Hemorragia

Subaracnoidea
Mateo Uribe Moreno
Interno Medicina Universidad Ces

Etiologias
Trauma
Espontaneo
o Aneurismas (70 80%)
Congenitas
Mycoticas
Traumaticas
Flujo
o
o
o
o
o
o
o
o

MAVS (4-5%)
Vasculitis
Diseccion
Drogas
Coagulopatias
Anemia falciforme
Hemorragia perimesencefalica
desconocidas

Incidencia y Prevalencia

Incidencia y Prevalencia
Aneurisma intracraneano
o 9.1 (95% CI 8.8-9.5) por ao
o 9-20 per 100,000
o Mortalidad tratamiento conservador (1M) = 50-60%
secuelas
o Mortalidad sin tratamiento (6M) = 1/3
o
o
o
o

Incidencia aumenta con la edad

Primera HAS 50 60 aos
Mujeres > Hombres (OR 1.24 95% CI 1.09-1.42)
2x en paises de bajo ingreso

Factores modificables
Factores NO modificables

Factores de riesgo
Prevencion de HSA

Factores de riesgo
Formacion de aneurismas

Crecimiento de aneurismas

Tabaquismo (RR 2.2 // OR 3.1)

Alcoholismo > 150g/sem (RR 2.1 // OR 1.5)
Hipertension (RR 2.5 // OR 2.6)
Simpaticomimeticos
Historia familiar
Historia personal
Sexo femenino
Edad

Aneurismas
Anterior circulation (87%)
Anterior cerebral artery (ACA)
Anterior communicating artery (AComA)
Middle cerebral artery bifurcation (MCA)
Posterior communicating artery (PComA)
Internal carotid artery (ICA) bifurcation
Paraclinoid internal carotid artery
Anterior choroidal artery (AChA)
Ophthalmic artery
Wide-necked aneurysms:
Neck diameter > 4 mm or dome to neck
ratio < 2

Posterior circulation (13%)

Basilar artery (BasA)
Posterior cerebral artery (PCA)
Superior cerebellar artery (SCA)
Vertebrobasilar junction
Posterior inferior cerebellar artery (PICA)

Giant aneurysm:
Diameter > 2.5 cm
Compression of adjacent structures in 7075%
Represents about 5-8% of all intracranial
aneurysms

Anatomia vascular

Cerebral anterior

Cerebral media

Cerebral posterior

Sistema VertebroBasilar

Manifestaciones clinicas
Diagnostico

Diagnostico
Clinica e historia
Tomografia
o Segun el tiempo

MRI
Puncion lumbar
Panangiografia cerebral
Errores en el diagnostico
o Falla en reconocer manifestaciones de SAH como un espectro
o Falla en reconocer limitaciones de la tomografia
o Falla en no realizar LP y su interpretacion

Manifestacion clinica
Cefalea 97%
o Mas intensa de la vida // La peor de la vida
o Subita (Thunderclap) // Lateralizada (30%)
o
o
o
o
o

Nausea (53%); Emesis (77%)

Fotofobia
Alteracion de conciencia
Meningismo (tardio)
Convulsiones (< 10%) **

12 % mueren antes del contacto medico (muerte subita)

Warning Leak y cefalea sentinela (30 50%)

Apariencia clinica y
grading
Variables relacionadas con el resultado
o Condicion neurologica inicial
o Edad
o Cantidad de sangre extravasada en TAC

Hunt and Hess

World Federation
Neurological surgeons

Prognostic on Admission
Aneurysmal SH

Escalas de Severidad

Stroke : 2008;39:1347-1348;

Tomografia
Mejor sensibilidad durante los primeros 3 dias
o 6 12 h sens 100%
o 5 dias sens 58 %

Sensibilidad menor con sintomas atipicos

Distribucion del sangrado es mal predictor del
sitio de aneurisma

Fisher scale

Correlacion con riesgo de vasoespasmo y DCI

Puncion lumbar
Mandatoria
o Alta sospecha + TAC negativo

Hallazgos tipicos
o Presion de apertura elevada
o RBC. No disminuyen del t1 al t4 (ademas centrifugacion)
o Xantocromia

Xantocromia puede permanecer por 2 semanas

Tratamiento

Manejo medico general

Monitoreo

Manejo de
cefalea

Manejo de ICP

Hiperglicemia

Temperatura

Presion arterial

Tromboprofilaxis

Profilaxis
antiepileptica

Esteroides

Manejo critico
Intubacion
o
o
o
o
o

GCS < 8
PIC elevada
Pobre oxigenacion o ventilacion
Inestabilidad hemodinamica
Requerimentos altos de sedacion y analgesia

