Universidad Central de Venezuela

Postgrado de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Dr. Miguel Prez Carreo

HIV y Embarazo
Ponente: Jos Ros

Nmero estimado de adultos y nios que viven con el VIH

2014

Europa Occidental y Central y Amrica del Norte

2,4 millones

Europa oriental y Asia

central

1,5 millones

[1,3 millones 1,8 millones]

[1,5 millones 3,5 millones]

Oriente Medio y frica
septentrional
Caribe

280 000

[210 000 340 000]

Amrica Latina

1,7 millones

[1,4 millones 2,0 millones]

240 000

[150 000 320 000]

frica subsahariana

Asia y el Pacfico

5,0 millones

[4,5 millones 5,6 millones]

25,8 millones

[24,0 millones 28,7 millones]

Total: 36,9 millones [34,3 millones 41,4 millones]

Nmero estimado de nios (<15 aos) que viven con el VIH

2014

Europa Occidental y Central y Amrica del Norte

3300

Europa oriental y Asia

central

Caribe

Oriente Medio y frica

septentrional

[11 000 15 000]

[10 000 16 000]

13 000

Amrica Latina

33 000

[29 000 40 000]

17 000

[14 000 19 000]

[2200 4700]

13 000

frica subsahariana

Asia y el Pacfico

200 000

[180 000 230 000]

2,3 millones

[2,2 millones 2,5 millones]

Total: 2,6 millones [2,4 millones 2,8 millones]

Cerca de 5 600 nuevas infecciones por el VIH al da en 2014

Cerca del 66% se dan en el frica subsahariana
Alrededor de 600 se dan en nios de menos de 15 aos
Aproximadamente 5000 se dan en adultos de ms de 15 aos, de
los cuales:
casi un 48 % son mujeres
alrededor de un 30 % son jvenes (15-24 aos)

Riesgo de Transmisin materno

infantil de HIV
Oscila entre
15-25 % en pases industrializados .
25-35% en pases en va de
desarrollo.

LACTANCIA
29% primoinfeccin
16 % infeccin establecida

INTRAPARTO
60-75%
INTRAUT

INTRAUT
ERO
25-40 %

Historia natural de transmisin

vertical del HIV durante el embarazo

Caractersticas del virus y mecanismo

de infeccin

 El objetivo primordial del

control prenatal en la
embarazada diagnosticada con
HIV/SIDA es PREVENIR la
transmisin vertical del virus.

ESTRATEGIA PARA DISMINUIR LA

TRANSMICION VERTICAL DE HIV
Concejo
preconcepcin

Planificacin familiar.
Mtodo de concepcin.

Diagnostico de infeccin por

Manejo de la
VIH durante la gestacin
mujer gestante Valoracin clnica y obsttrica
infectada con HIV

ESTRATEGIA PARA DISMINUIR LA

TRANSMICION VERTICAL DE HIV
Terapia
antiretroviral
(TAR)
Patologas
obsttrica y
control
intraparto.

Tipos de retrovirales
Eficacia del los esquemas de
tratamiento.
Recomendaciones y manejo de la TAR

Amenaza de parto pretermino y RPM

Sangrado de tercer trimestre.
Manejo intraparto

ESTRATEGIA PARA DISMINUIR LA

TRANSMICION VERTICAL DE HIV

Control en
puerperio
Situaciones
especiales

Seguimiento de la
paciente.
Alimentacin del recin
nacido.
Coinfeccion con otras
enfermedades.

Clasificacin clnica
Candidiasis esofgica

Categora C

Candidiasis
vulvovaginal
persistente ms de un
1 mes
Candidiasis
orofarngea.
Displasia cervical o
carcinoma in situ.
Sntomas
constitucionales:
Fiebre (38,5C)
Diarrea mayor de 1
mes

Categora B

Categora A

Infeccin
asintomtica.
Linfadenopata
generalizada
persistente.
Infeccin Aguda
(Primaria).

cancer cervical
invasivo.

Neumona por
pneumocystis
jirovencii.

Tuberculosis pulmonar
o extrapulmonar.
Toxoplasmosis del
s.N.C.
Sarcoma de kaposi .

