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FR A C TU R A S

EX TR A C A P S U LA R ES
D E C A D ER A
Dr. Corea Gallo
R2 ortopedia

TIPO S D E FRACTU RA
MEDIALES O

LATERALES O EXTRACAPSULARES

INTRACAPSULARES
BASICERVICALES

SUBCAPITALES
MEDIOCERVICALES

PERTROCANTERICAS
SUBTROCANTERICAS

D EFIN IC IO N
El

termino fractura
trocanterica
se
emplea para incluir
cualquier fractura de
la
parte
extracapsular
del
cuello
del
femur
hasta
un
punto
situado 5 cm por
debajo del trocanter
menor.
Este
grupo
de
fracturas
estan
comprendidas
las

Introduccion
Ofrecer el tratamiento

mas eficiente y
efectivo.
Incidencia de fracturas
en aumento.
Pacientes mayores
osteoporoticos.
Raras en pacientes
jovenes por lo general
producto de trauma de
alta energia.

Ocurren en promedio

en edades mayores a
las fracturas del cuello.
Mayor afeccion por
osteoporosis, patrones
de fracturas mas
complejos y mas
conminucion.
Cuando resultan de
trauma de alta energia
se debe buscar
lesiones asociadas.

Introduccion

1.
2.
3.
4.
5.

Los criterios de
estabilidad para fijar este
tipo de fracturas son:
Calidad osea
Patron de fractura
Reduccion alcanzada
Diseo del implante
Posicion del implante con
el hueso.

Anatom ia
El angulo de la cabeza y
la diafisis del femur es de
120-135 grados.
125 a los 75 anos.
( disminucion lenta pero
progresiva).
Anteversion de 10-15
grados.

Indice de Singh

Estudios de im agen
Rayos X AP pelvis:

traccin gentil y rotacin


interna de miembro
afectado.

Localizacin, oblicuidad y

soporte medial

Angulo cervico diafisiario

y grado de osteoporosis
en el lado sano.

Rayos X lateral:

fragmentos posteriores y
desplazamiento posterior
de fractura.
TAC

C LA SIFIC A C IO N
Debe ser facilmente

aplicable.
Util al cirujano

ortopedista, para
determinar el tratamiento
ms apropiado y predecir
resultados.
El aspecto ms importante

en clasificaciones
intertrocantericas es
caracterizar el patron de
fractura en estable o
inestable

Estabilidad: Tendencia

de la fractura a soportar
cargas fisiologicas, una
vez reducida de forma
anatomica + fijada con
un dispositivos que
transmite carga.
Fractura estable: Fx de

la corteza postero
medial en un solo lugar
y que despues de
reduccion anatomica y
fijacion soporta cargas
compresivas sin
desplazarse.

C LA SIFIC A C IO N
EVA N S
Evans 1949, sistema

basado en la direccin
de la linea de fractura y
la capacidad de reducir
la fractura

Modificada por Jensen

y Michaelsen en 1975,
donde se describe la
disminucion de la
estabilidad a medida
que incrementa la
asociacion con
fracturas de trocanter
mayor y menor.

C LA SIFIC A C IO N
B oyd y G rif n
i
f
Tipo 1: Trazo

intertrocanterico, reduccin
simple resultados
satisfactorios.

Tipo 2: Trazo

intertrocanterico cominuto, fx
en el plano coronal en Rx
lateral.

Tipo 3: Subtrocanterica, trazo

en el extremo proximal de la
diafisis justo distal o a nivel
del trocanter menor.

Tipo 4: Fx trocanterica y de la

diafisis proximal del femur,


fractura en dos planos

Boyd y Griffin

CLA SIFICA CIO N


Kyle y Gustilo (1979)

TIPO 1 : fx estable sin


desplazamiento ni
conminucion.
TIPO 2 : fx estable con
minina conminucion.
TIPO 3 : fx inestable con un
area posteromedial de
conminucion.
TIPO 4 : fx con una
extension subtrocanterica,
muy inestable.

CLASIFICACIO N
Hennepin County Medical Center:

Tipo I: Estable no
desplazada, trazo
intertrocanterico.
(21%).
Tipo II: Estable
desplazada, trazo
intertrocanterico
deformidad en varo, fx
trocanter menor. (36%).
Tipo III: Inestable
desplazada, Fx
trocanter mayor,
cominucion postero
medial, deformidad en
varo. (28%).

