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Choque sptico

Dr. Omar Espinosa Hernndez R2PM

Infeccin: Proceso patolgico causado por la invasin de un tejido normalmente estril o de algn
lquido o cavidad por patgenos o microorganismos potencialmente patgenos.
Sepsis: La respuesta sistmica a la infeccin. La Sepsis se define como la presencia de algunas
variable clnicas, hematolgicas, bioqumicas e inmunolgicas asociadas a la infeccin.
Sepsis severa: Sepsis complicada por disfuncin orgnica.
Choque Sptico: Estado de falla circulatoria aguda caracterizado por hipotensin arterial a pesar de
la reanmimacin adecuada con lquidos, siendo necesaria la teraputicca vasopresora para restaurar
a un mnimo aceotable la TA. La Hipotensin se define como una TAS< 90mmHg o una reduccin de
> 40mmHg sobre la lnea de base, asociada con signos de alteracin de la perfusin tisular como
oliguria, alteracin del estado neurolgico, alteracin de la perfusin cutnea y marcadores
metablicos como por ejemplo el incremento del lactato srico.

GPC Diagnostico y tratamiento de sepsis grave y choque septico en el


adulto. CENETEC. 2009

presencia de 2 de los siguientes criterios, de los cules


alguno debe ser temperatura o cuenta leucocitaria
anormales:
Temperatura > 38.3 o < 36C
FC > 2DE del normal, en ausencia de estmulos externos
FR > 2DE del normal
Leucocitosis o leucopenia para la edad (no secundaria a
quimioterapia) o bandas 10%

SIRS
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Shock, Falla Organica


DEFINICIONES

Disfuncin
Mitocondrial

Disfuncin
Falla Orgnica Mltiple

Coagulacin
Microvascular
Trombosis

Muerte
Rev Chil Pediatr 2013 Shock sptico en pediatra I. Enfoque
actual en el diagnstico y tratamiento.

Situacin clnica en donde el flujo sanguneo


es inadecuado para cubrir las demandas
metablicas.
Produce hipoperfusin e hipoxia de rganos y
tejidos, que si no se corrige lleva a FOM y
finalmente a la muerte.
La definicin de choque no exige disminucin
de la presin arterial.

CHOQUE
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actual en el diagnstico y tratamiento.

Prevencin primaria
La vacunacin sistemtica contra Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Meningococo,
disminuyen el riesgo de sepsis comunitaria.

PREVENCION
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Iniciar manejo en las primeras 6 horas, lo que


disminuye la mortalidad en 16.5%;
idealmente en la primera hora del diagnstico.
Transferir al paciente a un rea de choque. El
manejo de la primera hora es en la sala de
urgencias.

CHOQUE SPTICO.
TRATAMIENTO
Rev Chil Pediatr 2013 Shock sptico en pediatra I. Enfoque
actual en el diagnstico y tratamiento.

Metas de la primera
hora:
mantener va area
permeable mejorar la
oxigenacin y la
ventilacin.
Mantener y restaurar la
circulacin, perfusin y
TA.

Optimizar el contenido
de oxgeno
Mejorar el volumen y
distribucin del GC
Disminuir la demanda
de oxgeno
Corregir los trastornos
metablicos.

CHOQUE SPTICO.
TRATAMIENTO
Rev Chil Pediatr 2013 Shock sptico en pediatra I. Enfoque
actual en el diagnstico y tratamiento.

Metas teraputicas en la primera hora de manejo:


Llenado capilar < 2 seg
Pulsos normales
Extremidades tibias
Gasto urinario > 1 ml/kg/h

Estado mental normal


TA normal para edad
Glucosa normal
Calcio ionizado normal

CHOQUE SPTICO.
TRATAMIENTO
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Va area y respiracin
Abordaje de la va area con dispositivos de alto flujo de
oxgeno: mascarillas de no reinhalacin, CPAP, ventilacin
no invasiva, ventilacin mecnica, acorde a necesidades del
paciente.
Valore las siguientes condiciones para decidir intubacin y
VM: necesidad de procedimientos invasivos y trastornos de
la coagulacin, pacientes refractarios a lquidos e inotrpicos,
pacientes con bajo gasto cardiaco.
Ketamina (previa atropina) y benzodiacepinas postintubacin.

