Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Medicina
Hospital de la mujer

Embarazo ectpico y enfermedad

trofoblstica del embarazo
Pedro Ayehualtencatl Luca
4820

Embarazo ectpico

Embarazo ectpico

Implantacin
del
blastocisto fuera de
la cavidad uterina.

Factores de riesgo
Embarazo ectpico previo 10%
Ciruga correctiva de tubas
Ligadura de tubas
DIU
Patologa tubaria demostrada
ETS
Salpingitis
ART

Epidemiologa
Aumento en la prevalencia de embarazos ectpicos.

Chlamydia trachomatis
Diagnstico oportuno
Tcnicas de esterilizacin tubaria.
ART
Ciruga tubaria

5% de muertes maternas (OMS 2007).

Embarazo tubario
Rotura tubaria
Primeras semanas: istmo. Ms
tarde si es intersticial.
Se acompaa de sntomas y signos de hipovolemia.
Aborto tubario
ampollares.

Embarazos

Hemorragia placentaria separacin

completa
- productos salen a cavidad abdominal.
- Sangre

saco rectouterino.
hematosalpinge.

 Embarazo abdominal: por aborto tubario o rotura

intraperitoneal, puede conservar la unin placentaria o
reinplatarse es cualquier sitio, o permanecer como
tumor encapsulado o calcificarse: litopedion.
Embarazo en el ligamento ancho ( mesosalpinge).
Embarazo intersticial.
Embarazo ectpico heterotpico.
Signos y sntomas: Dolor plvico o abdominal,
hemorragia
anormal,
hiperensibilidad

Diagnstico
1. Ecografa transvaginal de alta resolucin.
2. [ ] srica de hCG-.
3. Progesterona srica <5ng/ml.
4. Legrao uterino.
5. Laparoscopia/laparatoma.
.Hemograma.
.Ecografa abdominal (5-6 SDG/ Culdocentesis.
.Solo si hay estabilidad hemodinmica.

ETV

Cavidad endometrial

Patrn endometrial
trilaminar. Saco
gestacional/pseudosaco.
Quiste decidual.

Anexos

Anillo tubario/Anillo de
fuego

Fondo de saco
rectouterino

Quirrgico

Tratamiento
Laparoscopia
Conservadora

Salpingostoma

<2cm, 1/3 distal

No se sutura

Salpingotoma

Se sutura con
material
reabsorbibe

Compresin de la
fimbria
Radical

Salpingectoma

Reseccin tubaria

Trofoblasto persistente = embarazo ectpico persistente. 1mg/m2 de metrotexate

 Metrotexate (antagonista del cido flico)

Contraindicaciones:
hemorragia
intraabdominal,
embarazo intrauterino, lactancia, inmunodeficiencia,
alcoholismo.
xito: [hCG-] <1000mIU/ml, <3.5cm y nula o baja
actividad cardiaca
fetal.
Rgimen
Vigilancia
Medir concentracin de hCG- los das 4 y 7:
Dolor de separacin
20%.
Si la diferencia 15% repetir cada semana hasta que sea indetectable.

Dosis nica
50 mg/m2 IM

Si la diferencia es <15% entre los das 4 y 7, repetir la dosis de metrotexato y empezar un

da 1 nuevo.
En caso de que exista actividad cardiaca el da 7 , repetir la dosis de metrotexato,
empezando un nuevo da 1.
Tratamiento quirrgico cuando la [ ] de hCG- no desciende o l actividad cardiaca fetal
persiste despus de 3 dosis me metrotexato.
Dos dosis
50 mg/m2 IM, das 0 y 4

Seguimiento igual para el rgimen de una sola dosis.

Dosis variable (hasta 4 dosis)

Metrotexato 1 mg/kg IM, das

Medir la [ ] de hCG- los das 1,3,5 y 7. continuar con inyecciones en das alternos hasta
que la [ ] de hCG- descienda 15% en 48h, o se hayan administrado 4 dosis de

Embarazo abdominal
Implantacin en la cavidad peritoneal de un embarazo
tubario, ovrico o intraligamentario.
Secundarios a la rotura de una salpinge o a un aborto.
Malformaciones fetales y deformaciones 20%.

Diagnstico
Sntomas inespecficos: dolor abdominal, nusea y
vmito, hemorragia o movimientos fetales reducidos.
ECOGRAFA 50%, oligohidroamnios (sospecha).
RMN (implantacin placentaria).
TAC

Tratamiento
Depende de la edad gestacional al momento del
diagnstico.
Despus de las 24 SDG esperar a que el feto sea viable,
vigilancia IH.
Reducir riesgo de hemorragia.
EXTRACCIN DE LA PLACENTA no hay mecanismos
hemostticos normales de las contracciones
miometriales.
Dejar la placenta en su sitio.

Embarazo ovrico

Tx Qx

FR mismos que en el embarazo tubario, DIU.

DIAGNSTICO hemorragia abundante 33%, quiste o
hemorragia del cuerpo lteo. Ecografa TV.
Lesiones
pequeas

Lesiones
grandes

Reseccin
ovrica en
cua
Quistectoma
Ooforectoma
Ablacin con
laser

Metrotexato para
embarazos ovricos
ntegros.

Embarazo cervical
FR

ART, legrado o dilatacin.

