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HOMBRO

DOLOROSO
ANATOMIA

HOMBRO CONGELADO
ARTRITIS INFLAMATORIA
ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS MICROCRISTALES
ARTROSIS
SUBLUXACIONES

Movilidad activa
limitada+movilidad
pasiva limitada

Movilidad activa
conservada +
movilidad pasiva
conservada

TENDINITIS MANGUITO ROTADORES


TENDINITIS CALCICA
ROTURA TENDINOSA MANGUITO ROT
TENDINITIS BICIPITAL
ROTURA TENDINOSA BICIPITAL
BURSITIS SUBACROMIODELTOIDEA

CAUSAS
ARTICULARES

CAUSAS
PERI-ARTICULARES
Movilidad activa
limitada+movilidad
pasiva conservada+mov
contra resistencia
dolorosos

CAUSAS
EXTRINSECAS

PULMON: Neumotrax, pleuritis, embolismo


CORAZON: Cardiopata isqumica
GASTROINT: Pancreatitis, colecistitis
VASCULAR: Aterosclerosis, vasculitis

TENDINITIS: MANGUITO ROTADOR


PORCION LARGA BICEPS

DEPOSITOS CALCIO
MANGUITO ROTAD
BURSA SUBACROMIOD

RUPTURAS TENDINOSAS: MANGUITO ROTADOR


PORCION LARGA BICEPS

sndrome
subacromial

El sndrome subacromial o
tendintis por roce es por
definicin una irritacin
mecnica del manguito de
los tendones rotadores del
hombro por uno o ms de
los diferentes componentes
del arco acromial :
acromion, articulacin
acromioclavicular, ligamento
acromiocoracoideo y
apfisis coracoides. Adems
puede existir afectacin del
tendn largo del bceps y de la
bolsa subacromial.

Esta es una patologa por sobreuso y


se asocia con actividades laborales
que mantienen el brazo elevado por
encima del hombro (por ejemplo
pintores, limpiadores de ventanas) as
como con ciertos deportes como la
natacin.

El manguito de los rotadores es una


estructura que est formada por cuatro
tendones: supraespinoso,
subescapular, infraespinoso y redondo
menor. El tendn supraespinoso por
su ubicacin es el que ms se lesiona
cuando se desliza debajo del
acromion con ciertos movimientos del
hombro.

ETIOPATOGENIA.
Existen 4 causas
fundamentales, la mayora de
las veces asociadas, que
producen lesin de las fibras
terminales del manguito
tendinoso rotador y rotura
completa como estado final.
1.- Causas Vasculares.
En el tendn supraespinoso se
ha demostrado, mediante el
empleo de Doppler laser, una
zona crtica situada a 1cm de su
insercin en el troquiter, cuya
vascularizacin es precaria

2.-Causas Degenerativas.
Las alteraciones
degenerativas del manguito
rotador, en grado variable,
constituyen un hallazgo
fisiolgico a partir de la quinta
dcada de la vida. Esta
degeneracin natural se
puede ver agravada por
friccin o roce contra la
superficie subacromial.

3.- Causas Traumticas.


La accin de microtraumatismos repetidos
produce sobre un tendn degenerado
previamente la rotura progresiva del mismo.
La luxacin de hombro produce a veces rotura
del manguito rotador que pasa desapercibida o
bien, se confunde con una parlisis del
circunflejo
En los deportistas que trabajan levantando el
brazo por encima de la cabeza( lanzadores ,
nadadores ), se produce una adduccin forzada
que afecta a la vascularizacin de la unin distal
del manguito. No slo se produce un rozamiento
crnico del tendn supraespinoso y la bolsa
subacromial contra el arco acromiocoracoideo,
sino tambin una isquemia crnica de estos
tendones.

