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SDR:ENFERMEDAD DE

MEMBRANA HIALINA
JAEL TORO BERMUDEZ
STEFANY TORRES OSPINA
B3

SURFACTANTE PULMONAR
La existencia del surfactante se descubri en los aos
50.
Su composicin consta de :
Fosfolpidos en un 80% (fosfatidilcolina,
fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol y
fosfatidiletanolamina),
Protenas en un 10% (protenas del surfactante, sps,
conocidas como SP-A, SP-B, SP-C, SP-D y otras
protenas)
Lpidos en otro 10% (fundamentalmente colesterol)

Se han descrito cuatro protenas asociadas al surfactante,


SP-A, SP-B, SP-C y SP-D.
La SP-A secrecin y reciclaje del surfactante.Estabilizacin
de la mielina tubular.Tambin tiene un importante papel en
las defensas del husped.
La SP-B aumenta la accin superficial de los fosfolpidos.Su
dficit causa un cuadro de dificultad respiratoria en el RN a
trmino.
La SP-C aumenta el reciclado de los fosfolpidos.
La funcin de la SP-D no es bien conocida, facilita la rpida
distribucin del surfactante en la interfase aire - lquido.

En general, el surfactante est presente en suficiente


cantidad en los pulmones a partir de la semana 36 de
EG.
Sin embargo, prenatalmente, hay situaciones que
aceleran o retrasan la aparicin del surfactante.

As, la rotura prematura


de membranas,
la hipertensin materna,
el crecimiento intrauterino
retardado,
los corticoides y los
tocolticos
ACELERAN LA
MADURACIN
PULMONAR

diabetes materna,

el hidrops fetal

eritroblastosis fetal,

RETRASAN MADURACION PULMONAR

PREVENCION
Se basa en la deteccin y tratamiento precoz de la
amenaza de parto prematuro (APP) y
tratamiento prenatal materno con corticoides. La pauta
ms indicada betametasona i.m., dos dosis de 12 mg
separadas por un perodo de 24-48 horas.
APP entre 24-34sdg

La etiologa del SDR es un dficit transitorio de


surfactante por disminucin de la sntesis, alteraciones
cualitativas o aumento de su inactivacin.
La prdida de la funcin tensoactiva produce colapso
alveolar, con prdida de la capacidad residual funcional
(CRF), que dificulta la ventilacin y altera la relacin
ventilacin perfusin, por aparicin de atelectasias.
El pulmn se hace ms rgido (cuesta distenderlo) y
tiende fcil y rpidamente al colapso, aumentando el
trabajo y el esfuerzo respiratorio

CLINICA
Los signos y sntomas aparecen al nacimiento o poco
tiempo despus con clnica respiratoria franca que
incluye:
Polipnea
Signos de dificultad respiratoria progresiva (quejido,
disociacin toraco-abdominal, aleteo nasal, tiraje
intercostal y retraccin supraesternal) con cianosis
central.
Los grandes prematuros inicialmente pueden presentar
episodios de apnea que precisen una intervencin
inmediata.

Los cuadros leves presentan un empeoramiento inicial


que puede durar 1 o 2 das, con necesidad de
oxigenoterapia y recuperacin posterior progresiva
hasta su completa resolucin.
En los casos ms graves, el empeoramiento es rpido
con hipoxemia y acidosis mixta que suele precisar
oxigenoterapia y ventilacin mecnica.
Tanto la gasometra arterial como los parmetros
ventilatorios necesarios son buenos indicadores de la
gravedad del cuadro.
El empleo temprano del surfactante ha modificado el
curso y la gravedad del SDR.

DX RADIOLOGICO
En los primeros momentos la radiologa pulmonar
puede ser normal, pero posteriormente ir apareciendo
el patrn tpico del SDR.
Disminucin del volumen pulmonar, opacificacin
difusa con un patrn retculonodular (aspecto de
vidrio esmerilado) y broncograma areo.
Se debe valorar la presencia de complicaciones como
escapes areos (neumotrax, enfisema intersticial) y
posibles malformaciones asociadas.

MANEJO
OXIGENOTERAPIA: el objetivo primordial es mantener una
adecuada oxigenacin que permita una funcin tisular normal y
prevenga la acidosis.
Para ello se considera adecuado la administracin de oxgeno a
una concentracin tal que consiga en el nio una presin arterial
de oxgeno (PaO2) entre 50-70 mmHg (generalmente se
correlaciona con una SatO2 entre 85-93%).
El gas administrado siempre debe ir hmedo y caliente para evitar
lesionar el epitelio de las vas areas.
Se deben hacer gasometras peridicas que confirmen la ausencia
de acidosis junto con una oxigenacin y ventilacin en lmites
admisibles.

