Universidad Rmulo Gallegos

rea Ciencias de la Salud

Programa Medicina
Dpto. Ciencias Funcionales
Ctedra Fisiopatologa

ALTERACIONES DEL
NIVEL DE CONSCIENCIA.
COMA.
Dr. Rafael Prez Garca
Cardilogo

1. FUNDAMENTOS
FISIOLGICOS

NCEPTO:
STADO DE CONSCIENCIA: Supone el conocimiento de uno mismo y del entorno.
ompaa de experiencias sensoriales, emociones, recuerdos e ideas.

STRUCTURAS QUE MANTIENEN LA CONSCIENCIA Y DETERMINAN SU CONTENIDO:

1.- La corteza cerebral
2.- La formacin reticular

ACIN RETICULAR (FR): neuronas de diversos tamaos con sus conexiones, dise
argo del tronco enceflico, desde el bulbo raqudeo hasta el tlamo.
agen buscar)

das las vas sensoriales tienen conexin con la FR, y sta puede modificar la lleg
e impulsos sensoriales a la corteza.

MACIN RETICULAR ASCENDENTE: parte de LA FR cuya funcin es mantener el e

erta.
e proyecta desde el cerebro medio y tlamos hasta la corteza cerebral.
u lesin causa perturbacin del estado de consciencia cuando estn afectados am
ados del tronco cerebral.

NIVELES DE CONSCIENCIA

EVALUACIN DE LA ALTERACIN DE CONSCIENCIA

Reaccin de apertura de ojos
Respuestas verbales
Respuestas motoras a estmulos (escala de Glasgow).
NIVELES DE CONSCIENCIA:
ALERTA
ESTADO CONFUSIONAL
OBNUBILACIN O LETARGIA
ESTUPOR
COMA

ALERTA: sujeto despierto orientado en tiempo, espacio y persona

responde de inmediato y apropiado a los diversos estmulos

NIVELES DE CONSCIENCIA

ESTADO CONFUSIONAL
Disminucin de la atencin; no se concentra, se distrae con facilidad, memoria
alterada; desorientacin en espacio y tiempo.
Puede haber: excitacin, agitacin psicomotora, hiperactividad del SNA:
sudoracin, taquicardia; temblores y alucinaciones (delirio).

ESTADO DE OBNUBILACIN:
Somnolencia, indiferencia al entorno, responde a estmulos verbales.

ESTUPOR:
Mayor grado de inconsciencia
Respuesta a estmulos dolorosos con algn movimiento voluntario.

NIVELES DE
CONSCIENCIA

COMA:
El paciente en coma tiene inconsciencia total
No puede ser despertado por estmulos
Conserva solo actividad refleja
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DEL COMA:

1.Hipersomnia
2.- Coma vigil (mutismo acintico)
Paciente inmvil, apariencia externa de estar alerta
Sigue objetos con la mirada
No habla, no se mueve espontneamente
No responde a estmulos externos

Causas: lesiones prximas al tercer ventrculo

Lesiones frontales bilaterales
Dao cerebral difuso en sobrevivientes de asfixia o paro cardaco

NIVELES DE
CONSCIENCIA

COMA:
El paciente en coma tiene inconsciencia total
No puede ser despertado por estmulos
Conserva solo actividad refleja
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DEL COMA:

3.- Estado vegetativo crnico:

Condiciones similares al coma vigil luego de traumatismos enceflicos grav

4.- Sndrome del cautiverio

Paciente mudo e inmvil
No hay alteracin de la consciencia
Parlisis de los pares craneales bajos y de las extremidades
Comunica su compresin con parpadeos o movim verticales de los ojos
Causas: Lesiones de la base de la protuberancia que interrumpen las vas
motoras corticoespinales y corticobulbares y
respetan el tegmentum: sistema reticular activador y las vas
supranucleares de control de mov oculares.

ETIOPATOGENIA DEL
COMA
CAUSAS:
1.- Alteraciones del conjunto de la corteza cerebral (metablicas)
2.- Lesiones de la formacin reticular ascendente en el tlamo
cerebro medio o protuberancia
3.- Combinaciones de ambos mecanismos
CLASIFICACIN CLNICA

a) Causas supratentoriales
(disfuncin del tronco enceflico)
- Traumatismos craneoenceflicos
- Hematoma extradural y subdural
- Hemorragia intracerebral
- Infarto cerebral
- Tumor cerebral
- Abceso cerebral

nismo: Alteracin de la sustancia reticular

Directa: lesiones profundas bilaterales en la regin talmica
Indirecta: desplazamiento del cerebro, que afectan partes
altas del tronco cerebral o su irrigacin (hernias transtentoriales

ETIOPATOGENIA DEL
COMA
CAUSAS:
1.- Alteraciones del conjunto de la corteza cerebral (metablicas)
2.- Lesiones de la formacin reticular ascendente en el tlamo
cerebro medio o protuberancia
3.- Combinaciones de ambos mecanismos
CLASIFICACIN CLNICA
b) Causas infratentoriales (lesin del sistema
reticular)
- Hemorragias cerebelosas y de la
protuberancia
- Infartos del tronco enceflico
- Tumores y abscesos de la fosa posterior
- Traumatismos
Mecanismo: destruccin o compresin directa de la formacin reticular

ETIOPATOGENIA DEL
COMA
CAUSAS:
1.- Alteraciones del conjunto de la corteza cerebral (metablicas)
2.- Lesiones de la formacin reticular ascendente en el tlamo
cerebro medio o protuberancia
3.- Combinaciones de ambos mecanismos
CLASIFICACIN CLNICA
c) Alteraciones cerebrales generales
- Anoxia
- Hipoglucemia
- Intoxicaciones (alcohol, frmacos, opiceos)
- Trast hidroelectrolticos y del equilibrio inico
(cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, insuf respirat)
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia heptica
- Enferm carenciales (dficit de tiamina)

Mecanismo:
destruccin
o compresin
directa
de la formacin reticular
- Meningits,
encefalitis,
hemorragia
subaracnoidea
- Estados posconvulsivos (epilepsia). Status epilpticus).

Mecanismo: procesos metablicos o txicos que afectan la formacin reticular

MUERTE CEREBRAL

CONCEPTO: el estado de muerte cerebral supone un dao irreversible de las funciones

cerebrales, independientemente de que se mantengan el latido cardiaco, la circulacin
y respuestas reflejas medulares.
El diagnstico de muerte cerebral es aceptado como muerte del individuo.

REQUISITOS DE MUERTE CEREBRAL:

1. La causa del coma debe ser una enfermedad estructural conocida del cerebro;
Excluirse efecto de drogas, hipotermia, causa metablica o endocrina.

.- Debe haber ausencia de funcin cortical cerebral:

ausencia de respuesta a cualquier estmulo. EEG isoelctrico en dos registros de
30 minutos separados por 6 horas.
Ausencia de funcin del tronco cerebral: pupilas fijas y sin respuesta a un estmulo
luminoso intenso. Reflejos corneales y farngeos abolidos; falta de respuesta con
movimientos oculares a la irrigacin calrica del conducto auditivo externo (reflejos
vestibulooculares) y ausencia de respiracin espontnea al desconectar de un sistema
de respiracin asistida durante tiempo suficiente (3 minutos mientras recibe oxgeno
por mascarilla) para asegurar que la PCO2 arterial se ha elevado por encima del umbral
necesario para estimular la respiracin.
4.- La ausencia de funciones cerebrales persiste como mnimo 12 horas