Transtornos del Equilibrio

Acido-Base

Adolfo Salazar Alvarez

Equilibrio Acido-Base
Parmetros
pH: 7.4 (40nM)
pCO2: 40 mmHg
HCO3: 24 mEq/l
Anin Gap: Na (Cl + HCO3) : 12 4mEq/l

pH

Disminudo

Normal

Aumentado

Acido

Transtorno
Mixto

Alcalosis

HCO3

pCO2

HCO3

CO2

Metablica

Respiratoria

Metablica

Respiratoria

Regulacin del equilibrio

Acido-Base
Buffer intra y extracelular
Control de la pCO2 por cambios en la

ventilacin alveolar
Control de la concentracin de HCO 3 por
cambios en la excrecin renal de H+

Buffers
Bicarbonato/Dixido

de carbono
Fosfato
Amonio
Protenas
Fosfatos orgnicos e

inorgnicos
La hemoglobina
(eritrocito)
Hueso

Sistema
Tampn
del
Bicarbonato
H Formado

Sale en el aire
espirado

en el Metabolismo
tisular

H + HCO3 H2CO3 CO2 + H2O

Sale en la orina
unido a H2PO4
como NH4

Formado en rin
hgado y tubo
digestivo

Compensacin en el trastorno Acido-Base

Desorden C.Primario Respuesta compensatoria
Acidosis
Metablica

HCO3

Por cada 1 mEq/l que cae el HCO3

La pCO2 disminuye 1.2 mmHg

Alcalosis
Metablica

HCO3

Por cada 1 mEq/l que se eleva el HCO3. La

pCO2 se eleva 0.7 mmHg

Acidosis
Resp. Aguda

pCO2

Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2. El

HCO3 se eleva en 1 mEq/l

Acidosis
Resp. Crnica

pCO2

Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2.

El HCO3 se eleva en 3.5 mEq/l

Alcalosis
Resp. Aguda

pCO2

Por cada 10 mmHg que cae la pCO2

El HCO3 se reduce en 2 mEq/l

Alcalosis
Resp. Crnica

pCO2

Por cada 10 mmHg que se reduce la pCO2

El HCO3 disminuye en 5 mEq/l

Acidosis Metablica
Disminucin del pH
Reducida concentracin plasmtica de

bicarbonato
Hiperventilacin compensatoria
Disminucin en la pCO2

Acidosis con anion gap aumentado

Aumentadas

Medir cetonas

Medir glucosa

Aumentadas

No aumentadas

Cetoacidosis
diabtica

Cetoacidosis
No diabtica

No aumentadas

Aumento
Acido lctico

Sin aumento
Acido lctico

pO2 bajo
Infecciones
Hipotensin

IR.Intoxicacin
por metanol
etilenglicol

Ac. Metablica Anion Gap Alto

Tratamiento

Bloquear la fuente de produccin de cido

Reposicin de bicarbonato slo para evitar

riesgos (hiperkalemia, pH muy bajo)

Clculo de la reposicin de bicarbonato:
HCO3 x 0.6 x peso corporal
Corregir la hiperpotasemia con la

administracin combinada de glucosa,

insulina y HCO3
Hemodilisis, ventilacin mecnica,
corregir hidratacin

Paciente, varn de 27 aos de edad, con D. mellitus

tipo I, no estuvo recibiendo la insulina y es admitido
en el hospital en estado semicomatoso
pH: 7.1
HCO3: 6mEq/l
pCO2: 20mmHg
Na: 140
K: 7.0
Cl: 105
Anion gap: 29mEq/l
Glucosa: 800mg/dl
Cetonas plasmticas:

4+

Acidosis
HCO3 bajo18
CO2 debe bajar 21
Anion gap alto
Hiperglicemia
Cetonemia
Acidosis metablica
CETOACIDOSIS

DIABTICA

Acidosis metablica
con anion gap normal
El descenso primario de la concentracin

plasmtica de bicarbonato, con elevacin

proporcional de Cl
Prdidas renales e intestinales

Ac. Metablica A. Gap normal

Causas

Prdidas
gastrointestinales
Productos que
producen HCl
(alimentacin
perenteral)
Multifactoriales.
Acidosis dilucional,
hiperpotasemia.

