Ventilacin Mecnica

Asistida
Arturo Gallegos R2A

...Se debe practicar un orificio en el tronco

de la trquea, en el cual se coloca como
tubo una caa: se soplar en su interior,
de modo que el pulmn pueda insuflarse
de nuevo...El pulmn se insuflar hasta
ocupar toda la cavidad torcica y el
corazn se fortalecer...
Andreas Vesalius
(1555)

HISTORIA
1555:Andrea Vesalius
1776: John Hunter; Sistema de doble via.
1864: Alfred Jones: Primer sistema de
presin Negativa.
1876: Woillez: Espiroesfera( Pulmon
Mecnico).

1928: Drinker y Shaw Sistema de presin

negativa de uso prolongado
1931: JH Emerson Sistema con
velocidades variables
1950: Epidemia de poliomielitis
1952: Bjorn Ibsen introduce ventilacin a
presin positiva

OBJETIVOS

Indicaciones
Criterios
Tipos: Ventajas y desventajas
Dao por respirador
Monitorizacin
Hipotensin asociada a VM

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

DEFINICIN DE VM
Todo procedimiento de respiracin artificial que
emplea un aparato mecnico para ayudar o sustituir
la funcin respiratoria, pudiendo adems mejorar la
oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar.
La VM no es una terapia, sino una prtesis externa y
temporal que pretende dar tiempo a que la lesin
estructural o la alteracin funcional por la cual se
indic se repare o recupere.

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Ventilacin.
Entrada y salida de aire
de los pulmones.

Ventilacin mecnica.
Es el producto de la
interaccin entre un
ventilador y un
paciente

O2
CO2

Volumen.
Flujo.
Presin.
Tiempo.

R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin

del paciente grave Ed Panamericana
2008.

O2

CO2

INDICACIN DE VM

Cuando la IRA hipxica o

hipercrbica no puede ser
tratada con otros medios noinvasivos se debe proceder a
intubar y ventilar
mecnicamente al paciente
R. Rivera Marchena, Protocolo de
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

INDICACIN DE VM.1
Apnea
Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia
adecuada
Hipercapnia
Trabajo respiratorio (> 35 rpm)
Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria
< 25 cm de H2O
Fatiga m respiratorios; agotamiento
Deterioro de nivel de conciencia (GCS 8 o <)

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

INDICACIN DE VM.2
Ventilacin:
Disfuncin de msculos respiratorios
Fatiga de msculos respiratorios
Alteraciones de la pared torcica

Enfermedad neuromuscular
Disminucin del impulso ventilatorio
Aumento de R de la va ara y/o obstruccin

Oxigenacin:
Hipoxia refractaria
Precisin de PEEP
Trabajo respiratorio excesivo

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

INDICACIN DE VM. Otras

Para permitir sedacin y bloqueo neuromuscular

Para disminuir el consumo de oxgeno
miocrdico
Para reducir la PIC
Para prevenir atelectasias

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

OBJETIVOS DE LA VM

La VM es un medio de soporte
vital que tiene como fin el
sustituir o ayudar
temporalmente a la funcin
respiratoria
R. Rivera Marchena, Protocolo de
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

 Conservar la ventilacin
alveolar para cubrir las
necesidades metablicas del
enfermo
Evitar el deterioro mecnico
de los pulmones al aportar el
volumen necesario para
mantener sus caractersticas
elsticas

R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin

del paciente grave Ed Panamericana
2008.

Objetivos fisiolgicos de la VM

Mantener, normalizar o manipular el

intercambio gaseoso
Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido
Mejorar la oxigenacin arterial

Incrementar el volumen pulmonar

Abrir y distender va area y alveolos
Aumentar la CRF

Reducir el trabajo respiratorio

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Objetivos clnicos de la VM

Mejorar la hipoxemia
Corregir la acidosis respiratoria
Aliviar la disnea y el disconfort
Prevenir o quitar atelectasias
Revertir la fatiga de los msculos respiratorios
Permitir la sedacin y el bloqueo n-m
Disminuir el VO2 sistmico y miocrdico
Reducir la PIC
Estabilizar la pared torcica

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Principios fsicos de la VM
(ecuacin de movimiento)
Un respirador es un generador de presin
positiva en la va area durante la
inspiracin para suplir la fase activa del
ciclo respiratorio.
A esta fuerza se le opone otra que depende
de la resistencia al flujo del rbol
traqueobronquial y de la resistencia elstica
del parnquima pulmonar

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Volmenes y Capacidades

Capacidad
vital
Capacidad
Pulmonar(4600 ml)
Total
(5800 ml)

Volumen
residual
(1200 ml

Volumen de
reserva
inspiratoria
Capacidad
Inspiratoria (3000 ml)
(3500 ml)
Volumen
Corriente
450-550 ml
Volumen
de reserva
Capacidad espiratoria
Funcional
(1100 ml)
Residual
Volumen
(2300 ml)
residual
(1200 ml)
R. Rivera Marchena, Protocolo de atencin
del paciente grave Ed Panamericana
2008.