CHOQUE SPTICO.
TRATAMIENTO
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Circulacin
Obtener inmediatamente 2 accesos venosos perifricos de
gran calibre. Acceso intraseo si 3 intentos fallidos de
puncin perifrica o > 90 seg de intentos.
Reanimacin hdrica oportuna y adecuada:
Cargas rpidas de cristaloides isotnicos en bolos de 20
ml X kg en 5 a 20 min
Repetir hasta normalizar TA y perfusin

CHOQUE SPTICO.
TRATAMIENTO
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Los nios usualmente requieren 40-60 ml x kg en la


primer hora
En ausencia de sobrecarga hdrica se puede administrar
hasta 200 ml x kg
Despus de > 60 ml, si se requiere ms volumen,
considere coloides
Vigilar signos de sobrecarga: incremento del trabajo
respiratorio, estertores, hepatomegalia, galope.
En caso de neumona la reanimacin debe ser cuidadosa.

CHOQUE SPTICO.
TRATAMIENTO
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Soporte hemodinmico
Si choque refractario a lquidos o sobrecarga hdrica,
iniciar dopamina. Considere catter venoso central.
Si choque refractario a lquidos y dopamina inicie:
Epinefrina 0.05 0.3 mcg/kg/min si choque fro
Norepinefrina 0.01 2 mcg/kg/min si choque caliente

CHOQUE SPTICO.
TRATAMIENTO
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Trastornos metablicos
Mantener la homeostasis metablica y hormonal.
Tratamiento inmediato de hipoglucemia. Garantice el
aporte de glucosa con SG 10%, requerimientos mnimos:
8 mg/kg/min en RN
5 mg/kg/min en nios
2 mg/kg/min en adolescentes

CHOQUE SPTICO.
TRATAMIENTO
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adulto. CENETEC. 2009

Antibiticos
Iniciar tempranamente antibiticos empricos, dentro de la primera
hora para disminuir la mortalidad. La seleccin depende de la flora
normal, susceptibilidad, situacin clnica.
Control del foco infeccioso.
Seleccin del antibitico ptimo: sitio anatmico, estado
imunolgico, flora microbiolgica local y patrn de resistencias.
Antibitico bactericida de amplio espectro, buena penetrancia y a
dosis mximas.
Ajustar AMB a las 48 a 72 horas de acuerdo a respuesta clnica y
datos microbiolgicos considerando el desescalamiento teraputico

CHOQUE SPTICO.
TRATAMIENTO
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ESTABILIZACIN POSTERIOR A LA PRIMERA HORA


Traslado a UTIP y establezca las siguientes metas:
Perfusin normal
Llenado capilar < 2 seg
Disminucin paulatina de la FC
Pulsos normales sin diferencia central:perifricos
Extremidades tibias
GU > 1 ml/kg/h
Estado mental normal
Presin de perfusin normal para edad (PP = PAM PVC)
Saturacin venosa central de O 2 > 70%
IC > 3.3 L/min/m2 y < 6
Anion gap, INR y lactato normales

CHOQUE SPTICO.
TRATAMIENTO
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Oximetra de pulso
- glucosa
EKG continuo
- calcio
TA intraarterial
- INR
Temperatura
- lactato
GU
- anion gap
PVC
- SvcO2
Presin arteria pulmonar
Gasto cardiaco

QUE MONITORIZAR?

GPC Diagnostico y tratamiento de sepsis grave y choque


septico en el adulto. CENETEC. 2009
Rev Chil Pediatr 2013 Shock sptico en pediatra I.
Enfoque actual en el diagnstico y tratamiento.
PALS 2011

BIBLIOGRAFIA