Acidosis tubular

proximal
Acidosis tubular distal
Insuficiencia renal
Hipoaldosteronismo
Hiperpotasemia

Efectos sistmicos de la acidosis

metablica
Respiratorios (por acidosis del LCR):

Taquipnea/hiperpnea, hipocapnia, reduccin

de la afinidad de la Hb por el O2)
Circulatorios (por acidosis intracelular):
Vasodilatacin arteriolar, depresin
miocrdica, aumento de catecolaminas
Metablicos: Aumento del catabolismo
muscular, desmineralizacin sea,
hiperpotasemia, hipercalciuria

Ac. Metablica Hiperclormica

Tratamiento
ETIOLOGIA
Prdidas intestinales
Acidosis tubular renal
Uropata obstructiva
Insuficiencia renal
Diarrea
Anfotericina B
Der.Urtero intestinal
Ac. poshipocpnica
Laxantes

PRIMARIO
Sol.salina + HCO3
Bicarbonato
Desobstruccin
Quelantes, dilisis
Solucin salina
Bicarbonato
Vaciam, bicarbon
No necesita
Suprimir

SECUNDARIO

Bicarbonato
Bicarbonato
Bicarbonato

Bicarbonato

Paciente varn de 35 aos, trasplantado renal, con

disfuncin crnica del injerto, ingresa a emergencia
con respiracin de Kussmaul
Acidosis
pH: 7.25
HCO3 bajo 14
HCO3: 10mEq/l
CO2 debe bajar 16.8
pCO2: 23mmHg
HCO3 x 0.6 x peso corporal
Peso: 72Kg
Meta HCO3 para el primer
da 15 mEq/l
(15 - 10) x 0.6 x 72 = 216
Dficit 10 ampollas (1amp =
20 mEq)
Al da siguiente la meta ser
20

Alcalosis Metablica
Elevacin del pH arterial
Incremento HCO3
Hipoventilacin compensatoria
Elevacin de la pCO2

Generacin y mantenimiento de la
alcalosis metablica
I. Generacin:
1. Sobrecarga alcalina:
NaHCO3: Infusin EV, oral, hemodilisis
CaCO3: Suplementos orales
Citrato: Sangre y derivados
Acetato: Nutricin parenteral, hemodilisis
2. Prdida de H:
Gstrica: Vmitos, aspiracin
Renal: Diurticos, hipermineralcorticismo
II. Mantenimiento:
Deplecin de Cl y/o K
Contraccin de volumen extracelular

Alcalosis Metablica Causas

HCO3
Contraccin
Volumen

Perdiendo
Cl

Administracin
HCO3

Sin perder
HCO3

Gastrointestinal

Orina

Vmitos

Succin
Nasogstrica

H2CO3
Ingreso a la
clula

Diurticos

Compensacin de alcalosis
metablica
Tamponamiento intra y extracelular
Compensacin respiratoria: Depresin

respiratoria con aumento de CO2

Aumento de 0.7 pCO2 por cada mEq que
aumenta HCO3
Tubulo proximal: aumento de la excrecin
renal de HCO3. (volemia conservada)
Tbulo distal: Intercambio Cl/HCO3
La deplecin de volumen y K impiden que
se excrete HCO3

Alcalosis Metablica
Sntomas
Compensada: Asintomtica
Hipoxia tisular
Deplecin de volumen: debilidad, calambres,

vrtigo
Hipokalemia: Poliuria, polidipsia, debilidad
muscular
Alcalemia: Parestesias

Alcalosis Metablica
Tratamiento
1. Sal sensibles:
Suero salino isotnico con ClK aadido
Agua y sal oral si se tolera
Retirada de diurticos si es posible
Antagonistas H-2
2. Sal resistente:
Terapia etiolgica
Espironolactona o Amiloride
Potasio
iECAs (S. Bartter)
3. Alcalosis Extrema: Hemodilisis

Paciente con terapia diurtica con

severa enfermedad pulmonar crnica
pH = 7.40
pCO2 = 60mmHg
HCO3 = 36mEq/l

pH normal
CO2 subi 20
HCO3 debi subir 6
Alteracin de la pCO2 y
HCO3
Trastorno mixto:
Acidosis Respiratoria
Alcalosis Metablica

Alteracin Acido - Base de origen

respiratorio
En condiciones basales se originan 12000 a

15000mMol/lt/da de CO2
El CO2 se considera el principal estmulo para
la respiracin
La hipoxemia es un estmulo menor
En acidosis respiratoria crnica los centros
respiratorios son menos sensibles al CO2 y la
hipoxemia se convierte en el principal
estmulo

Acidosis Respiratoria
Disminucin del pH
Elevacin en la pCO2
Variable incremento en la concentracin de

bicarbonato

Acidosis Respiratoria Aguda

Fisiopatologa
1. Sistema amortiguador:
No actan los amortiguadores extracelulares
La hemoglobina y las protenas son la
proteccin contra la hipercapnia aguda
El H se une a la hemoglobina y el HCO3 se
intercambia con Cl
La respuesta amortiguadora se completa a los
10 a 15del ascenso de la pCO2

Acidosis Respiratoria Crnica

Fisiopatologa

2. Respuesta compensadora renal:

La hipercpnea persistente estimula la
secrecin de protones a nivel de la nefrona
distal
El pH urinario disminuye
Aumenta la excrecin urinaria de amonio, la
acidez titulable y la prdida de Cl
Aumenta la reabsorcin de HCO3 por el T.
Proximal