Relacin entre VCC y CRF

VCC=CRF

VCC > CRF

VCC > CRF

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

DISTENSIBILIDAD

La misma presin disminuye el volumen

La presin en aumento mantiene el volumen

Distensibilidad = dV/dP =

Vt
Pi max - PEEP

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

AI
RE

H
CI
G
P

O2

VE

CE

uente de gas; CI=circuito inspiratorio;

eparador; CE=circuito espiratorio;

=humidificador; P=manmetro de presin;

ensor flujo (medicin volumen espirado);

C=sistema de control

Esquema general de un respirador.

Clasificacin de la VM
(Por el parmetro que determina el fin de la fase inspiratoria)

Ciclada por volumen (VT)

Ciclada por presin en la va area

Ciclada por tiempo
Ciclada por disminucin en el flujo
inspiratorio

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Modalidades Ventilatorias

Convencionales

Volumen control.
Presin control.
Asistida /controlada
CMV (Ventilacin
mecnica controlada).
SIMV.(Ventilacin
mandatoria
intermitente
sincronizada)
CPAP.(Presin positiva
continua).

No convencionales
Ventilacin de alta
frecuencia.
Ventilacin con soporte de
presin.(PS).
Ventilacin con liberacin
de presin.(APRV).
Ventilacin mandatoria
minuto.(MMV).
Ventilacin pulmonar
independiente.(ILV).
VAPS.

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Modos de VM
(para una situacin clnica dada y segn necesidades especficas del
paciente)

CMV: continua
ACVM: asistida-controlada
SIMV: sincrnica-intermitente
PSV: presin de soporte (PPV)
PCV: presin-controlada

El principal objetivo de la VM es la reduccin del trabajo

respiratorio, el confort del paciente y su sincrona con el
respirador
R. Rivera Marchena, Protocolo de
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

CMV
Ventajas:
Relajacin
Msculos respiratorios en reposo

Desventajas:
No interaccin paciente-ventilador
Requiere sedacin/bloqueo neuromuscular
Potenciales efectos hemodinmicos adversos

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

AC
Ventajas:
El paciente determina la cantidad de soporte
ventilatorio
Reduce el trabajo respiratorio

Desventajas:
Puede llevar a hipoventilacin
Potenciales efectos hemodinmicos adversos

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

SIMV

Ventajas:
Buena interaccin paciente-respirador
Baja interferencia con la funcin cardiovascular
normal

Desventajas:
En comparacin con AC aumenta el trabajo
respiratorio

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Ventilacin mecnica
asistida
Presin
Va Aerea

Periodo de control

Presin negativa que

resulta de la inspiracin
del paciente
Tiempo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

SIMV

Presin
Va Aerea

Tiempo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

P via aerea

Auto-PEEP

Auto-PEEP

Tiempo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

PSV
Ventajas:
Confort
Buena interaccin paciente-respirador
Disminuye el trabajo respiratorio

Desventajas:
No alarma de apnea
Tolerancia variable

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

PCV
Ventajas:
Limita la presin pico inspiratoria
Controla la razn I:E

Desventajas:
Hiper o hipoventilacin potencial con cambios en la
resistencia y/o distensibilidad de los pulmones

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

CPAP
Respirador estandar o especial
Puesto en marcha (trigger) x el paciente
De presin o de volumen
Nasal mejor que facial ?

No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador
Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso ..