4.-Causas Mecnicas.
Para Neer el punto ms
importante es la relacin entre el
tercio anteroinferior del acromion
y el manguito rotador, siendo
aqu donde se produce el roce
con la elevacin anterior del
brazo.
Morrison y Bigliani sealan la
importancia de la morfologa del
acromion ( plano, curvo o
ganchudo)en el grado de
friccin.
La artrosis acromioclavicular o
acromiohumeral ,y en especial la
existencia de un osteofito en la
cara inferior del acromion,
producen un severo rozamiento
con los tendones subyacentes

CLASIFICACIN
Neer dividi el sndrome de pinzamiento en
tres estadios:
Estadio I. Edema y hemorragia. Ocurre
principalmente en pacientes menores de
25 aos de edad. Es reversible y responde
a tratamiento conservador.
Estadio II. Existe fibrosis y tendinitis. Por lo
general se presenta en pacientes entre los
25 y 40 aos de edad. Si no responde a
tratamiento conservador se debe pensar
en descompresin subacromial y
desbridacin.
Estadio III. Se caracteriza por una lesin
parcial o total del mango rotador. Su mayor
incidencia es en pacientes mayores de 40
aos y su tratamiento ser la reparacin
abierta o artroscpica.

CLINICA

El paciente con un sndrome de


pinzamiento subacromial refiere
habitualmente una historia de dolor
progresivo en el hombro que se
agrava con el uso del brazo por
encima de la altura del hombro
Cuando el cuadro clnico persiste y
progresa, el dolor, inicialmente
presente con la actividad fsica,
aparece ahora en reposo,
especialmente en el descanso
nocturno
Estos sntomas pueden acompaarse
de limitacin funcional de la
articulacin del hombro
El paciente se queja de dificultad para
vestirse, peinarse, levantar objetos por
encima de su cabeza

EXAMEN FISICO

Le exploracin fsica es muy importante y


como primer paso dentro de la inspeccin
se debe buscar la posibilidad de que exista
atrofia del deltoides o de los msculos que
integran el mango rotador, sobre todo del
supraespinoso.
La palpacin de la regin del borde lateral
del acromion y de la regin de la bursa
genera dolor importante. Puede haber
crepitacin a la palpacin debida a la
hipertrofia de la bursa subacromial o bien a
un desgarro del mango rotador.
En algunos casos se puede encontrar
edema a nivel de la articulacin
acromioclavicular, sobre todo en su porcin
anterior que puede estar originado por una
artrosis de esta estructura.
Si este problema se asocia con una lesin
de la porcin larga del bceps se puede
encontrar dolor tambin a nivel de la
corredera bicipital.

prueba del arco doloroso


El brazo es elevado en el plano escapular. Es
positiva cuando se produce dolor en el rango
comprendido entre los 60 y 120 grados de elevacin.
Se ha sugerida que la presencia de dolor en esos
rangos de abduccin son indicativos de pinzamiento
subacromial, mientras que la presencia del dolor al
alcanzar la elevacin completa del brazo ha sido
asociada a artropata acromioclavicular

- Neers Sign

Signo de pinzamiento: El paciente se


coloca sentado y el examinador de pie
detrs del paciente. La rotacin
escapular es evitada con una mano,
mientras la otra eleva el brazo en
flexin anterior forzada, lo cual
produce que el troquiter se friccione
contra el acromin. La maniobra es
positiva si se produce dolor en el
hombro que es movilizado. Se ha
preconizado como diagnstico de
pinzamiento subacromial.
Prueba de pinzamiento: El dolor
causado por la reproduccin del signo
de pinzamiento es aliviado por la
inyeccin de 10 cc de lidocana al 1%
debajo del acromin anterior. Esta
prueba es tenida por consenso de
expertos como el estndar de oro para
diagnstico de sndrome de
pinzamiento subacromial.

Hawkin's Test*
El brazo del paciente es
colocado en 90 grados de
flexin anterior mientras se
realiza una rotacin interna
forzada del hombro. La
prueba es positiva cuando
se produce dolor. Ha sido
preconizada como
diagnstico de sndrome de
pinzamiento subacromial

Los arcos de movilidad, sobre todo en la


fase aguda, pueden estar limitados en
relacin al lado opuesto especialmente para
la flexin y la abduccin.
Cuando un sndrome de pinzamiento se
asocia a lesiones parciales del mango
rotador, clnicamente se puede manifestar
por dolor y limitacin funcional del hombro;
sin embargo, el paciente puede elevar el
brazo ms de 90. En cambio, cuando
existe una lesin completa o severa del
mango rotador, sobre todo de los msculos
supraespinoso e infraespinoso, la movilidad
va a estar en relacin al tamao del
desgarro, los desgarros mayores producen
debilidad y limitacin funcional pero el
movimiento pasivo s se puede llevar a
cabo.

