CEFALEA EN URGENCIAS

Dra. Ana Rodríguez

Servei de Neurologia
“La cefalea es el dolor más común
en los humanos”

• Hasta el 90% de las personas han sufrido en alguna

ocasión dolor de cabeza.
• Puede afectar a personas de cualquier edad.
• Supone la demanda más frecuente en las consultas de
atención primaria, especializada y servicios de urgencias.
• En los países desarrollados más de la mitad de la población
ingiere analgésicos por cefalea.
• Causa importante de absentismo laboral.
• En muchas ocasiones se trata de un problema crónico.
• Tendencia a la automedicación y al abuso de tratamiento
analgésico.
• Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.
Mecanismo de la cefaleas
 La cefalea aparece a partir de la activación del
receptor del dolor de alguna de las estructuras
craneales inervadas o bien la alteración de los propios
nervios sensitivos craneales.

 Las estructuras craneales sensibles al dolor son:

• piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y periostio.

• ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales.
• senos venosos y grandes venas intracraneales.
• meninges y arterias intracraneales.
• nervios craneales y cervicales.
Los mecanismos a partir de los cuales se
produce el dolor son:

• Dilatación y tracción o inflamación de arterias y venas

intra o extracerebrales.
• Compresión, tracción, inflamación o isquemia de
nervios craneales o cervicales.
• contractura e inflamación de musculatura craneal o
cervical.
• inflamación meníngea y elevación de la presión
intracraneal.
La importancia del diagnóstico de la
cefalea en Urgencias se centra en
diferenciar las cefaleas benignas (las
más frecuentes) de las
potencialmente graves
(generalmente secundarias).
CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS
Podemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas:
• CEFALEAS PRIMARIAS
• CEFALEAS SECUNDARIAS

 Las cefaleas primarias son aquellas en las que las que no existe causa subyacente.
 El diagnóstico puede realizarse por anamnesis y el examen clínico. No suelen ser
necesarias otras exploraciones.
 Constituyen la mayoría de las cefaleas (migraña, cluster, cefalea tensional...)
 Las cefaleas secundarias son aquellas en las que suele existir lesión subyacente
(tumor, traumatismo, hemorragia, infección, enfermedad sistémica…).
 Las pruebas complementarias suelen ayudar al diagnóstico .
 Diagnóstico
1. Anamnesis
¡¡ Es el paso más importante para el
diagnóstico de una cefalea !!

2. Exploración física

3. Exploraciones complementarias
 Anamnesis
• Antecedentes familiares y personales
• Datos temporales, tiempo de evolución (aguda o crónica)
Edad de inicio, episódica o continua, duración de los episodios, frecuencia, predominio
horario, forma de instauración (súbita, gradual).
 Descripción de la cefalea
Localización, cualidad del dolor (compresivo, lancinante, pulsátil, punzante…),
intensidad, premonición.
 Síntomas asociados
Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento conjuntival,
aura, diplopia, crisis comiciales, fiebre, vértigo....
 Desencadenantes (traumatismo, fármacos, falta de sueño, ansiedad...),
agravantes (alcohol, determinados alimentos, menstruación...) y mejoría
 Grado de interferencia en la vida diaria
No limita, inhibe, imposibilita.
 Tratamientos seguidos
 Exploración física
• Exploración neurológica
(fondo de ojo: papiledema indicativo hipertensión intracraneal).

• Palpación pulsos temporales, signos meníngeos.

• Afectación del estado general: fiebre, HTA

• Actitud y personalidad (presencia o no de trastornos

depresivos)
Exploraciones complementarias
Únicamente en pacientes con sospecha de
cefalea secundaria:

 Hemograma, bioquímica, VSG (obligado en mayores

de 55 años con cefalea de inicio reciente)
 Rx simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis)
 Rx columna cervical
 Punción lumbar
 TC craneal
 RM craneal
 “El diagnóstico de las cefaleas es
clínico”

• Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es

suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa.
• La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y controladas
por el médico de cabecera.
 Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha de
causa subyacente o no responde al tratamiento.
 Manifestaciones clínicas de
alarma
 Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores de
40 años).
 Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.
 Cambio en las características de la cefalea.
 Cefalea de presentación nocturna o que se agrava durante el
sueño.
 Localización
 Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva.
 Acompañada de síntomas neurológicos.
 Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes).
 Cefalea que no cede con analgesia.
 Manifestaciones acompañantes (crisis, fiebre, nauseas y
vómitos, signos meníngeos, papiledema, focalidad,
alteraciones del comportamiento...).
 Indicaciones de TC craneal
 Cefalea intensa de inicio agudo.
 Evolución subaguda con empeoramiento
progresivo.
 Focalidad neurológica asociada.
 Papiledema o rigidez de nuca.
 Fiebre náuseas y vómitos no explicables por
enfermedad sistémica.
 No clasificable por historia clínica.
 Tranquilidad del paciente.