Distensin gstrica o aspiracin

R. Rivera Marchena, Protocolo de
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

GUA PARA EL INICIO DE VM

Elegir el modo de respirador (trabajo, sincrona y

no alta Ppico)
FiO2 inicial de 1. Despus SpO2 92-94 %
VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg)
Elegir f y vol min en funcin de situacin clnica.
Objetivo: pH vs. CO2
PEEP para mejorar oxigenacin y reducir FiO2. No
> 15 cm H2O
Modificar flujo (& f) para evitar turbulencias y
atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)
Considerar la analgesia, sedacin, relajacin,
R. Rivera Marchena, Protocolo de
postura
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

GUA PARA EL USO DE PEEP

Inicio:
5 cm H2O, incrementos de 3-5
El efecto de reclutamiento -ptimo- puede
tardar horas en aparecer
Monitorizar TA, FC, PaO2-SaO2

Efectos adversos:
Volutrauma
Hipotensin y cada del gasto cardiaco
Aumento de la PaCO2
Peor oxigenacin
R. Rivera Marchena, Protocolo de
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

MONITORIZACIN DE LA VM

3.

Presin Inspiratoria
Razn tiempos I:E
FiO2

4.

Ventilacin minuto

1.
2.

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Presin Inspiratoria
Efectos adversos: GC y volutrauma
Alta Pi se correlaciona con alta P Plateau (distensin
alveolar). Ideal < 35 cm H2O

Disminucin:

Menos PEEP (oxigenacin)

Menos VT (VA e hipercapnia permisiva)

Menos flujo (> I con < E, auto-PEEP)

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Razn I:E (ciclo)

Normal 1:2. EPOC: 1:3 ...

AC o SIMV: determinado x VT y flujo
Si E es corta o I excesivamente larga,
atrapamiento (& sobreimposicin
de
T
ciclos). PEEP oculta
Si I corta: Mayor flujo y aumento de
Ppico o reduccin de VT (hipoventilacin)
Si E larga: Baja f e hipoventilacin
R. Rivera Marchena, Protocolo de
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

FiO2

FiO2 ideal < 50 % (0,5)

Toxicidad
Microatelectasias

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Los determinantes primarios de la

oxigenacin durante VM son la FiO2 y la
Presin Media en la va area. Esta est
definida por las Presiones Pico y Plateau
y por el tiempo inspiratorio.
El VT, flujo inspiratorio, PEEP, auto-PEEP,
pausa inspiratoria y forma de curva de
flujo, interaccionan para producir la
Presin Media en la Va area

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Ventilacin por minuto

El primer determinante de la eliminacin de CO2 (en VM) es la
ventilacin alveolar x minuto:
VE (ALV)= (VT-VD) x f

VD fisiolgico = zonas relativamente bien ventiladas pero

hipoperfundidas. El efecto fiolgico de un alto VD es la
hipercarbia.
Se produce por procesos patolgicos pulmonares, de la va
area, bajo volumen intravascular o bajo GC

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

SEDACIN, ANALGESIA,
RELAJACIN

Dolor, ansiedad

Ansiolticos
Sedo-analgesia
Bloqueo neuromuscular

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

SITUACIONES CLNICAS
ESPECIALES

1.
2.
3.
4.
5.

LAP/SDRA
Enfermedad obstructiva de la va area
Enfermedad pulmonar asimtrica
ICC e isquemia miocrdica
Enfermedad neuromuscular

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

LAP/SDRA: IRA hipoxmica

Pulmones menos distensibles:

Alta presin pico

Alta presin plateau
Baja distensibilidad
Altas resistencias en va area

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Tratamiento del SDRA

Mantener SaO2 90
VM evitando el volutrauma (Ppico va area < 45
cm de H2O)
VM permisiva (CO2 libre)(Vt 5-8 ml/kg)
PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relacin a FiO2)
Rel inversa I:E ?

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Tratamiento del SDRA

Posicin prona
Fluidoterapia
NO: hipertensin y Qs/Qt
Corticoides en fase fibroproliferativa
Nutricin rgano especfica: cidos grasos
Otros:

Surfactante
Antioxidantes naturales
N-acetil cistena
Pentoxifilina
Ketoconazole

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Enfermedad obstructiva de la va
area:
Asma y EPOC
La VM puede condicionar:

Hiperinflacin
Auto-PEEP
Hipotensin

VT de 8-10 ml/kg con ventilacion minuto

ajustada a pH
Ajustar razn I:E
Volotrauma (+ en asmticos)
Tratamiento medicamentoso agresivo
R. Rivera Marchena, Protocolo de
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Enfermedad pulmonar
asimtrica

Contusin, aspiracin, neumona unilateral

Puede condicionar:
distribucin anormal de la ventilacin y del
intercambio gaseoso durante la VM (va de menos
resistencia, mejor distribucin a pulmn sano -> mas distensible
-> hiperinflacin)
sobredistensin (sano)+ mala insuflacin
(enfermo): Peor oxigenacin/ventilacin

