PLAN DE COBERTURA DEL SEGURO INTEGRAL DE

SALUD EN EL MARCO DEL

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

DIRECCIN DE ASEGURAMIENTO Y CALIDAD EN SALUD DIRESA CALLAO

EVOLUCIN DE LOS PLANES DE COBERTURA - SIS

2002

D.S. N 003-2002-SA
Prestaciones del SIS

2006

D.S. N 006-2006-SA
Ampliacin de prestaciones del SIS

2007

D.S. N 004-2007-SA
Listado Priorizado de Intervenciones
Sanitarias (LPIS)

2008

R.M. N 227-2008/MINSA
Ampliacin del LPIS

2009

D.S. N 016-2009-SA
Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS)

Planes A, B y C.
No incluye en plan (Exclusiones):
Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias,
Parlisis, ACV, IRC, agresiones,
otros.
Planes A, B, C, D y E.
Exclusiones diferenciadas por
planes, para A, B, C y E2: Secuelas,
Parlisis, agresiones, trasplantes,
otros.
Componentes Subsidiado y
Semisubsidiado.
Exclusiones :
Secuelas, Parlisis, agresiones,
trasplantes, otros.
- Se modifica y ampla LPIS
(Trasplante de Rin).
- Se reduce exclusiones (Secuela
de quemaduras y
envenenamiento, implantes)
- Plan que se aplica en mbito AUS.
- Basado en condiciones.
- Plan mnimo a ser otorgado.
- Planes Complementarios.

Regmenes
Regmenes y
y Planes
Planes de
de
cobertura
cobertura Actuales
Actuales
Disponibilidad Presupuestal

Subsidiado
Financiador

El Estado

Administrador del
Fondo (CV)

SIS

Semicontibutivo
Financiador

El Estado y el
afiliado

Administrador del
Fondo (CV)

SIS

LEY 29344

PEAS

RJ 133-2010/SIS:
Planes
Complementarios

RJ 134-2010
Cobertura
Extraordinaria

Segn tipo de Plan

LEY 29344

PEAS

RJ 133-2010/SIS:
Planes Complementarios

FONDO
FONDO Subsidiado
Subsidiado
Asignados por el
MEF

Asignados por los

Gobiernos Regionales y
Locales

Donaciones y otros
que la ley le asigne

FONDO del Subsidiado

Gasto en prestaciones CV (Transferencia a IPRESS)

Gastos
Adm.

Fondo
Fondo Semicontributivo
Semicontributivo
Aportes del
Semisubsidiado

Aportes del
SISIndependiente

Aportes de
Microempresas
y MEF

FONDO del Semicontributivo

Reserva
Tcnica

Gasto en prestaciones CV
(Transferencia a IPRESS)

Gastos
Adm.

INCLUSIONES DEL PEAS

(Respecto a LPIS)
Plan mnimo para toda la poblacin.
Atencin de condiciones mentales: esquizofrenia, ansiedad, depresin, Alcoholismo.
Condiciones crnicas: HTA, DM, Hipo Hipertiroidismo, Obesidad, Osteoporosis,
Osteartrosis, Artritis, Enf. Parkinson.
Condiciones Neoplsicas: Cuello de tero, mama, colon, estmago, prstata
(Diagnstico).
Procedimientos de rehabilitacin para mayor amplitud de diagnsticos.
Garantas Explcitas:
- Garanta de Oportunidad.
- Garanta de Calidad.

EXCLUSIONES ESPECFICAS AUS

1. Ciruga profilctica, esttica o cosmtica o procedimientos para

propsitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:

SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto
Costo FISSAL.

3. Atencin fuera del territorio nacional.

GARANTIAS EN EL PEAS
DS N 016-2009-SA

GARANTIAS EXPLICITAS :
Oportunidad: TIEMPO mximo para que el usuario reciba las prestaciones
PEAS.
Calidad: Mejor manejo clnico basado en la mejor EVIDENCIA CIENTFICA,
al uso de INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS
requeridos.
Acceso: Otorgamiento de Prestacin de salud contemplada en el PEAS por
los diferentes regmenes de financiamiento

REFERENCIAS LEGALES
D.S N 008-2010-SA

Artculo 99:
Las IAFAS pueden ofrecer planes que complementen al PEAS, definidos como aquellos
que otorgan prestaciones no comprendidos en ste.
Artculo 100:
Los planes complementarios son estructurados por las IAFAS respetando las condiciones
del PEAS. El valor de los mismos es determinado en funcin de la extensin y
caractersticas de la cobertura ofertada.

PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS

REGIMEN SUBSIDIADO

PEAS
DS 016COBERTURA
2009-SAEXTRAORDINARIA
RJ 134 2010/SIS

PLAN
COMPLEMENTARIO AL
PEAS
RJ 133 2010/SIS

ENFERMEDADES
ALTO COSTO
FISSAL

EX
CL
US
IO
NE
S

COBERTURA PRESTACIONAL
ASEGURADO SUBSIDIADO

RJ N 133-2010/SIS

Aprueba la Directiva N 05-2010-SIS/GO; Directiva que regula la cobertura

prestacional del Rgimen Subsidiado en el Marco del Aseguramiento Universal en
Salud , el Plan Complementario al PEAS y las Exclusiones Especificas que en
Anexos forman parte integrante de la presente Resolucin.