IMAGENES

Exmenes complementarios
Radiologa simple. nos permite
evaluar los signos indirectos
del compromiso crnico del
MR: esclerosis subacromial,
osteofitos subacromiales,
esclerosis o quistes en la
tuberosidad mayor del hmero.
La radiologa simple tambin
nos permite evaluar el espacio
subacromial en el perfil de
hombro, tomado con una
inclinacin del tubo de 15 a
30 hacia caudal. Se considera
patolgica la disminucin de la
distancia acromiohumeral por
debajo de 5 milmetros

Ecografa de hombro.
Este es un mtodo til
y econmico para
evaluar patologa en el
MR.
Tiene la desventaja de
ser muy operador
dependiente.

Ecografa de hombro.

RNM

Se ha ido posicionando como


modalidad de eleccin en la
evaluacin de la patologia del MR.

Presenta la ventaja de ser un


mtodo no invasivo, con alta
especificidad (95%) y sensibilidad
(100%) en el diagnstico de
desgarros completos. La
deteccin de desgarros parciales
es ms dificultosa, pudiendo
mejorarse con el uso de Gadolinio
intraarticular (ArtroRM)

RUPTURA TENDINOSA
MANGUITO ROTADOR

TENDINITIS AGUDA
MANGUITO ROTADORES
Secundaria a una sobrecarga funcional
Movimientos repetitivos de elevacin del
hombro en una persona que no los hace
habitualmente
En los deportistas, un movimiento brusco
nico, puede producir atriccin entre el
manguito rotadores contra el acromion
Clinicamente: dolor localizado, de
aparicin brusca en zona del troquiter.
Limitacin funcional activa y pasiva por
dolor que se acenta al elevar el miembro
superior.
El tratamiento consiste en el uso de
AINES y fisioterapia

TENDINITIS

TENDINITIS AGUDA
SUPRAESPINOSO

TEST DE ABDUCCION RESISTIDA

INFILTRACION

TENDINITIS AGUDA
P. L. BICEPS

TRATAMIENTO

Recomendar reposo del hombro en


descarga (brazo en cabestrillo)
durante el episodio agudo. Conforme
disminuya el dolor se iniciara
rehabilitacin precoz para recuperar
la movilidad del hombro.

Antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs)

Infiltraciones con corticoides: Se


utilizan en casos severos o en
aquellos pacientes que habiendo
recibido AINEs no han logrado una
mejora de sus sntomas.

Terapia fsica con diferentes tcnicas

RUPTURAS

RUPTURA TENDINOSA
MANGUITO ROTADORES
Solucin de continuidad tendinosa a nivel
Del manguito rotador
Pacientes jvenes: por compresin brusca
de un tendn sano contra estructuras
seas (cabeza humeral y acromion),
como cada sobre el hombro extendido
Personas de edad avanzada: luego de
esfuerzos, muchas veces moderado sobre
un tendn con cambios degenerativos

RUPTURA TENDINOSA
MANGUITO ROTADORES
CLINICA
PARCIAL:
Dolor + limitacin de abduccin
Punto troquiteriano (+)
TOTAL:
Dolor + sensacin de tener el hombro paralizado
Perdida de abduccin activa (paradjica)

DIAGNOSTICO
RUPTURA PARCIAL
Artroscopa
Resonancia magntica

RUPTURA TOTAL
Ultrasonido
T.A.C.
Resonancia magntica

RUPTURA TENDINOSA
MANGUITO ROTADOR

RUPTURA PARCIAL
SUPRAESPINOSO

RUPTURA TENDINOSA
MANGUITO ROTADOR

Para determinar el tratamiento mas


apropiado para un paciente con
rotura completa del manguito
rotador , se debe sopesar
importantes datos, como edad,
intensidad del dolor, discapacidad
generada y expectativa funcional
del paciente:
-El tratamiento no quirrgico de
roturas completas del manguito
rotador puede ser conveniente para
pacientes ancianos con roturas
crnicas y objetivos funcional
limitado.
-Desbridamiento quirrgico sin la
reparacin de la rotura puede ser
considerado para pacientes con
demandas fsicas bajas, cuyo
sntoma predominante es el dolor.

