PLACENTA PREVIA

Y
DESPRENDIMIENT
O DE PLACENTA
Andrea Ramrez Garca
Fernando Pabn Navarro

Facultad de Medicina
Universidad de Cartagena

PLACENTA PREVIA
La placenta se denomina previa porque antecede
a la presentacin a partir de la semana 20 de
gestacin. Placenta previa (PP) es aquella que se
implanta y desarrolla en el segmento inferior del
tero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno
(OCI).

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 La PP previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la

localizacin relativa de la placenta en el orificio cervical:

Completa o total: cuando la placenta cubre enteramente

el orificio cervical

Parcial: cuando la placenta cubre parte pero no todo el

orificio cervical interno

Marginal: cuando el borde de la placenta esta en

contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo
De insercin baja: cuando la placenta esta localizada
cerca (a 3 cm.), pero no est en contacto con el orificio
cervical interno.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 Las placentas de insercin baja como consecuencia del

desarrollo del segmento uterino inferior a partir de las 32
semanas, la placenta es desplazada en sentido ceflico.
Durante el trabajo de parto, una placenta parcialmente
oclusiva al comenzar el trabajo de parto puede
transformarse en una marginal, por dilatacin del cuello.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia general PP 1 en 200 a 1 en 390
embarazadas >20 sem
La frecuencia de aparicin con la paridad aumenta
Para nulpara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en
multparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva
es de 4% a 8%.
Factor de riesgo ms importante es tener una cesrea
previa.
La PP ocurre en el 1% de las embarazadas despus de
una cesrea.
La incidencia despus de 4 o ms cesreas se
incrementa a 10%.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

ETIOLOGIA
La etiologa de la PP es desconocida, pero se suponen
hiptesis fundamentadas en condiciones asociadas a su
mayor incidencia, as:

Uterinas
Antecedentes de alteraciones
endometriales o miometriales
que puedan perturbar la
implantacin.
cesrea, legrado uterino,
multiparidad, >35 aos,, miomas
uterinos, endometritis, antecedente
de Placenta Previa

Placentarias
Todas aquellas que favorezcan
el aumento del tamao de la
tort placentaria o bien su
superficie de implantacin.
Una reduccin en el oxigeno
teroplacentario. Embarazo
gemelar, eritroblastosis, feto de
sexo masculino, tabaquismo y
Cocaina.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

FACTORES PREDISPONENTES
Los factores predisponentes y entidades clnicas
relacionadas
con
esta
patologa
suelen
incluir
traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de
la vascularizacin uterina.
Endometritis
Crnica

Cesreas

Cicatriz previa
por
miomectomia

Multiparidad

Hieroscopia
Operatoria

Antecedente
de placenta
previa

Gestaciones
mltiples

Legrados

Cocana

Anemia

Periodo
intergenesico
corto

Tabaquismo

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

FISIOPATOLOGA
El segmento inferior es una regin inadecuada para la
insercin placentaria, por presentar:
Endometrio: de menor grosor que determina
una decidua ms delgada y con menor
vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser
ms extendida, aplanada e irregular, con escaso
desarrollo de tabiques entre cotiledones.
Musculatura: menos fibras musculares y con
mayor cantidad de fibras colgenas, lo que lo
hace distensible, pero con menos potencia para
colapsar vasos sanguneos, dificultando la
hemostasia.
Membranas: en el borde placentario son
ms gruesas y menos elsticas, existe
mayor frecuencia de RPM.
Cordn: Por la atrofia de cotiledones,
secundario al desarrollo insuficiente de
decidua, es frecuente la insercin
velamentosa del cordn.
Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

CUADRO CLINICO

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 Hemorragia genital sangre liquida, roja rutilante, que

aparece en forma brusca e inesperada, la mayora de las
veces en reposo e incluso durante el sueo.
El sangrado genital est presente en el 80% de los
casos; hemorragia + dinmica uterina en un 10-20% y
un 10% son asintomticas, detectadas slo por
ecografa.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