Tratamiento:
Decbito de pulmn sano
Ventilacin diferencial
R. Rivera Marchena, Protocolo de
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

ICC e isquemia miocrdica

El manejo del EAP cardiognico es similar

al de la LAP

Objetivos:

Disminuir el trabajo respiratorio (menos VO2 x

m respiratorios)
Aumentar el aporte tisular de oxgeno

La alta presin en la va area puede

afectar al GC reduciendo el retorno
venoso y aumentando la precarga VD
R. Rivera Marchena, Protocolo de
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Enfermedad neuromuscular

Estos pacientes no suelen tener -de iniciopatologa respiratoria.

Pueden requerir altos VT para evitar la
sensacin de disnea

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Monitorizacin de la VM

Rx de trax postintubacin y para evaluar

mala evolucin
Gases arteriales al inicio de la VM y en
periodos regulares
Oximetra (pulsioxmetro)
Vigilancia de signos vitales
Curvas del respirador
Alarmas del respirador y otras alarmas
fisiolgicas
R. Rivera Marchena, Protocolo de
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Complicaciones de la VM
Barotrauma/Volotrauma
Gasto Cardaco
PIC
Funcin renal
Funcin heptica
Mala movilizacin de secreciones
Neumona nosocomial
Toxicidad por oxgeno
Complicaciones psicolgicas

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Hipotensin asociada con la VM

Neumotrax a tensin (uni o bilateral)

Presin intratorcica positiva

Auto-PEEP

IAM e isquemia miocrdica aguda

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Otros efectos asociados con la VM

Neurolgicos (PEEP)

Renales

Hepticos

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

GUA PARA EL DESTETE

Curacin o mejora evidente
Estabilidad hemodinmica
No anemia
No sepsis ni hipertermia
Buen estado nutricional
Equilibrio acido-base y electroltico
Manejo adecuado de secreciones
SatPo2 91-95%

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Criterios respiratorios:
Fr < 38
Vt > 4ml/kg (>325 ml)
V min <15 l/min
Sat O2 > 90%
Pa O2 > 75 mmHg
Pa CO2 < 50 mmHg
Fi O2 < 60%
P ins max < -15 cmH2O
R. Rivera Marchena, Protocolo de
atencin del paciente grave Ed
Panamericana 2008.

Logros de la VM

pO2

Reposo respiratorio.
Dificultar la formacin de atelectasia.
Estimulacin del drenaje linftico
intersticial.
Controlar la concentracin de oxigeno de
forma exacta.
Modificar la relacin
ventilacin/perfusin.(V/Q).

pH

pCO2

PUNTOS CLAVE.1
Se indica cuando han fallado otros mtodos
menos invasivos en el tratamiento de la IRA
hipxica e hipercrbica
Su objetivo primario es mantener las
funciones de oxigenacin y ventilacin de
los pulmones, reduciendo el trabajo
respiratorio y aumentando el confort del
paciente

PUNTOS CLAVE.2
Para facilitar la sincrona entre el paciente
y el respirador disponemos de diferentes
modos de VM
Al iniciar la VM (y la PEEP) se deben tener
en cuenta una serie de puntos clave
(gua)
Recordar la existencia de interacciones
con otros sistemas orgnicos
La FiO y la presin media en la va area
2
son los principales determinantes de la
oxigenacin, mientras que la VA x min
afecta al intercambio de CO2

PUNTOS CLAVE.3

Se deben recordar las especiales

caractersticas de: EPOC, LAP, ICC,
obstruccin de va area, asimetra
pulmonar y patologa neuromuscular ...

La monitorizacin en VM incluye: alarmas

del respirador, valoracin y monitorizacin
del paciente, pulsioximetra, gasometra y
Rx trax

no

Parmetros
bsicos
adecuados

Parametros
adicionales
(PEEP)

Ventilar de otra
forma

Desadaptado

Programacin
correcta?

Compromiso
brusco de la
ventilacin oxigenacin

si

Persiste
desadaptado

Fugas o falla
tcnica???

Tubo traqueal

Complicaciones
Cambio estado
fisiolgico

Dolor

Relajacin
Sedacin

Broncoespasmo,
neumotorax,
atelectasias

R. Rivera Marchena, Protocolo de

atencin del paciente grave Ed
PanamericanaPacin
2008.

J. Terapia Intensiva, 2000