Categoras clnica e inmunolgicas del VIH

Contaje de

500/mm3

A1

B1

C1

200 499/mm3

A2

B2

C2

< 200/mm3

A3

B3

C3

linfocitos T CD4

Concejo preconcepcional

Paciente HIV *
de reciente
diagnostico o
que no desea
embarazo

Concejo
preconcep
cin

Paciente
HIV +
quedesea
descendenc
ia

1. Vilma, T., Guerra, M., Bravo-Sosa, I. M., Albornoz, E., Lambertini, A., Ibarra, G., & Brito, A. (2002).
Manifestaciones bucales e infecciones oportunistas mas frecuentes encontradas en 208 pacientes con
infeccin por VIH/SIDA.Acta Odontol Venez,40, 260-4.

Concejo Preconcepcional

La consejera sobre planificacin familiar debe estar integrada en todas las fases
del tratamiento y cuidado de la mujer, incluyendo pre-test y post-test y
seguimiento a largo plazo.

Las mujeres deben recibir recomendaciones para elegir el mtodo anticonceptivo

ms apropiado para su situacin y necesidades, teniendo en cuenta el estado de
la enfermedad y tratamiento, as como su estilo de vida particular y sus deseos
personales.

Los programas deben tener informacin disponible para orientar a las mujeres con
VIH sobre las mejores opciones anticonceptivas a utilizar en combinacin con el
condn o preservativo, basndose en la mejor evidencia cientfica disponible.

1. de la Secretara, P. D. E., del Plan Nacional sobre el Sida, S. P. N. S., y Obstetricia, S. E. D. G., de Infectologa Peditrica, S. E., & Grupo de Estudio
de Sida (GeSIDA. (2014). Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en relacin con
la reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto.Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

Concejo Preconcepcional
Las mujeres en edad frtil pueden utilizar DIU como mtodo
anticonceptivo, que siempre deber acompaarse con el uso
de condn.
No hay restriccin en el uso de anticonceptivos hormonales,
incluyendo los anticonceptivos orales combinados, pldoras
que contienen solamente progesterona, anticonceptivos
inyectables

1. de la Secretara, P. D. E., del Plan Nacional sobre el Sida, S. P. N. S., y Obstetricia, S. E. D. G., de Infectologa Peditrica, S. E., & Grupo de Estudio
de Sida (GeSIDA. (2014). Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en relacin con
la reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto.Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

World Health Organization. (2005).Criterios mdicos de elegibilidad para el uso

de anticonceptivos. World Health Organization.

1. de la Secretara, P. D. E., del Plan Nacional sobre el Sida, S. P. N. S., y Obstetricia, S. E. D. G., de Infectologa Peditrica, S. E., & Grupo de Estudio
de Sida (GeSIDA. (2014). Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en relacin con
la reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto.Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

1. de la Secretara, P. D. E., del Plan Nacional sobre el Sida, S. P. N. S., y Obstetricia, S. E. D. G., de Infectologa Peditrica, S. E., & Grupo de Estudio
de Sida (GeSIDA. (2014). Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en relacin con
la reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto.Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

1. de la Secretara, P. D. E., del Plan Nacional sobre el Sida, S. P. N. S., y Obstetricia, S. E. D. G., de Infectologa Peditrica, S. E., & Grupo de Estudio
de Sida (GeSIDA. (2014). Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en relacin con
la reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto.Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

1. de la Secretara, P. D. E., del Plan Nacional sobre el Sida, S. P. N. S., y Obstetricia, S. E. D. G., de Infectologa Peditrica, S. E., & Grupo de Estudio
de Sida (GeSIDA. (2014). Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en relacin con
la reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto.Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

Manejo de la mujer gestante

infectada con HIV

Diagnostico de HIV en embarazo

solicitar una prueba de

Elisa para VIH de rutina
en
el 1 trimestre o al
primer contacto con el
sistema de salud,
El 3 trimestre,
preferiblemente antes
de las 36 semanas.