Acidosis Respiratoria
Clnica

Hipercapnia aguda: Cefalea, confusin,

irritabilidad, ansiedad e insomnio; que

puede progresar a asterixis, tremor,
somnolencia (narcosis por CO2)
La severidad de los sntomas se
correlaciona ms con la rapidez de
desarrollo que con el grado de hipercapnia

Acidosis Respiratoria
Causas
Obstruccin de vas areas
Alteraciones que afectan a la pared torcica y

msculos respiratorios
Inhibicin del centro respiratorio central
Alteraciones que producen restriccin
ventilatoria
Ventilacin mecnica

Acidosis Respiratoria Diagnstico

pH y pCO2
Acidosis
Respiratoria
Si HCO3
1mEq/l por cada
10mmHg de pCO2

Si HCO3
3.5 mEq/l por cada
10mmHg de pCO2

Acidosis respiratoria
aguda

Acidosis respiratoria
crnica

Acidosis Respiratoria Aguda

Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad subyacente
Si hay hipercapnia e hipoxemia podemos

administrar O2 y para bajar la pCO2 se

requiere aumento de la ventilacin alveolar
eficaz
El tratamiento del NaHCO3 no est bien
definido, puede producir, edema agudo de
pulmn, alcalosis metablica y aumento de la
produccin de CO2

Acidosis Respiratoria Crnica

Tratamiento
El pH suele estar corregido por la respuesta

compensadora renal
Oxigenacin adecuada
Mejorar la ventilacin alveolar eficaz
El oxgeno excesivo y los sedantes deben ser
evitados ya que actan como depresores
respiratorios produciendo mayor
hiperventilacin

Paciente quien previamente estaba bien, es llevado a

emergencia en estado moribundo. El examen fsico y
los Rx sugeran edema
agudo de pulmn

HCO3 debera elevarse

pH: 7.02
1mEq/l por cada 10 mmHg
pCO2: 60mmHg
que se eleva el CO2
HCO3: 15mEq/l Bicarbonato debera estar
en 26 mEq/l
pO2: 40mmHg
Acidosis respiratoria y
metablica combinada
Producto de una acidosis
lctica sobre una disfuncin
pulmonar

Alcalosis Respiratoria
Aumento del pH
Por hiperventilacin alveolar
Disminucin de la pCO2
Disminucin secundaria del bicarbonato

plasmtico

Alcalosis Respiratoria Aguda

Fisiopatologa
1. Sistema amortiguador:

Las protenas, fosfato y Hb liberan H que se

une al HCO3 para formar el H2CO3

En el hemate sale el Cl entrando

bicarbonato y cationes en intercambio por
protones

Alcalosis Respiratoria crnica

Fisiopatologa
2. Respuesta Renal:
Disminucin de la secrecin de H
Disminucin en la reabsorcin proximal de
HCO3
Disminucin de la excrecin urinaria de cidos
titulables y amonio
La respuesta renal es mxima a los 3- 4 das
despus de la disminucin de la pCO2

Alcalosis Respiratoria
Clnica
Taquipnea, aumento de la excitabilidad del

SN, alteraciones de la conciencia, parestesias

peribucales, calambres, arritmias
Disminuye el bicarbonato y aumenta el Cl,
disminuye la concentracin de fosfato por
estimulacin de la gliclisis
Disminuye el Ca inico al aumentar la unin
del mismo a las protenas

Alcalosis Respiratoria
Causas
Hipoxia: grandes alturas
Enfermedades pulmonares
Drogas: Salicilatos
Estimulacin directa del centro respiratorio

medular: Hiperventilacin psicgena

Alcalosis Respiratoria Diagnstico

pH y pCO2
Alacalosis
Respiratoria
Si HCO3
2mEq/l por cada
10mmHg de pCO2

Si HCO3
5 mEq/l por cada
10mmHg de pCO2

Alcalosis respiratoria
aguda

Alcalosis respiratoria
crnica

Alcalosis Respiratoria
Tratamiento
Tratar la causa subyacente
En caso de hiperventilacin psicgena se

debe respirar en el interior de una bolsa para

aumentar la pCO2 en el aire inspirado
En alcalosis mixta extrema pH 7.7 se puede
usar el mismo recurso

Paciente con sobredosis de

Salicilatos
Alcalosis
pH = 7.45
pCO2 = 20

Respiratoria
Aguda (historia)
mmHg
HCO3 = 13 mEq/l Al caer 20 mmHg la pCO2

el HCO3 debi estar en 20

mEq/l
El HCO3 es 13. Menor de
lo esperado
Trastorno mixto:Alcalosis
Respiratoria y Acidosis
Metablica