DIAGNOSTICO
HC completa determina factores de riesgo
Examen clnico evaluacin ginecolgica con espculo.
Ante la sospecha de esta patologa debe evitarse el
tacto vaginal
Soplo placentario bajo
Posicin fetal anmala (Podlico, transverso, oblicuo),

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

 Examen dx ms efectivo ecografa, la cual permite

establecer con exactitud el diagnstico en un 98% de los
casos. La ecografa puede realizarse transabominal y/o
transvaginal.
Embarazo temprano alta frecuencia de falsos
positivos, por ello el dx final lo determina la ecografa
del III trimestre.
Las imgenes de RM han sido reportadas tiles en el dx
de PP cuando las imgenes de ecografa abdominal no
han sido satisfactorias.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.

TRATAMIENTO
Se tendr en cuenta: El grado de sangrado, la edad
gestacional, la vitalidad fetal, patologas asociadas y si
existe o no trabajo de parto.
En el manejo de la placenta previa los pilares
teraputicos son:

Definir el estado hemodinmico inicial y las perdidas estimadas

- Leve, moderado o severo.
- Definir la necesidad de transfusin, si:
1. Presencia de ortostatismo despus de la reanimacin.
2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl.
3. Sin respuesta a la reanimacin.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, dicie

 La gestante que cursa con PP, sangrado vaginal leve y

embarazo de pretrmino con feto inmaduro se le
instaurar un manejo contemporizador del embarazo
con:
Reposo absoluto
Tocolticos nifedipina va oral 40 60 mg/da
Inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides
Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis en
gestaciones de 26 a 34 semanas.

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, dicie

Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, dicie

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
El cuadro de DPPNI, o Abruptio Placentae se define
como la separacin accidental de la placenta de su
zona de insercin normal, despus de las 20
semanas y antes del nacimiento del
feto. Puede ser Parcial o total.

EPIDEMIOLOGIA.
Aproximadamente 1%
de los partos.

El 50% ocurre en embarazos

con
sndrome hipertensivo del
embarazo

La tasa de mortalidad
perinatal es entre un 20
y un 35%

Actualmente la mortalidad
materna es infrecuente, pero
la morbilidad es comn y
puede ser
severa

En un estudio de cohorte de poblacin de US de 7,

508,655
embarazos se encontr una mortalidad perinatal de 119
por 1000 nacimientos entre embarazos complicados por
abruptio, comparado con 8,2 por 1000 en otros
nacimientos.

ETIOLOGIA
Enfermedad hipertensiva asociada al
embarazo.
Antecedentes de desprendimiento .
RPM, traumatismo abdominal grave.
Descompresin uterina brusca.
Leiomiomas uterinos.
Consumo de cocana.
Tabaquismo.

Clnica.
Cuadro clsico.
propio de la segunda
mitad del embarazo.
dolor abdominal, de
comienzo brusco,
intenso y localizado en
la zona de
desprendimiento
tero de consistencia
leosa, tpico de
este cuadro.
Liquido amnitico de
color vinoso

palidez taquicardia, pero las cifras de

presin
pueden aparentar normalidad si existe
SHE

La hemorragia genital (presente en el

78% de los casos) es rojo oscura, sin
cogulos o
muy lbiles

En el tacto vaginal podemos encontrar

dilatacin cervical, la que progresa
rpidamente
debido a la hiperactividad uterina

Clasificacin.
Grado 0: asintomtico y generalmente se puede diagnosticar
en periodo postparto.

Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia

vaginal
Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia
vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad
uterina (a veces sin hipertona), y signos de sufrimiento
fetal.
Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal,
hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin
hipertona), Choque materno, muerte fetal y signos de
coagulopatas de consumo.
Protocolo desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.I.) Dr.
Guillermo Vergara Sagbini. Subgerencia cientfica ESE Clnica maternidad Rafael Calvo.