A travs de la resolucin
292 en gaceta oficial, se
seala con carcter de
obligatoriedad ofrecer la
prueba de VIH a toda
embarazada previa
informacin, consejera
y autorizacin.

Se debe realizar la
prueba en el periodo de
postparto a las mujeres
que an desconozcan su
status serolgico.

Escenarios en la practica clnica

Las que conocan su infeccin

antes de la Gestacin

Las diagnosticadas como parte

del cribado al inicio del
embarazo

Aquellas En las que el

diagnstico se realiza en fases
avanzadas del embarazo o en
el Periparto.

Manejo de la embarazada con HIV

Asesora a la embarazada, a su pareja y al grupo
familiar sobre la infeccin por VIH/SIDA, riesgos de la
TMI.
Realizar el reporte del caso al Programa Nacional del
MPPS
Referir a
Obsttrico

las

siguientes

consultas:

Alto

Riesgo

Evaluar el ltimo contaje de linfocitos T CD4 y valores

de CV antes del embarazo
1. Vilma, T., Guerra, M., Bravo-Sosa, I. M., Albornoz, E., Lambertini, A., Ibarra, G., & Brito, A. (2002).
Manifestaciones bucales e infecciones oportunistas mas frecuentes encontradas en 208 pacientes con
infeccin por VIH/SIDA.Acta Odontol Venez,40, 260-4.

Manejo de la embarazada con HIV

Iniciar tratamiento profilctico altamente efectivo.
Examen fsico completo
Vigilar la posible presencia de toxicidad asociada al
TARV.
Planificar el ltimo control con el infectlogo a las 34
semanas para entrega de la terapia intraparto.
Planificar la cesrea electiva para las 38 semanas.

1. Vilma, T., Guerra, M., Bravo-Sosa, I. M., Albornoz, E., Lambertini, A., Ibarra, G., & Brito, A. (2002).
Manifestaciones bucales e infecciones oportunistas mas frecuentes encontradas en 208 pacientes con
infeccin por VIH/SIDA.Acta Odontol Venez,40, 260-4.

Objetivos en consulta de alto riesgo

obsttrico (ARO)
Realizar TARV para reducir la CV materna a niveles indetectables, y
reducir el riesgo de transmisin vertical.
Evaluacin
en conjunto con el servicio de infectologa y/o
medicina interna y el servicio de pediatra.
Asegurar el cumplimiento apropiado y el manejo correcto del TARV.
Detectar otras infecciones de transmisin sexual que estn
asociadas con mayor riesgo de adquisicin del VIH y de
transmisin vertical del VIH.
Detectar otras enfermedades no infecciosas durante el embarazo.
1. Vilma, T., Guerra, M., Bravo-Sosa, I. M., Albornoz, E., Lambertini, A., Ibarra, G., & Brito, A. (2002).
Manifestaciones bucales e infecciones oportunistas mas frecuentes encontradas en 208 pacientes con
infeccin por VIH/SIDA.Acta Odontol Venez,40, 260-4.

1. de la Secretara, P. D. E., del Plan Nacional sobre el Sida, S. P. N. S., y Obstetricia, S. E. D. G., de Infectologa Peditrica, S. E., & Grupo de Estudio
de Sida (GeSIDA. (2014). Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en relacin con
la reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto.Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

1. de la Secretara, P. D. E., del Plan Nacional sobre el Sida, S. P. N. S., y Obstetricia, S. E. D. G., de Infectologa Peditrica, S. E., & Grupo de Estudio
de Sida (GeSIDA. (2014). Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en relacin con
la reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto.Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

1. Reitter, A., Stcker, A. U., Linde, R., Knigs, C., Knecht, G., Herrmann, E., ... & Haberl, A. (2014). Pregnancy complications in HIVpositive women:
11year data from the Frankfurt HIV Cohort.HIV medicine,15(9), 525-536.

Tratamiento anti
retroviral

Esquema de tratamiento retroviral en

la embarazada
Todas las embarazadas infectadas con el VIH, que
requieran TARV, deberan recibir una combinacin de
al menos 3 arvs, lo cual tambin reducir el riesgo de
TMI.
Se debe iniciar tan pronto como sea posible, sin pasar
del primer trimestre de gestacin.