Recomendaciones grupo de
estudio de cefalea. SEN 1998
Indicaciones de punción lumbar

 Sospecha de HSA con TC normal.

 Sospecha de meningitis o encefalitis.
 Medición de presión de LCR en
pseudotumor cerebrii o hipotensión
licuoral.

Recomendaciones grupo de
estudio de cefalea. SEN 1998
Indicaciones de RM craneal
 Hidrocefalia en TC craneal para delimitar si
obstrucción.
 Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa
posterior, silla turca o seno cavernoso.
 Cefalea tusígena descartar malformación de Arnold-
Chiari tipo I.
 Presencia de HTIC con TC normal descartar
trombosis venosa cerebral.
 Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral.
 Sospecha de infarto migrañoso.
Recomendaciones grupo de
estudio de cefalea. SEN 1998
 CEFALEAS CEFALEAS SECUNDARIAS
PRIMARIAS
 Arteritis temporal
 Meningitis/ Encefalitis
 Migraña  Neoplasias
 Ictus (isquémico o
 Cefalea en racimos hemorrágico)
 Cefalea tensional  HSA
 Hematoma subdural
 Hemicránea
 Trombosis senos
paroxística  Pseudotumor cerebrii
 Cefalea por abuso de
analgésicos

Algias faciales (neuralgia

trigémino y glosofaríngeo/ dolor facial  Hipertensión endocraneal no
atípico) tumoral
CEFALEAS PRIMARIAS
 Migraña. Tipos (IHS 1988)
 Migraña sin aura
 Migraña con aura:
– Migraña con aura típica
– Migraña con aura prolongada (>1 hora)
– Migraña hemipléjica familiar
– Migraña basilar
– Aura migrañosa sin cefalea
 Migraña oftalmopléjica
 Migraña retiniana
 Complicaciones de la migraña:
– Estatus migrañoso (>72 horas)
– Infarto migrañoso
 Migraña. Criterios (IHS 1988)
 Duración 4-72 horas
 Dolor con al menos 2 de las siguientes características:
– Localización unilateral
– Calidad pulsátil
– Intensidad moderada-severa
– Agravamiento por actividad física
 Durante el ataque deben aparecer al menos 2 de los siguientes
síntomas.
– Náuseas, vómitos
– Fotofobia y fonofobia

Al menos 5 episodios
Factores desencadenantes
 Migraña. Tratamiento
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
 Analgésicos:
– Efferalgan® (Paracetamol) 1g/6-8 horas
– Antalgin 550® (Naproxeno sódico) 1-2cp/8 horas
– Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas
– Enantyum 25 mg® 1cp/8 horas
 Antieméticos si náuseas:
– Primperán® (Metoclopramida)
– Motilium® (Domperidona)
 Migraña. Tratamiento
 Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D):
– Más efectivos cuanto más precoz se administran
(excepto aura hasta inicio del dolor).
– Contraindicados con ergóticos y en pacientes con
cardiopatía isquémica e HTA no controlada.
– En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las
1,5-2 horas si persiste (máx 2 cp al día).
Continuar con analgésicos de rescate.
– Existen formas liotab de dispersión oral rápida en
pacientes con vómitos.
 Migraña. Tratamiento
– Rizatriptán: Maxalt® 10 mg / Maxalt Max® 10 mg
(liotab). Único disponible en el Hospital.
– Almotriptán: Almogran® 2,5 mg.
– Zolmitriptán: Zomig® 2,5 mg / Zomig Flas® (liotab).
– Otros: Naratriptán (Naramig® 2,5 mg), Sumatriptán
(Imigran ® 50-100 mg, existe en administración sc 6
mg e intranasal 20 mg)
 Migraña. Tratamiento
Si tratamiento no efectivo o estatus migrañoso:
 Analgesia parenteral.
 Antieméticos vía parenteral.
 Opiáceos: Dolantina® sc.
 Sueroterapia si vómitos incoercibles.
 Sedación parenteral con clorpromazina 25 mg
(Largactil®) o diazepam 10 mg.
 Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4
mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir
de 2-4 días.
Migraña. Tratamiento profiláctico