-Recomiendan la reparacin
quirrgica para los pacientes que
requieren la funcin mxima
postoperatoria, en particular para
realizar actividades por encima del
hombro.

se realiza la
descompresin
subacromial a
travs de ciruga
convencional o
artroscopia.
Ambos mtodos
son efectivos, con
buenos resultados
funcionales.

TENDINITIS

CALCICA

TENDINITIS
Corresponde al deposito de
cristales de hidroxiapatita en
los tejidos blandos
periarticulares.
La razn del deposito de los
cristales de hydroxyapatite
de calcio en el tendn es
confusa.
La condicin se puede
relacionar con fibrosis y
necrosis del tendn, con la
subsecuente degeneracin

CALCICA

la calcificacin es evidente
radiolgicamente en 7.5 a 20
por ciento de adultos
asntomaticos, y en 6.8 por
ciento de sos con dolor del
hombro. -El desorden es ms
comn entre 30 y 60 aos de
la edad. Las mujeres son
levemente ms probables ser
afectadas que hombres(1.5
veces), y los trabajadores en
trabajos sedentarios aparecen
estar en un riesgo ms alto
que los trabajadores
manuales.

TENDINITIS CALCICA
Clinicamente:
Dolor de gran intensidad,
limitante, de aparicin brusca.
Dolor se refiere a todo el
hombro pero se puede ubicar
punto doloroso

TENDINITIS CALCICA

Se reconocen 3 etapas:
1 ETAPA

2 ETAPA

3 ETAPA

fase precalcica, implica


la transformacin
fibrocartilaginosa
asintomtica dentro del
tendn.

En la segunda etapa (la


fase formativa), la
calcificacin se desarrolla
dentro del tendn. Este
proceso puede ser
asntomatica, o se puede
asociar a grados variables
de dolor en descanso o en
el movimiento,
particularmente abduccin.
Los pacientes pueden
experimentar malestar por
las noches

La tercera etapa (la fase


resortiva) es la mas
incapacitante para los
pacientes, puesto que la
extravasacin de los
cristales del calcio en la
Bursa subacromial puede
causar dolor severo y
constante, y restriccin de
movimientos.
RX (+)

RX (-)

RX (+)

TENDINITIS CALCICA

(a) Rx: calcificacin tendn supraespinoso


(b): US calcificacin tendn supraespinoso
(c): RM calcificacin tendn supraespinoso, corte sagital
(d): RM: calcificacin tendn supraespinoso, corte coronal oblicuo.

TENDINITIS CALCICA
El tratamiento consiste en:
Reposo.
AINES
Infiltracin local
de esteroides.

Excepcionalmente extirpacin de masas


calcificadas

EXTIRPACION DE MASAS CALCIFICADAS

BURSITIS SUBACROMIAL

BURSITIS CALCICA
Clinicamente:
Dolor de gran intensidad,
limitante, de aparicin
brusca.

Dolor se refiere a todo


el hombro pero se puede
ubicar punto doloroso

BURSITIS CALCICA

(a ) Rx calcificacin subacromial en sitio de proyeccin de la bursa


subacromio deltoidea.
(b) US el mismo paciente las calcificaciones en la bursa
subacromio deltoidea.

BURSITIS CALCICA
El tratamiento consiste en:
Reposo.
AINES
Infiltracin local
de esteroides
Excepcionalmente
extirpacin de
masas calcificadas

P.L. DEL BICEPS ANATOMIA

RUPTURA
TENDINOSA
PORCION
LARGA
DEL
BICEPS

RUPTURA TENDINOSA
PORCION LARGA DEL BICEPS
Solucin de continuidad
tendinosa a nivel del
tendn de la porcin
larga del bceps

RUPTURA TENDINOSA
PORCION LARGA DEL BICEPS
Personas de edad avanzada:
Luego de esfuerzos, muchas veces moderado
sobre un tendn con cambios degenerativos

RUPTURA TENDINOSA
PORCION LARGA DEL BICEPS
Factores:
Estrechez congnita
de corredera bicipital.
Estrechez adquirida
por exostosis sea
de sus paredes.
Subluxacin de la
corredera por laxitud.

