuerpo
Usa medios de contraste, como el bario o
el iodo, y el aire para visualizar cmo
trabajan rganos internos
Es utilizada tambin en procedimientos
guiados por imagen cuando durante el
proceso se requiere una realimentacin
constante

Tomografa
Es un mtodo de imagen de un slo
plano, o corte, de un objeto, resultante en
un tomograma
Tipos:
Tomografa lineal
Poli-tomografa
Zonografa
Ortopantomografa (OPT)
Tomografa computarizada (CAT or CT)

Resonancia magntica
Usa imanes de elevada potencia para
polarizar y excitar ncleos de hidrgeno
en molculas de agua en tejidos humanos
Produce una seal detectable que est
codificada espacialmente produciendo
imgenes del cuerpo

Ultrasonido
Utiliza ondas acsticas de alta frecuencia
para producir imgenes 2D, 3D, 4D
Doppler de los scanners modernos
permiten la evaluacin del flujo sanguneo
en arterias y venas