Tratamiento retrovirales

Primera eleccin:
Zidovudina (AZT) y
Lamivudina (3TC)
DUOVIR
Alternativas:
Abacavir (ABC).
Inhibidores de la
Transcriptasa
Reversa Anlogos de
Nuclesidos (ITRN)

Primera
eleccin:
Nevirapina.
Efavirenz

INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA
REVERSA ANLOGOS
NO NUCLESIDOS
(ITRNN)

Primera
eleccin:
Lopinavir/
Ritonavir:
Kaletra
Alternativas:
Atazanavir
Ritonavir
INHIBIDORES
DE
PROTEASA (IP/r)

Enfuvirti
de:
INHIBIDORES DE LA
ENTRADA Y DE
INTEGRASA Y
ANTAGONISTA CCR5

1. Vilma, T., Guerra, M., Bravo-Sosa, I. M., Albornoz, E., Lambertini, A., Ibarra, G., & Brito, A. (2002).
Manifestaciones bucales e infecciones oportunistas mas frecuentes encontradas en 208 pacientes con
infeccin por VIH/SIDA.Acta Odontol Venez,40, 260-4.

Esquemas ARVs recomendados en embarazadas para inicio en la 12-14 semana de Gestacin

Tratamiento de primera lnea

ZDV + 3TC + Lopinavir/ritonavir

PREFERENTE

ABC + 3TC + Lopinavir/ritonavir

tenofovir + emtricitabina + Lopinavir/ritonavir

ALTERNATIVO

ZDV + 3TC + Atazanavir/ritonavir

ABC + 3TC + Atazanavir/ritonavir

Segunda lnea:

ZDV + 3TC + NVP

Esquema basado en ITRNN

PREFERENTE
ALTERNATIVO

ZDV + 3TC + EFV

Patologas obsttrica y control

intraparto.

Amenaza de parto pre termino

1. de la Secretara, P. D. E., del Plan Nacional sobre el Sida, S. P. N. S., y Obstetricia, S. E. D. G., de Infectologa Peditrica, S. E., & Grupo de Estudio
de Sida (GeSIDA. (2014). Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en relacin con
la reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto.Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

Amenaza de parto pre termino

1. de la Secretara, P. D. E., del Plan Nacional sobre el Sida, S. P. N. S., y Obstetricia, S. E. D. G., de Infectologa Peditrica, S. E., & Grupo de Estudio
de Sida (GeSIDA. (2014). Documento de consenso para el seguimiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana en relacin con
la reproduccin, el embarazo, el parto y la profilaxis de la transmisin vertical del nio expuesto.Enfermedades Infecciosas y Microbiologa

RPM

HEMORRAGIA DE 3ER TRIMESTRE

Si no cesa la hemorragia se practicar una
cesrea urgente.
Si cesa la hemorragia: manejo expectante
hasta la semana 37-38 (la va del parto estar
en funcin de la patologa subyacente y de las
caractersticas de la infeccin por el VIH en la
madre, como en los dems casos.

MANEJO INTRAPARTO

USO DE ZIDOBUDINA
INTRAVENOSA

Dosis inicial:
2 mg/kg a pasar en 1
hora.
la infusin de AZT VIV
debe comenzar 3 horas
antes de la ciruga.

Dosis mantenimiento:
infusin contina de 1
mg/kg/hora hasta el
pinzamiento del cordn
umbilical.

Algoritmos de actuacin
MUJER EMBARAZADA CON INFECCIN POR EL
VIH DIAGNOSTICADA EN LA CULMINACIN DEL
EMBARAZO

Recomendar la
cesrea electiva.

Usar la AZT VIV

Si no se dispone
durante el
de AZT VIV: Usar
intraparto hasta el
V/O AZT tabletas:
pinzamiento del
300 mgs cada 3
cordn (Iniciar
hrs hasta el
ZDV tres horas
pinzamiento del
antes de la
cordn
cesarea)

Algoritmos de actuacin

MUJER EMBARAZADA CON

INFECCIN POR EL VIH CONOCIDA Y
SIN TARV PREVIO
Indicar profilaxis o
tratamiento para las IO

Iniciar profilaxis TARV

despus del primer
trimestre si se encuentra
asintomtica.

categora B, C y/o con

contaje CD4 menor de
200 cl/ mm3 debe
indicarse el TARV en el
primer trimestre de
gestacin.