ADMINISTRACIN DE SURFACTANTE: el empleo


del surfactante en el SDR neonatal es probablemente la
medicacin ms ampliamente evaluada de las que se
emplean en las unidades de CIN
As, se ha visto que el surfactante mejora la
oxigenacin, disminuye el riesgo de escape areo y, lo
que es ms importante, disminuye la mortalidad por
SDR en un 40%

Cmo administrarlo?
En principio la nica va de administracin demostrada
efectiva es la endotraqueal.
La instilacin lenta parece al menos tan efectiva como
su administracin en bolus y es deseable hacerlo a
travs de tubos de doble luz que eviten la desconexin
del nio de la ventilacin mecnica que se le est
aplicando.
DOSIS
PROFILACTICO O DE RESCATE

MANEJO VENTILATORIO: los objetivos del manejo


ventilatorio son mantener una adecuada oxigenacin y
ventilacin tratando de minimizar el volu y barotrauma
inducido por la ventilacin mecnica.
Desde el punto de vista gasmetrico, se ha de evitar el
pH por debajo de 7,25,la PaO2 debe mantenerse entre
50 y 80 mmHg y la PaCO2 entre 37 y 60 mmHg
(idealmente entre 45 y 55 mmHg) siempre que el pH se
mantenga por encima de 7,25

Tras la administracin de surfactante, en muchas


unidades se realiza la extubacin precoz (en menos de
una hora) a un sistema nasal de presin positiva
continua de distensin (CPAP nasal) si los
requerimientos de oxgeno y el esfuerzo respiratorio
espontneo del pequeo son adecuados.

MANEJO

EMH-GPC MINSALUD

En

pacientes
gestantes con amenaza
de parto prematuro, el
uso de
corticoesteroides para
la maduracin
pulmonar, se asocia
con una menor
proporcin de recin
nacidos que
desarrollan
enfermedad de
membrana hialina?

La administracin antenatal de corticosteroides en embarazos


entre el lmite de la viabilidad y las 33 semanas de edad
gestacional, con amenaza de parto prematuro es efectiva y
segura para inducir maduracin pulmonar fetal, disminuye la
mortalidad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del
recin nacido prematuro.

Equivalentes en
efectividad y seguridad

En pacientes gestantes con APP, el uso de


betametasona comparado con dexametasona, se
asocia con una menor proporcin de recin nacidos
que desarrollan enfermedad de membrana hialina y es
ms segura desde el punto de vista neurolgico?

En RN prematuros
cul es la sensibilidad
y la especificidad de la
radiografa de trax,
gases arteriales y la
escala de disnea de
Silverman para el
diagnstico de SDR
comparada con el
diagnstico clnico?

No hay evidencia del uso de pruebas diagnsticas para el


diagnstico de SDR.

Se recomienda hacer el diagnstico de SDR en el recin


nacido basado en los antecedentes perinatales y la evolucin
clnica.

Se recomiendaNOretrasar la iniciacin del tratamiento en


espera de confirmar el diagnstico radiogrfica y/o
gasomtricamente.

Cul es el efecto del uso


de surfactante pulmonar
profilctico en la
incidencia de SDR y otros
desenlaces respiratorios
como la presencia de
displasia broncopulmonar
(DBP) y en las fugas,
comparado con su no
uso

Y comparado con su uso como rescate en RNPT menores


de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestacin que no
han recibido corticoides prenatales?

Uso profilctico de surfactante disminuye de forma


significativa el riesgo de neumotrax, mortalidad
neonatal y enfisema pulmonar.
La administracin de surfactante profilctico no
presenta una ventaja adicional comparada con el
tratamiento selectivo de rescate temprano despus de
un corto periodo de estabilizacin temprana con CPAP,
en la prevencinde la DBP y muerte.

RNPT<1000g y/o < de 28 semanas de gestacin que no


han recibido corticoides prenatales y que son
estabilizados tempranamente (desde sala de partos)
con CPAP, se recomienda NO administrar surfactante
pulmonar profilctico.
Se recomienda aplicar surfactante pulmonar luego del
inicio de los sntomas de dificultad respiratoria como
rescate temprano (primeras 2 horasde vida).

En RNPT la profilaxis con CPAP ms surfactante


disminuye la incidencia de SDR,comparado con el
uso de CPAP solo?
CPAP nasal temprano mostr reduccin en el nmero de RNPT que fueron
intubados y requirieron ventilacin mecnica y surfactante pulmonar.
No existieron diferencias entre el uso de CPAP ms surfactante comparado con
CPAP solo sobre los desenlaces crticos.
Recomendacin:
El uso profilctico de CPAP solo, es equivalente en efectividad al de CPAP ms
surfactante pulmonar enrecin nacidos menores de 30 semanas de gestacin con
alto riesgo de desarrollar SDR.
Dado que la adicin de surfactante pulmonar no aade efectividad, se recomienda
el uso de CPAP solo.