C lasif c
iacin de tronzo

Tipo I: Incompleta y no
desplazada
Tipo II:Completa con o sin
desplazamiento
Tipo III A: Fractura conminuta
con compromiso del trocnter
mayor
Tipo III B: Fractura conminuta
con compromiso del trocnter
mayor y menor
Tipo IV: Fractura con estallido
de la pared posterior medial
Tipo V:Fractura con trazo
invertido

The AO/OTA

classification.
Corresponden
al grupo 31.A

H ISTO R IA CLIN ICA Y EX A M EN


Historia del trauma, FISICO
busqueda de otras lesiones.
Determinar nivel funcional
del paciente previo a la
lesin.
Condicin socio econmica
del paciente
Historia medica pasada,
enfermedades presentes
colaboracin con otras
especialidades.
Examenes de laboratorio
completos.

TR ATA M IEN TO
Objetivo: Restauracin del

paciente a su status pre


operatorio en el menor tiempo.

Tratamiento conservador:
Paciente que no tolera Cx ni

anestesia.
Paciente terminal.
Fracturas antiguas.
Paciente no ambulatorio que
tolera fx.
Movilizacin temprana,

alineacin de fx.

TR ATA M IEN TO
Tratamiento Quirurgico:
Objetivo: Fijacin interna

de una fractura reducida


y estable.
Los criterios de estabilidad
para fijar este tipo de
fracturas son:
1. Calidad osea*
2. Patron de fractura *
3. Reduccion alcanzada
4. Diseo del implante
5. Posicion del implante con el
hueso.
. *No controlados por el

cirujano, pero deben ser


comprendidos para lograr
una fijacion estable

Reduccin estable:

Fijacin anatmica.

Reduccin inestable:

Fijacin no anatmica.
Reduccin Valgizante
(Wayne County):
Diafisis femoral se
desplaza lateral corteza
medial del cuello femoral
creando un soporte que
resiste el desplazamiento
en varo.
Util en fx con ligera

inestabilidad postero
medial.

1: P LA N IFIC A C IO N Y P O SIC IO N
1. REVISE
2. CONSULTE
3. PLANIFIQUE
4. DECIDA
5. PIENSE EN:
1. LO QUE TIENE
2. LO QUE SABE
3. LOQUE PUEDE

Posicione bien alPaciente


1. La posicion

con la
reduccion
determina la
de la
cirugia.
2. Mesa de
Traccion
3. C-Arm

PO SICIO N O RTO SU TRA

2:REVISE SU M ESA
1. REVISE SU

MESA.
2. FAMILIARICESE
CON EL SISTEMA
A USAR.
3. REVISE LOS
PASOS.
4. TENGA UN
PLAN

TR ATA M IEN TO
Eleccion del implante:
Jensen: Fx intertrocanterica

estable, el implante no afecta


los resultados.

Tipos de implantes:
Clavo placa fijo: Holt, Jewett.
Para reduccion anatomica, no

permite el control del colapso


e impactacin de la fractura
ya que migran hacia
articulacion

Saber conocer elPatron de Fractura


Intertrocanterico Inestable y Clavo
Hay 4 patrones de fractura clasicos IT que

significan inestabilidad:
Fracturas oblicuas reversas
Fracturas transtrocantericas
Fracturas con gran fragmento posteromedial que

implica perdida del buttress calcar.


Fracturas con extension subtrocantericas.
Estos patrones significan inestabilidad, eso es que
cuando estan fijados internamente no son
capaces de transmitir la carga y esta pasa al
impalnte.

TR ATA M IEN TO
Clavo placa
deslizante:
Introducidos por Schumpelick y Jantzen

Pugh y Massie en 1950.


Es el implante de eleccin, permiten
insercin profunda del clavo.
Controla el colapso de la fractura, mejora la
capacidad de carga del implante.
La punta lisa y las roscas ayudan a mejorar
el agarre en el fragmento proximal.
La punta del clavo debe quedar entre 5 a 10
mm debajo del hueso subcondral. Tip Apex
distance
Lag screw debe quedar AP Centro, Lateral
centro en cabeza y cuello, en su defecto,
posteroinferior.

TR ATA M IEN
TO

Clavos intramedulares:
Su insercion intramedular a traves

del eje femoral acorta el brazo de


palanca, disminuye la falla del
implante.
Se utilizaron: clavos Enders 1970,
clavo condilo cefalico de Harris, y
clavo bloqueado Gamma.
Gamma: Transmite el peso corporal
mas cerca al calcar que el DHS,
tiempo Qx < poca perdida
sanguinea.