Plan de Beneficios SIS para el Rgimen Subsidiado

PEAS
Hasta el tope reconocido.
Plan Complementario
Hasta 1.5 UIT por evento.
Atenciones de Emergencia Prioridad I y II
Para Diagnsticos PEAS y Plan Complementario
Prestaciones Administrativas
Traslados de Emergencia y alimentacin, para
Diagnsticos PEAS y Plan Complementario.

Diagnsticos incluidos en el Plan Complementario

Condiciones obsttricas:

Aborto retenido,
Desgarro perineal de primer y segundo grado,
Complicaciones venosas en el embarazo,
Desnutricin en el embarazo,
Atencin materna por anormalidades de rganos pelvianos,
Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio,
Obstrucciones del parto.

Diagnsticos incluidos en el Plan Complementario

Condiciones peditricas:

Hemorragia intracraneal debidas a traumatismos del nacimiento,

Traumatismos del nacimiento en el sistema nervioso central,
Hemorragias neonatales,
Kerncterus,
Sndromes de aspiracin neonatal,
Malformaciones congnitas.

Diagnsticos incluidos en el Plan Complementario

Condiciones trasmisibles:

Sepsis (a excepcin de sepsis puerperal y sepsis neonatal),

Sfilis secundaria,
Complicaciones de peste,
Hepatitis B crnica,
Hepatitis C,
Cisticercosis,
Infecciones herpticas,
Parotiditis.

Diagnsticos incluidos en el Plan Complementario

Condiciones agudas:
Colangitis,
Pancreatitis aguda,
Urticaria,
Fractura de hmero,
Fractura de rtula,
Traumatismos de nervios, vasos sanguneos, tendones, msculo
y amputaciones traumticas,
Hemorragias de vas respiratorias,
Efecto txico del contacto con animales venenosos.

Diagnsticos incluidos en el Plan Complementario

Condiciones crnicas:

Hipertensin secundaria,
Trastorno de la funcin vestibular,
Insuficiencia cardiaca congestiva,
Gastritis crnica,
Amigdalitis crnica e hipertrofia de adenoides.

Diagnsticos incluidos en el Plan Complementario

Condiciones quirrgicas:

Venas varicosas de los miembros inferiores,

Hemorroides,
Hernia inguinal, hernia femoral, hernia umbilical, hernia ventral,
Hernia diafragmtica,
Hernias de la cavidad abdominal,
Fisura , absceso y plipo anal y rectal,
Quiste y pseudoquiste del pncreas.

Diagnsticos incluidos en el Plan Complementario

Condiciones que afectan a menores de 12 aos,
ampliada a poblacin general:

Rinofaringitis aguda,
Sinusitis,
Faringitis,
Amigdalitis,
Otitis,
Clera, Tifoidea, salmonelosis, Shigelosis,
Parasitosis,
Anemia nutricional.

Exclusiones Especficas
1. Ciruga profilctica, esttica o cosmtica o procedimientos para
propsitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:

SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto
Costo FISSAL.

3. Atencin fuera del territorio nacional.

PLAN COMPLEMENTARIO AL PEAS

I. CONDICIONES OBSTTRICAS Y
GINECOLGICAS
CONDICIONES OBSTTRICAS
Aborto con complicaciones

CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12

AOS
Enfermedad Diarreica
Anemia nutricional

Amigdalitis crnica
Otras afecciones odontoestomatolgicas
CONDICIONES AGUDAS

Control del Embarazo con factor de riesgo

Estrabismo

Gastritis aguda y lcera pptica no complicada

Infeccin materna

Malformaciones congnitas

Hemorragia digestiva aguda alta

Parto prematuro

Pancreatitis aguda

Fimosis
Fracaso en la induccin / trabajo de parto
prolongado / distocia de presentacin / prolapso de
cordn
III. CONDICIONES TRANSMISIBLES
Desgarro perineal / cervical
Infeccin Respiratoria
Trastornos maternos relacionados con el embarazo Enfermedades Infecciosas Intestinales

Parasitosis

Enfermedades de transmisin sexual

Infecciones cutneas bacterianas

Colangitis
Cervicalgias
Heridas contusiones y traumatismos superficiales
Lesin de partes blandas de miembro
superior/miembro inferior
Traumatismos de nervios, vasos sanguneos,
tendones, msculo y amputaciones traumticas
Hemorragias de las vas respiratorias

CONDICIONES NEONATALES

Infestaciones de piel y anexos

Micosis

Arritmias
Contacto con animales ponzoosos

Neonato afectado por el parto

Hepatitis Viral

Neonato afectado por condiciones maternas

Conjuntivitis

CONDICIONES QUIRURGICAS
Patologas de tratamiento quirrgico : HERNIAS,
QUISTE DEL PANCREAS, HEMORROIDES,