En RNPT con SDR, el uso de


surfactante pulmonar disminuye la
severidad del SDR comparado con el
uso
de
CPAP?
En el manejo del recin nacido prematuro que presentasignos de

sndrome de dificultad respiratoria,se recomienda la estabilizacin


con CPAP nasal, seguida de la administracin temprana de
surfactante y extubacin a CPAP nasal.

Aplicacin temprana de surfactante (ante la aparicin de los


primeros sntomas de sndrome de dificultad respiratoria) seguido
de extubacin a CPAP nasal en el tratamiento del RNP
Disminuir la frecuencia de desenlaces importantes como necesidad
de ventilacin mecnica, la necesidad de dosis adicionales de
surfactante pulmonar o necesidad de surfactante pulmonar de
rescate y la incidencia de neumotrax u otros sndromes de escape
de aire.

Se encontr evidencia que sugiere que el uso temprano


de surfactante en recin nacidos con dificultad
respiratoria disminuye la severidad del SDR.
Recomendacin:
Se recomienda la aplicacin temprana de surfactante
pulmonar en recin nacidos pretrmino que presenten
signos de dificultad respiratoria, independiente del tipo
de soporte ventilatorio que estn recibiendo.

Indicaciones de 1 y 2 dosis de
surfactante
Se recomienda aplicar la primera
dosis de surfactante (teraputico) en
el RNPT menor de 1000 gr que haya
requerido intubacin durante la
reanimacin en sala de partos
durante los primeros 15 minutos de
vida, y que no haya recibido
corticoides prenatales.

Se recomienda la aplicacin temprana


de la primera dosis de surfactante
durante las primeras dos horas de vida
en RNPT con SDR y que requieran FiO2
> 0.3 a 0.4, y que no lo hayan recibido
en sala de partos (no requirieron
intubacin para reanimacin o no eran
menores de 1000 g).Recomendacin
fuerte a favor de la intervencin.

Se recomienda la aplicacin de una


segunda dosis de surfactante en RNPT
que requieren FiO2 >30% y Presin media
de la va area (MAP) > 7 cm de agua

Beractan o Poractan? 100 o 200


mg?
En el recin nacido con SDR que requieren tratamiento
con surfactante se recomienda la aplicacin de uno de
los dos surfactantes naturales; Beractan o Poractan.
Se recomienda administrar una dosis de 100mg/kg de
cualquiera de ellos.

Cul es el efecto de la
estrategia INSURE
(extubacin precoz a CPAP)
comparadocon la
ventilacin convencional en
la mortalidad, en la
duracin de la ventilacin
mecnica, en la incidencia
de fugas, o en la incidencia
de DBP en recin nacidos
pretrmino con SDR a
quienes se les ha aplicado
surfactante?

Se encontr evidencia que soporta el uso de la estrategia


INSURE para reducir la incidencia de la DBP.

Igualmente, existe evidencia de alta calidad que soporta su


uso para reducir la frecuencia de desenlaces moderados
como la necesidad de ventilacin mecnica y la incidencia de
sndromes de escape de aire

RNPT que respira espontneamente y presenta


sndrome dedificultad respiratoria, se recomienda la
estrategia INSURE: Estabilizacin y manejo inicial con
CPAP nasal seguido de aplicacin de surfactante de
rescate temprano y extubacion a CPAP nasal tan pronto
lo permita la estabilizacin del paciente y los
requerimientos de oxgeno.

CRITERIOS DE EXTUBACION
En los RNPT con SDR que requirieron ventilacin mecnica
convencional deben cumplir todos los siguientes criterios.

Estabilidad clnica
Mejora de la Radiografa de Trax
Evidencia de una adecuada respiracin espontanea
Gases arteriales estables con una saturacin de oxgeno dentro de
unrango apropiado, FiO2 <0.4
Frecuencia ventilatoria mecnica 20/min
Presin media de la va area 6 cm H20

Se recomienda que los objetivos gasomtricos durante la


ventilacin mecnica para el recin nacido con SDR sean:

Normoxemia entre 5060 mmHg para el recin nacido prematuro


y entre 5070 mmHg para el nacido a trmino o prximo al
trmino
Normocapnia en sangre arterial entre 3550 mmHg
Con pH > 7,20 para el recin nacido prematuro y entre 7,257,45

En los recin nacidos pretrmino con


SDR el uso de xantinas (TeofilinaCafena-Aminofilina) como tratamiento
coadyuvante, comparado con su no
uso, disminuye los desenlaces?
RN prematuros con ventilacin mecnica por SDR, los sujetos
asignados a cafena fueron extubados ms exitosamente, con
menor frecuencia de reintubacin y una aparente reduccin en
la incidencia de oxgeno dependencia.

Recomendacin:
Se recomienda el uso de cafena en los recin nacidos
pretrmino intubados, de muy bajo peso o con riesgo de
desarrollo DBP, en quienes se planifique la extubacin
endotraqueal, para disminuir la falla en la reintubacin y la
incidencia de displasia broncopulmonar.