Esto no es tan cierto dado


que existen diferencias
biomecanicas comprobadas
entre ambos tipos de
implante donde los clavos IM
son superiores tales como:
Medializacion de las cargas
en el eje longitudinal.
Mayor dureza que conlleva a
menor fatiga.
Mayor tolerancia al bending.
Distribucion de las fuerzas
axiales mas eficaz

TR ATA M IEN T
O
Hemi artroplastia:
Indicada en

pacientes
geriatricos muy
debilitados.
Falla de fijacion
interna.
Fracturas
inestables y
severamente
cominutadas en
pacientes

O TR O S M ETO D O S D E TR ATA M IEN TO


Osteotoma de desplazamiento medial
(Dimon Hughston):
Util en fx inestables

a 4 fragmentos.
Osteotoma
transversa a nivel
del trocanter menor
Introduccin de
clavo steimman
fragmento proximal.
Desplazamiento
medial de la diafisis,
introduccion del
fragmento proximal
en conducto medular
distal. Fijacion.

O TR O S M ETO D O S D E TR ATA M IEN TO


Osteotomia Valgizante de Sarmiento:
Osteotomia oblicua aprox

en 45 grados de
fragmento distal, del
trocanter mayor hasta 1
cm distal al apex de
fractura.
Clavo guia e implante a
90 de fx.
La distancia entre el
punto de entrada del
clavo guia y la cortical
medial debe ser 0.5 cms
> la superficie
osteotomizada.
Se reduce fractura, se
coloca implante.

C O M P LIC A C IO
ES
N
Mortalidad del 10 al 30%.
Infeccion de herida Qx: 1.7

a 16.9%, por ulceras por


decubito, IVU, cardiaco.
Prolongacion de tiempo Qx
en fx inestables, paciente
desorientado que se
arranca vendajes.
Desplazamiento en varo:
asociado a falla de
implante por ruptura o
migracion del mismo.

C O M P LIC A C IO N ES.
Ocurre una falla en

la reduccion y
colocacion del
implante por
problemas tecnicos,
hasta en un 6%.
Deformidad

rotacional.
No union: 1 a 2%,

rara.
Necrosis aseptica:
0.8%
Fractura por stress

del cuello femoral:

racturas Subtrocanterica

Introduccion
10-34% de las

fracturas de cadera.
Mas complicadas
que las fracturas
intertrocantericas.
Mayor perdida
sanguinea si se
realiza RAFI.
Lesiones asociadas
son frecuentes, TCE
y Toracoabdominal.

A natom ia A plicada
El segmento

subtrochanterico del
femur es de alto stress
biomechanico.
Corticales medial y
posteromedial >
fuerzas compresivas;
cortical lateral > fuerza
tensil.
Las fuerzas
deformantes en el
fragmento proximal
incluyen abduction por
el gluteus, rotation
externa por rotadores

Fielding
Based on the location of

the primary fracture line


in relation to the lesser
trochanter.
Type I:<2.5 cm below
the lesser trochanter
Type II:2.5 to 5 cm below
the lesser trochanter
Type III: 5 to 7.5cm
below the lesser
trochanter

Clasifi
cacion

Seinsheimer
(basado en el numero de fragmentos, la
localizacion y la configuracion de las lineas de fx)
TIPO 1 : fx no desplazada o desplazada de 2 mm.
TIPO 2 : fx en 2 partes
A : fx transversa.
B : fx espiroidea con el trocanter menor unido
al fragmento proximal.
C : idem, pero unido al fragmento distal.
TIPO 3 : fx en 3 partes
A : espiroidea en 3 partes con el trocanter
menor como parte del tercer fragmento.
B : espiroidea en 3 partes con el tercer
fragmento en ala de mariposa.
TIPO 4 : fx conminuta en 4 o + fragmentos.
TIPO 5 : configuracion subtrocantereaintertrocanterea.

Clasifi
cacion

Russell - Taylor
Type I: Fractures with an intact
piriformis fossa in which:
IA: The lesser trochanter is attached

to the proximal fragment.


IB: The lesser trochanter is
detached from the proximal
fragment.

Type II: Fractures that extend


into the piriformis fossa and:
IIA: Have a stable medial construct

(posteromedial cortex).
IIB: Have comminution of the
piriformis fossa and lesser
trochanter, associated with varying
degrees of femoral shaft
comminution.

C lasif c
iacion

Tratam iento Q x:segun Clasifi


cacion Russel
Taylor

Si la fosa piriforme esta intacta y/o

es seguro poner un dispositivo a


traves del fragmento proximal
Clavaje
Si el trazo de fractura se extiende a
la fosa piriforme con conminucion,
evitar clavaje.
Conminucion medial, aumenta el
stress sobre el implante y limita la
colocacion de tornillos interlocking
en fragmento proximal.

Tratamiento Qx: segun Clasificacion


Russel Taylor

R ehabilitacion
Segun estabilidad

lograda, fuerza
del implante y
calidad osea
Movilizacion
temprana
Apoyo parcial
temprano
Hacer enfasis en
marcha correcta,
talon-punta.

M U C H A S G R A C IA S!!!