INDICACIONES
 Frecuencia ≥ 3 ataques/mes
 Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta:
– Ataques muy frecuentes o incapacitantes
– Asociación con manifestaciones
neurológicas focales
– Ataques de duración prolongada.
Migraña. Tratamiento profiláctico
FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses):
 Propranolol (Sumial®) 40-160 mg/día.
 Nadolol (Solgol®) 40-120 mg/día.
 Flunarizina (Sibelium®) 5 mg/día.
 Nicardipino (Vasonase Retard®) 40 mg/día.
 Amitriptilina (Tryptizol®) 25-75 mg/día.
 Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en
migraña menstrual...
REMITIR A CCEE NEUROLOGIA
 Cefalea en racimos (cluster)
Criterios (IHS 1988)
 Ataques de dolor intenso, unilateral, en región
orbitaria de 15 a 180 min de duración.
 Acompañados de hiperemia conjuntival, lagrimeo,
congestión nasal, rinorrea, sudoración, miosis,
ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos).
 Frecuencia de los ataques desde 1 en días
alternos a 8 diarios.
– CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA
– CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA
Cefalea en racimos. Tratamiento
TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES
 Sumatriptán: Imigran® 6 mg sc para cada ataque (hasta 12
mg/24 h).
 O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min).
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Asociado al tratamiento sintomático desde el inicio:
 Corticoides: Prednisona (Dacortin®) 1 mg/Kg/día durante 7
días y dosis descendente en 3 semanas.
 Verapamilo: Manidon® 240-360 mg/día.
 Otros. Topiramato, Litio.
Cefalea tensional. Criterios (IHS 1988)
Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30
min y 7 días y con al menos 2 de las siguientes
características:
– Opresiva no pulsátil
– Intensidad leve o moderada
– Localización bilateral
– No agravado por esfuerzos físicos
– No náuseas ni vómitos
– No fotofobia ni fonofobia
Descartar previamente cefalea secundaria.
Cefalea tensional. Criterios (IHS 1988)
 Cefalea de tensión episódica
– <15 episodios/mes (180 días/año).
– Al menos 10 días cefalea con características de
cefalea tensional.
 Cefalea de tensión crónica
≥ 15 episodios/mes durante 6 meses

La migraña puede transformarse en cefalea tensional.

Relacionada con la ansiedad.
El abuso de analgésicos puede empeorarlas.
 Cefalea tensional. Tratamiento
SINTOMÁTICO:
– Analgésicos comunes (≈ migraña).
– Tendencia al abuso de medicación.
PROFILÁCTICO:
– ADT: Amitriptilina (Tryptizol®) 10-75 mg/día.
– ISRS: Paroxetina (Seroxat®), Citalopram
(Prisdal®)...
– Pautas cortas AINES (naproxeno).
 Hemicránea paroxística crónica
 Episodiosde dolor similares a la cefalea en racimos.
 Mujeres en edad adulta.
 Duración más breve (entre 2 y 45 minutos).
 Siempre en el mismo lado.
 Más frecuentes (más de 5 episodios/día hasta 30).
 Respuesta a indometacina (Inacid®) a dosis 150
mg/día durante 2-3 meses.
CEFALEAS SECUNDARIAS
 Arteritis de Horton
 Cefalea >50 años.
 Pulsátil, contínua y holocraneal de predominio temporal.
 Acompañado de síntomas generales (febrícula, polimialgia
reumática, claudicación mandibular, alteraciones visuales...).
 Ausencia de pulso o temporal engrosada.
 Complicaciones: neuritis óptica retrobulbar, ictus...
 Hemograma (anemia NN, VSG).
 Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1
mg/Kg/día. INGRESO PARA ESTUDIO.
 Si complicaciones neurooftalmológicas: bolus
metilprednisolona ev 1g/día durante 3 días.
 Meningitis y encefalitis
 Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre,
confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y
Brudzinski).
 Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en
encefalitis herpética)
 Realización de TC craneal y/o FO. Previos a la punción
lumbar.
 Estudio LCR:
– Presión de salida
– Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes
si sospecha encefalitis herpética.
 Neoplasias benignas
•Mujer 68 años
•Cuadro depresivo de
3 meses de evolución
•Incontinencia de
esfínteres
•Cefalea que le
despierta
•Examen normal