Clasificacin.
Grad
o

SHER

PAGE

--------

El desprendimiento es menor a 1/6

de la superficie placentaria.
Asintomtico. Diagnostico post
parto con la visualizacin del
coagulo

Hemorragia escasa o ausente con

hematoma retroplacentario de
150 ml o menos. Asintomtico.
Diagnostico post parto

Desprendimiento menor al 20%.

Hemorragia vaginal escasa, oscura.
Hipertona uterina dolor abdominal
leve. Feto vivo. Madre estable.

II

Hemorragia vaginal, signos

clsicos de DPPNI, inestabilidad
hemodinmica materna. Feto con
alteracin de la frecuencia
cardiaca, mortalidad perinatal
alta en especial si el parto es
vaginal

Hemorragia oculta o vaginal.

Hipersensibilidad uterina.
Inestabilidad hemodinmica
materna y sufrimiento fetal.

III

Grado II+ muerte fetal-

Hemorragia oculta o vaginal,

hipersensibilidad uterina. Muerte
fetal. Coagulacin intravascular
diseminada.

F. Salcedo, B. Rodrguez, O. Borr. Gua perinatal. 2010

Diagnostico.
Diagnostico
Clnico.

Ecografa.

se debe sospechar en toda

gestante con
embarazo mayor de 20 semanas
que presenta sangrado por
genitales o dolor abdominal o
ambos
una historia de trauma o aquellas que
presentan trabajo de parto pre trmino no
explicado.

Complicaciones.
Materna
s.

Coagulaci
n
intravascul
ar
diseminad
a.
Shock
hemorrgi
co.

Fetales.
Asfixia
fetal por
hipoxia.
Anemia,
RCIU.

Ruptura o
hipotona
uterina.

Anomalas
del SNC.

Falla renal.

Muerte
Fetal.

Necrosis isqumica de
rganos distales (Rin,
suprarrenales, hipfisis) .

Tratamiento
Ante la sospecha pruebas de laboratorio (Hb, Htc, funcin
renal, heptica, electrolitos)
Casos severos reponer volemia con cristaloides o
expansores del plasma 3 ml por cada ml de sangre perdida +
trasfusin de glbulos rojos empaquetados
Conducta a seguir depende de: la presentacin clnica, edad
gestacional y el grado de compromiso materno-fetal.
Algunos: manejo expectante en fetos <34 sem. Tratados con
Tocolticos observndose una prolongacin significativa de la
gestacin (solo si no hay compromiso materno fetal)

Monitoria de la FCF y actividad uterina .

F. Salcedo, B. Rodrguez, O. Borr. Gua perinatal. 2010

Si esta a termino
y no hay
compromiso
materno fetal, ni
contracciones
uterinas
induccin de parto
con oxitocina a
dosis estndar

Amniotoma en
todos los fetos
excepto en casos
de fetos
pretrmino vivos
sin sufrimiento
fetal.

F. Salcedo, B. Rodrguez, O. Borr. Gua perinatal. 2010

Conseguimos:
descompresin
uterina, evitar
progresin del
desprendimiento,
mejorar la
perfusin tero placentaria,
mejora actividad
uterina, confirma
el Dx y disminuye
el riesgo de atona
uterina

Medicamentos.
OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en
500cc SSN 0.9% para pasar en
20-30 minutos.
METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla
0.2 mg con el inicio de la infusin de
oxitocina. Repetir la dosis a los 20
minutos. Metilergonovina ampollas por
0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas
por 3 dosis.

MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas

de 200 microgramos 10-15 minutos
despus
del inicio de las drogas oxitcicas.

Pronstico favorable.
a. La rapidez del diagnostico de que el
feto esta vivo y su extraccin oportuna
b. Buena evolucin del estado materno
c. Reposicin del volumen de sangre
perdida oportunamente
d. Tratamiento precoz de la
coagulopata

GRACIAS.!!
!