Infecciones neonatales
Otras enfermedades infecciosas

V. CONDICIONES QUE AFECTAN AL

MENOR DE 12 AOS AMPLIADOS A
LA POBLACION GENERAL

CONDICIONES GINECOLGICAS

Vulvovaginitis

Dismenorrea

II. CONDICIONES PEDITRICAS

Trastornos hemorrgicos y hematolgicos del recin

nacido

IV. CONDICIONES NO
TRANSMISIBLES

Trastornos metablicos
Kernicterus
Dificultad respiratoria y trastornos cardiovasculares
del recin nacido
Trastornos del sistema digestivo del recin nacido

CONDICIONES CRNICAS
Trastornos vestibulares

Infeccin Respiratoria no complicada

Crisis convulsiva, estado convulsivo
Enfermedad diarreica

Parasitosis
Anemia nutricional

Insuficiencia cardiaca congestiva

Gastritis Crnica

2. EMERGENCIA DE PRIORIDAD I Y II

PRIORIDAD I: EMERGENCIA O GRAVEDAD SBITA

EXTREMA.
PRIORIDAD II : URGENCIA MAYOR .

DIAGNOSTICOS:

3. PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS
TRASLADOS DE EMERGENCIA Y ALIMENTACION.

RM 386-2006/MINSA : NT N 042 SERVICIOS DE EMERGENCIA

PEAS
Plan Complementario
al PEAS

DISPOSICION TRANSITORIA

En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para brindar las atenciones
PEAS, aquellas prestaciones a financiar para las que se ha determinado como nivel
resolutivo a los EESS del I y II nivel, podrn ser otorgadas por cualquier EESS
mediante REFERENCIA.

3. PRESTACIONES
ADMINISTRATIVAS
Traslados de Emergencia y alimentacin, para
Diagnsticos PEAS y Plan Complementario.

RJ 093-2011/SIS:
Incluye lo siguiente:
Los excedentes a los topes establecidos por evento de
atencin e intervenciones de salud (procedimientos,
tratamientos, etc.) correspondiente a diagnsticos CIE-10
comprendidos en el PEAS, sern parte del Plan
complementario sin necesidad de solicitar Cobertura
Extraordinaria, hasta un tope de 1.0 UIT por evento,
monto que se contar a partir de exceder los topes del
PEAS. Asimismo, estos excedentes debern guardar
pertinencia con el diagnstico inicial.

RJ N 134-2010/SIS
COBERTURA EXTRAORDINARIA

Aprueba la Directiva N 01-2010-SIS/J; Directiva que

establece disposiciones sobre el Plan Complementario al
PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria de
Enfermedades para el Rgimen Subsidiado del Seguro
Integral de Salud en el mbito del Aseguramiento Universal
en Salud y sus Anexos, que forman parte integrante de la
presente Resolucin.

RJ 093-2011/SIS
Modifica el Financiamiento de la Cobertura Extraordinaria para el Rgimen
Subsidiado de la siguiente manera:

Anteriormente deca: EL FINANCIAMIENTO DE LA COBERTURA EXTRAORDINARIA

DE ENFERMEDADES, PARA EL REGIMEN SUBSIDIADO ESTARA CONDICIONADO
AL GASTO DE 2.5% DEL PRESUPUESTO ANUAL DEL SIS, FUERA DE ESTE
PORCENTAJE NO SE ACEPTARAN SOLICITUDES PARA FINANCIAMIENTO. (RJ
134-2010)

Actualmente: EL FINANCIAMIENTO DE LA COBERTURA EXTRAORDINARIA DE

ENFERMEDADES, PARA EL REGIMEN SUBSIDIADO ESTARA CONDICIONADO AL
GASTO DE 5.0% DEL PRESUPUESTO ANUAL DEL SIS, FUERA DE ESTE
PORCENTAJE SE TENDRA QUE REALIZAR UNA EVALUACION PREVIA POR LA
AREAS COMPETENTE PARA SU FINANCIAMIENTO SIN NECESIDAD DE UNA
RESOLUCION JEFATURAL

CRITERIOS PARA SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA

A.- Los excedente a los topes establecidos por evento de atencin e intervenciones de
salud(procedimientos, tratamientos, etc.) correspondientes a diagnsticos CIE 10 comprendidos en
el PEAS que superen el tope de 1.0 UIT por evento establecido en el Plan complementario. *
B.- Diagnsticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 1.5 UIT por evento.
C.- Diagnsticos Plan Complementario cuando la suma del valor de sus atenciones por diagnsticos
de dicho plan realizadas y reportadas en un asegurado por ao calendario hayan superado las 2.5
UIT.

D.- Diagnsticos que no se encuentren en el Plan de Beneficios SIS.

F.- Neoplasias no contenidas en el PEAS cuyo financiamiento no exceda de las 5.0 UIT, exceptuando a
las Leucemias ( CODIGO CIE-10 : C90.1-C95.9 y Linfomas( CODIGO CIE-10: C81.0-C85.9 y C96.3)
que tendrn como tope 10.0 UIT.*
G.- Los diagnsticos no deben ser una exclusin especfica

* FUENTE RJ 093-2011/SIS

FORMATO UNICO
DE ATENCION FUA

Gracias!