Coagulacion y hemostasis
o Descontinuar cualquier tipo de medicamento anticoagulante
o Reversar transtornos de coagulacion ( K FFP PTC)
o Compresion neumatica

Metabolico
o Euvolemia
o Balance hidroelectrolitico y acido base
o Glicemia

Chequeo constante
Sodio

Manejo critico
Analgesia y sedacion
Laxantes
Profilaxis gastrica
PIC
o Venticulostomia
o Manejo medico
o Craneotomia

Presion arterial
Aneurisma no asegurada
o SBP < 160 mmHg

Doctrina Monro-Kellie
o Ptes HIC // riesgo de isquemia
o CPP >70 // Titular al estado mentak

Medicamentos
o Betablockeadores
o Calcio antagonistas
o IECAS
o Nitrovasodilatadores **** No recomendados

Tratamiento Ruptura
Aneurisma
Quirurgica o endovascular

Recomendaciones
Debe realizarse lo mas rapido posible (< 72h)
o Disminuir tasa de resangrado

Objetivo: obliteracion completa

Modalidad seleccionada caso por caso
o
o
o
o

Trabajo multidisciplinario
Susceptible a ambos considerar endovascular
Hematomas (>50 ml)
Ancianos, alto grado

Imagenes de control

5 Complicaciones
Resangrado

Hidrocefalia

Isquemia
cerebral
tardia

Vasoespasmo

Convulsiones

Resangrado
Alta mortalidad (70%) y peor pronostico funcional
Riesgo maximo
o 2-12 primeras horas

Factores de riesgo
o
o
o
o
o
o

Tiempo a tratamiento
Estado neurologico de ingreso
Perdida de la conciencia
Cefalea sentinela previa
Tamao
SBP > 160 mmhg

Diagnostico
o Alteracion neurologica
o Evidencia de sangrado en imagenes

Solo prevenible con tratamiento

de la aneurisma

Vasoespasmo
Sustancias espasmogenicas de la degradacion de
RBC
Temporalidad
o No ocurre antes del 3 dia // pico 7 dias (***)

Manifestaciones
o Territorio // Reserva (colaterales) // Estado neurologico previo

Doppler transcraneano

Vasoespasmo
Nimodipino
o 60 mg q4h VO,SNG
o No IV
o Tratamiento continuado por 21 dias

Fluctuaciones de PA
o Requiere monitoreo ** cpp

Mecanismo (Desconocido)
o Neuroproteccion // reduccion de excitotoxicidad por Ca
o Menor agregacion plaquetaria
o Dilatacion de colaterales

Vasoespasmo
Hipervolemia
o Mantener euvolemia
o Solucion salina 0,9%

Hipertension inducida
o Solo en vasoespasmo sintomatico
o Vasopresores

Triple H
o Hemodilucion
o Hipertension
o Hipervolemia

Estatinas

Hidrocefalia

Plexos coroideos >> Ventriculos >> Subaracnoideo >> Vellosidades aracnoideas.

Produccion continua de 0.3 cc/Min

Sangre evita circulacion y resorbcion de LCR
15% de ptes con HAS
Factores de riesgo
o
o
o
o

Sangrado intraventricular
Aneurismas de circulacion posterior
Terapia antifibrinolitica
Alto grado en scores

o ptes mejoran espontaneamente

o 2/3 generan hidrocefalia cronica dependiente de shunt.

Manejo de convulsiones

Manejo anestesico

Metas anestesicas
Disminuir el riesgo de ruptura de aneurisma
Prevenir isquemia cerebral
Facilitar exposicion quirurgica

Induccion
Prevenir aumento en la presion transmural del
aneurisma
o Evitar aumentos subitos de la presion arterial
o Evitar disminuciones de la PIC
No hiperventilar

Ptes con HIC y vasoespasmo problematicos

o Presion de perfusion

Monitoreo
o Linea arterial

Mantenimiento
Mantener plano anestesico adecuado para el
nivel de estimulacion
Facilitar la exposicion
Mantener CPP
Disminuir presion transmural
Despertar rapido del paciente
Preparacion para ruptura de aneurisma (7%)
o Meds (nitroprusiato)
o Fluidos
o Sangre