Meningioma frontal derecho

 Neoplasias malignas

•Varón 42 años
•Cefalea intensa
hemicraneal izquierda
que aumenta con el
Valsalva
•Torpeza en ESD

Astrocitoma grado IV
 Ante una cefalea
secundaria a neoplasia
dianosticada en Urgencias
solicitar siempre una Rx
M1 cerebrales tórax para descartar origen
metastásico pulmonar.
•Múltiples
•Gran edema
•Sangrantes
 Ictus isquémico/hemorrágico

Hematoma ganglios basales Infarto isquémico parieto-occipital

izquierdo izquierdo
 HSA Complicaciones

Infartos por
vasoespasmo
•Mujer de 42
años
•Cefalea
brusca occipital
•Coma
progresivo

Hidrocefalia
obstructiva

HSA polígono de
Willis
Hematoma subdural

•Sospecharlo en
pacientes ancianos si
TCE previo
•Muchas veces
traumatismos banales
•Cefalea, confusión,
trastorno de la marcha o
signos focales.
•Tratamiento quirúrgico.
Trombosis de senos venosos
 Cefalea con signos de hipertensión endocraneal
± confusión, crisis o signos focales.
 Factores predisponentes protrombóticos
(puerperio, ACO...)
 Fondo de ojo
 Infartos hemorrágicos no territoriales
 Signo del delta vacío (TC con contraste)
 Tratamiento anticoagulante ante sospecha
(Heparina sódica)
Trombosis de senos venosos

Trombosis de seno
longitudinal superior Trombosis de seno lateral
izquierdo
 Pseudotumor cerebrii
 Hipertensión intracraneal benigna.
 Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas.
 Alteraciones visuales.
 Edema de papila en FO.
 TC craneal normal.
 Punción lumbar diagnóstica por aumento de presión LCR.
 Tratamiento: Acetazolamida (Edemox® 1 cp/12-24 horas) y
punciones lumbares repetidas.
ALGIAS FACIALES
 Neuralgia del trigémino
 90% algias faciales (10% sintomáticas).
 Edad >50 años (en jóvenes descartar patología
subyacente).
 Unilateral, más frecuente 2ª ó 3ª ramas.
 Lancinante, eléctrico, corta duración,
incapacitante.
 Ausencia de déficit sensitivo.
 Zonas gatillo.
 Exploración normal.
 Neuralgia del trigémino
Tratamiento
 Tegretol® (Carbamazepina):
– Mejoría 70% pacientes.
– 600-1200 mg/día (comprimidos de 200 y 400 mg) repartidos en 3 dosis.
– Inicio con 300 mg/día y aumentar 100 mg cada 2 días.
– Frecuentes efectos secundarios (somnolencia, vertigo, vómitos, visión
borrosa).
– Control hemático periódico.
 Trileptal® (Oxcarbamazepina):
– 600-1200 mg/día (comprimidos de 150, 300 y 600 mg) en dos tomas.
– Inicio 150 mg/día y ascensos semanales hasta dosis óptima.
– Menores efectos secundarios.
– Pendientes estudios en dolor.
 Neuralgia del trigémino
Tratamiento
 Neurontín® (Gabapentina):
– Dosis 900-2400 mg/día (comprimidos de 300, 400 y 600 mg)
repartidos en 3 dosis.
– Inicio con 300 mg/día y aumentar 300 mg cada día (permite dosis
óptimas al tercer día).
– Suele tolerarse bien (somnolencia, vertigo, náuseas y vómitos).
 Topamax® (Topiramato):
– Dosis 25-200 mg/día (comprimidos de 25, 50, 75, 100 y 200 mg) en
dosis única o 2 dos veces al día.
– Reciente introducción en dolor.
 Rivotril® (Clonazepam):
– Asociar a otros tratamientos en dosis única nocturna (0,5 a 2 mg).
 Dolor facial atípico
 Diagnóstico de exclusión, pero relativamente frecuente.
 75% mujeres entre 30-50 años.
 Relacionado con alteraciones psíquicas, manipulaciones
odontológicas y dolor de naturaleza psicógena.
 No distribución típica trigeminal.
 Gran variación en duración y frecuencia.
 No zonas gatillo, aunque la ansiedad y el estrés pueden ser
factores desencadenantes.
 Evitar analgésicos por riesgo de dependencia.