Pneumocistis jiroveci
Si el contaje de CD4 es menor
de
200
cl/mm3,
iniciar
despus del primer trimestre
TB:
PPD mayor o igual a 5 mm debe
evaluarse en conjunto con
Neumonologa
e
iniciar
Isoniacida profilctica,

Algoritmos de actuacin
MUJER EMBARAZADA CON INFECCIN
POR EL VIH CONOCIDA Y CON TARV
PREVIO
Continuar el
tratamiento ARV
independientemente
del trimestre de
embarazo

Independientemente
del rgimen elegido en
el prenatal: Indicar
AZT VIV en la
culminacin del
embarazo.

Algoritmos de actuacin
MUJER EMBARAZADA CON INFECCIN POR EL
VIH, DIAGNOSTICADA EN EL TERCER TRIMESTRE
DEL EMBARAZO
Determinar
CV
linfocitos T CD4 basales
test de resistencia
genotipica.
iniciarTARV. luego de la
toma de muestras

Independientemente
del esquema:
Idealmente realizar
control de CV al mes Indicar AZT VIV en
de iniciado el TARV.
la culminacin del
embarazo

Manejo en co-infeccin con

enfermedades de transmisin sexual

Sfilis.

solicitarse serologa (VDRL) trimestral.

Si el VDRL es mayor de 8 diluciones y no se tiene acceso a FTA, indicar

tratamiento con Penicilina Benzatnica.

Si la mujer tiene SIDA, realizar puncin lumbar.

En Neurosfilis indicar Penicilina Cristalina: 18-24 millones de Uds VEV por da

por 21 das.

Si hay antecedente de sfilis y la embarazada no ha recibido tratamiento,

indicar tratamiento especfico independientemente de diluciones
cuantitativas del VDRL.

En embarazadas alrgicas a la penicilina, debe realizarse desensibilizacin.

Manejo en co-infeccin con

enfermedades de transmisin sexual
Hepatitis viral
Serologa para Hepatitis B y C, debe ser realizada a todas las
mujeres infectadas con VIH en la primera visita pre natal.
Serologa de Hepatitis B es negativa: vacunar de acuerdo a
recomendacin usual

En coinfeccin de VIH y Hepatitis B, debe ser incluido en el rgimen

antirretroviral el Tenofovir tanto en las embarazadas como en las no
embarazadas.
Las drogas disponibles para el tratamiento de Hepatitis C estn
contraindicadas durante el embarazo, por los efectos teratognicos.

Manejo en co-infeccin con

enfermedades de transmisin sexual
Herpes genital
En ulcera herptica se asocia con mayor carga viral local de
VIH, progresin de la enfermedad, presentacin atpica y
mayor riesgo de transmisin vertical de VIH.
El diagnstico del herpes simple se realiza generalmente por
clnica, mtodos diagnsticos recomendados: Test de Tzanck,
PCR o biopsia.
El tratamiento de eleccin es el Aciclovir por via oral o
endovenosa de acuerdo a la severidad y extensin de la
lesin.

Manejo en co-infeccin con

enfermedades de transmisin sexual
Vaginosis bacteriana
La VB se ha asociado con mayor riesgo de transmisin
vertical de VIH
El diagnstico puede realizarse por clnica
Tratamiento: en embarazadas: clindamicina por via oral, curso
de 7 das.

RECOMENDACIONES DURANTE EL PUERPERIO

Realizar controles de CV, contaje de linfocitos T CD4 y

de evaluaciones clnicas, poniendo especial atencin
en las mujeres con diagnstico reciente
Brindar consejera/asesora en el puerperio acerca de
la importancia de la adherencia al TARV
Se debe mantener TARV con controles como una
mujer VIH no embarazada

Muchas Gracias por su

atencin