RADIATION DOSE-VOLUME

EFFECTS IN THE BRAIN

Br Luis Alfredo Lira Espinoza

Importancia clinica
Los tumores cerebrales primarios representan el 20% de los
tumores en menores de 18 aos
La metstasis cerebral ocurre en 30% de los pacientes
diagnosticados con tumores slidos
La morbilidad asociada a la radioterapia es particularmente
importante en pacientes con disfunciones presentes antes de
empezar la radioterapia

Puntos importantes

En este trabajo se resumen los parmetros que predicen los

principales efectos secundarios tardos de la radioterapia en el
cerebro:

Necrosis por Radiacin

Deterioro Cognitivo

Necrosis por Radiacin

El RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) condujo un estudio

con la finalidad de intentar definir la dosis mxima de tolerancia
para blancos de diferente tamao. Los sujetos de estudio
previamente haban recibido irradiacin en todo el cerebro.

Necrosis por Radiacin

Dimetro del blanco (mm)

Dosis mxima tolerada (Gy)

31-40

15

21-30

18

<20

>24

Tabla 1: Dosis mxima tolerada para blancos de diferente

tamao

Necrosis por Radiacin

En la figura se
presenta la
relacin entre el
volumen del
blanco que recibe
alta dosis de
radiacin y la
incidencia de
necrosis por
radiacin, esto
para radiociruga
estereotctica

Necrosis por Radiacin

Para radioterapia fraccionada la relacin entre la dosis y la

necrosis depende de la fraccin de la dosis.

Funciones neurocognitivas en nios

Los efectos neurocognitivos de la radioterapia en nios se ha
estudiado de varias formas, por ejemplo:

Con una profilaxis del sistema nervioso central para leucemia

linfoblstica aguda

En meduloblastoma

Funciones neurocognitivas en adultos

Los efectos cognitivos secundarios irreversibles fueron notados

primero en pacientes a lo que se les haba irradiado todo el
cerebro con fracciones de 3-6 Gy.

Frecuentemente los pacientes presentaban disfunciones

cognitivas antes de la radioterapia

Para el estudio sobre un adulto, el deterioro en el aprendizaje no

se desarroll sino hasta 5 aos despus de la radioterapia

Pocos estudios hacen seguimiento de los pacientes por tanto

tiempo

Funciones neurocognitivas en adultos

Cuatro estudios hicieron seguimiento de pacientes durante 2

aos, no encontraron efectos negativos de la radioterapia.

Dos estudios, que hicieron seguimiento igual o mayor a 5 aos

despus del tratamiento, encontraron efectos negativos de la
radioterapia. La mayora de estos pacientes haban recibido
irradiacin parcial en el cerebro

Dos estudios pequeos sugieren que la radioterapia a todo el

cerebro es mas perjudicial que una radioterapia mas localizada

Factores que aumentan el riesgo

La dosis, el tamao de la fraccin y el volumen son las variables

mas importantes que afectan el desarrollo de necrosis por
radiacin.

Otros factores que aumentan el riesgo de necrosis por radiacin

incluyen: uso de quimioterapia, ndice de conformidad menor,
edad avanzada, diabetes mellitus.

Factores que aumentan el riesgo

La juventud es el factor de riesgo mas importante para el

deterioro cognitivo en nios que sufren radioterapia craneal.

Los factores de riesgo para el deterioro cognitivo en adultos

pueden incluir el volumen irradiado, fracciones grandes e
intervalo de tiempo largo despus de la radioterapia

Situaciones Especiales

En el caso del linfoma primario en el sistema nervioso

central, se ha asociado se ha asociado la radioterapia (a
40 Gy) con el deterioro cognitivo, especialmente en
personas mayores a 60 aos.

Una dosis menor a 23.4 Gy puede ser segura incluso en

pacientes de avanzada edad

RT fraccionada para irradiacin

parcial de cerebro

El cerebro es especialmente sensible a fracciones mayores a 2 Gy

y, sorprendentemente, a radioterapia de dos veces al da.

Los cambios cognitivos ocurren en nios despus de irradiar al

cerebro completo con una dosis igual o mayor a 18 Gy.

El estimado de emami para RT fraccionada cuando se irradia

parcialmente el cerebro parece ser muy conservador

Para la mayora de los canceres, no hay indicadores clnicos

cuando se administra radioterapia fraccionada mayor a 60 Gy.

Radiocirugia

El riesgo de complicaciones es proporcional al volumen del

blanco

La toxicidad aumenta rpidamente si se suministran dosis

mayores a 12 Gy a volmenes cerebrales mayores a 5-10
cm3

Las variaciones importantes entre los parmetros de

tratamiento reportados y los resultados de los diferentes
centros imposibilita hacer predicciones precisas de riesgo
de toxicidad.

Futuros estudios de toxicidad

Las nuevas modalidades de imgenes (perfusin por resonancia

magntica, tomografa por emisin de protones) de que se
desarrollen los sintomas de la enfermedad.

Los estudios futuros buscaran conectar cambios tempranos en las

imgenes con el desarrollo posterior de la enfermedad.

Se necesita que se designen y se eviten las areas claves del

cerebro

El mejor mtodo para obtener buenos datos a largo plazo seria a

travs de la creacin de un registro internacional que rena y
relacione factores demogrficos, diagnsticos, hallazgos de
imgenes de referencia, entre otros factores.

Logros a travs de la toxicidad

El seguimiento de larga duracin puede ser necesario para

detectar deterioro neurolgico/cognitivo.

Futuros estudios reportando la toxicidad deberan proporcionar

una definicin clara de la toxicidad, detallando informacin dosisvolumen en el cerebro.

Conclusiones

La necrosis por radiacion aparece entre 1-2 aos despues de la

radioterapia

El deterioro cognitivo se desarrolla varios aos posteriores al

tratamiento.

La incidencia y la severidad depende de la dosis y el volumen

Factores como quimioterapia, edad, diabetes aumentan el riesgo

de padecer efectos secundarios del tratamiento

Para un fraccionamiento de dosis de dos veces diarias parece

ocurrir un aumento importante de la toxicidad para BED mayores
a 60 Gy

Conclusiones

Para fracciones mayores a 2.5 Gy la incidencia y la severidad,

para necrosis por radiacin, es impredecible.

Para radiociruga de fraccin nica hay una clara correlacin entre

el tamao del blanco y el riesgo que ocurran eventos adversos.

La disfuncin cognitiva se presenta principalmente en nios que

reciben una dosis en todo el cerebro mayor o igual a 18 Gy.

No hay evidencia de que la radioterapia induce deterioro cognitivo

irreversible en adultos a los 4 aos de haberse realizado la
radioterapia.