RUPTURA TENDINOSA
PORCION LARGA DEL BICEPS
CLINICA
Dolor + impotencia funcional.
Aparicin de ndulo grande por encima del
pliegue del codo, sensible, con frecuencia
equimosis regional.

RUPTURA TENDINOSA
PORCION LARGA DEL BICEPS
DIAGNOSTICO
Clnico
T.A.C.
R.M.N.

RUPTURA
PARCIAL
TENDINOSA
PORCION
LARGA DEL
BICEPS

RUPTURA TENDINOSA
PORCION LARGA DEL BICEPS

TRATAMIENTO
Quirrgico.

RUPTURA TENDINOSA PORCION


LARGA DEL BICEPS

RUPTURA TENDINOSA
PORCION LARGA DEL BICEPS
TRATAMIENTO QUIRURGICO

HOMBRO CONGELADO
El trmino el fue usado en 1934 por Codman .
Sntomas clnicos eran dolor de inicio lento,
incapacidad de dormir sobre el brazo afectado, y
la restriccin tanto de la elevacin tanto activa
como pasiva y rotacin externa.
Descrita por Duplay en 1872 como periartritis
escpulo-humeral
En 1945, Neviaser describio los cambios de la
membrana synovial en la unin glenohumeral, en
pacientes con hombro congelado y sugiri el
trmino capsulitis adhesiva.

La prevalencia estimada de
hombro congelado es de
2% -3% en la poblacin
general
Hombro congelado se suele
presentar en la sexta
dcada de vida, y la
aparicin antes de los 40
aos es poco comn. El
pico de edad es de 56, y la
condicin se produce un
poco ms a menudo en las
mujeres que hombres.

El hombro congelado puede estar


asociado con otras enfermedades
sistmicas. Por mucho, lo ms comn es
una asociacin con la diabetes mellitus.
La incidencia de hombro congelado en
pacientes diabticos se ha informado
entre el 10% -36% . La incidencia en el
tipo 1 y diabetes tipo 2 es similar .
Lamentablemente, el hombro congelado
en la diabetes suele ser ms severo y es
ms resistente a tratamiento.
Otras asociaciones, enfermedad de
Dupuytren, hipertiroidismo,
hipotiroidismo, ciruga cardaca,
cateterizacin cardaca a travs de la
arteria braquial, neurociruga.

Tres fases de presentacin


clnica
fase Dolorosa
Duracin 10-36 semanas. El dolor y la
rigidez en todo el hombro sin antecedentes
de lesiones. Una acuciante dolor constante
que es peor por la noche, con poca
respuesta a antiinflamatorios no
esteroideos.
fase de estado
Toma 4-12 meses. El dolor gradualmente
va remitiendo, pero persiste la rigidez. El
dolor es evidente slo en los extremos de
movimiento. Seria reduccin de los
movimientos del hombro, con casi total
abolicin de la rotacin externa.
fase Resolutiva
Toma 12-42 meses. Sigue a la fase estado,
con mejora espontnea en el rango de
movimiento. La duracin media desde el
inicio hasta la resolucin es de ms de 30
meses.

El diagnstico es esencialmente
clnico. La mayora de los casos
pueden atenderse en la atencin
primaria con una combinacin de
analgsicos y fisioterapia.
Una minora de los pacientes
requieren remisin a un especialista
ortopdico, donde la manipulacin
bajo anestesia es el mtodo ms
comn de tratamiento.
Liberacin mediante ciruga
artroscpica ha demostrado ser til en
casos refractarios.
Independientemente del tratamiento
dado, una alta proporcin de pacientes
con hombro congelado no recuperar la
gama completa de movimientos.