90% hemorragia vaginal indolora, 33% extensa.

DIAGNSTICO especuloscopa, palpacin y ecografa TV
y RMN.
TRATAMIENTO histerectoma, cerclaje (lijadura gruesa e
seda alrededor del cuello uterino), legrado y
taponamiento, embolizacin arterial. Metrotexato c/s
cloruro de potasio.

Embarazo en la cicatriz de una

cesrea
1:2000 embarazos.
Cuadro clnico: dolor y hemorrgia, 40% asintomticas.
Dx: ecografa de rutina.
Tx: metrotexato, legrado, reseccin histeroscpica,
reseccin c/conservacin del tero.

Enfermedad
trofoblstica
gestacional

Enfermedad trofoblstica gestacional

Tumores placentarios
relacionados con el
embarazo

Completa
Molares

Mola hidatiforme
Parcial

Mola invasiva

No molares

Neoplasia trofoblstica
gestacional maligna

Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del
sitio placentario
Tumor placentario
epidermoide

Embarazo molar
Anomalas de las vellosidades corinicas consistentes
en proliferacin troofoblstica y edema del estroma
velloso.
Caracterstica
Mola parcial
Mola completa
Cariotipo

69,XXX o 69,XXY

46,XX o 46, XY

A menudo presente
A menudo presente
Variable, focal
Variable, focal

Ausente
Ausente
Difuso
Variable, leve a grave

Aborto fallido
Pequeo para la fecha
Raros
Raras
1-5%

Embarazo molar
50% grande para la fecha
25-30%
Frecuentes
15-20%

Patologa
Embrin, feto
Amnios, eritrocitos fetales
Edema velloso
Proliferacin trofoblstica
Cuadro clnico
Diagnstico
Tamao uterino
Quistes de la teca lutenica
Complicaciones mdicas
Enfermedad trofoblstica
persistente

Mola hidatiforme completa

Los embarazos molares ocurren cuando el vulo es
fertilizado por un espermatozoide pero despus se
pierden los cromosomas maternos, o cuando un vulo
vaco es fertilizado por dos espermatozoides = 46, XX
85%, slo con cromosomas paternos, lo que es
suficiente para formar el tejido placentario pero no el
feto.
Androgne
sis

Mola hidatiforme completa

Vellosidades con forma de uva.
La mola hidatidiforme completa tiene grandes
vellosidades corinicas avasculares (*) y reas de
proliferacin citotrofoblstica.
Mayor incidencia de secuelas malignas.

Mola hidatiforme parcial

La mola parcial dindrica se produce cuando dos
espermatozoides fertilizan a un solo vulo (es dignica
cuando no se pierde el cuerpo polar de la ltima
divisin meitica) = triploida.
Se encuentra tejido fetal y cambios hidatiformes,
vellosidades corinicas avasculares y vasculares
(circulacin feto-placentaria).

Mola hidatiforme parcial

Epidemiologa
1-2 por cada 1000 embarazos.
Edad materna adolescente o mayor de 40 aos.
Embarazo molar previo.
Uso de anticonceptivos orales.
Antecedente de aborto.

Diagnstico
embarazo ectpico.
Clnica:
1-2 meses de amenorrea.
Nausea y vmito.
Hemorragia uterina justo

antes del aborto (16 SDG)

Crecimiento uterino acelerado.
Tirotoxicosis ([TSH] bajas).
Preeclampsia.

Masa qustica en la cavidad uterina,

aspecto en tormenta de nieve, con
ausencia del feto.

Tratamiento
1. Evacuacin de la mola.
.Legrado por succin.
.Histerectoma.
2. Seguimiento regular para identificar enfermedad
trofoblstica persistente (BH y panel de anticuerpos).
.Prevenir embarazo 6 meses con AH.
.Medir niveles de hCG- a las 48h y durante las primeras
dos semanas.
.Medir hCG- cada mes por 6 meses.

Neoplasia trofoblstica gestacional

Se caracterizan por su invasin agresiva al miometrio y
la propensin a la metstasis.
Tumores placentarios
relacionados con el
embarazo

Completa
Molares

Mola hidatiforme
Parcial

Mola invasiva

No molares

Neoplasia
trofoblstica
gestacional
maligna

Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico
del sitio placentario
Tumor placentario
epidermoide

Criterios diagnsticos
No hay tejido disponible para estudios patolgicos.
Dx por el auemtno persistente en la concentracin de
hCG-.
La NTG se desarrolla junto o despus de alguna forma
de embarazo reconocido.
Neoplasia trofoblstica gestacional o enfermedad trofoblstica gestacional posterior a
mola
1. Meseta en el nivel srico de hCG- (10%) en 4 mediciones durante un periodo de 3 semanas o
ms; das 1, 7, 14 y 21.
2. Incremento de hCG- srica >10% durante tres mediciones semanales consecutivas o ms; das
1, 7, 14.
3. El nivel srico de V permanece detectable por 6 meses o ms.
4. Criterios de coriocarcinoma.

Clasificacin histopatolgica
1. Mola invasiva
.Crecimiento trofoblstico excesivo con invasin extensa
del tejido con clulas trofoblsticas y vellosidades
completas.
.Penetra al miometrio, puede haber dao al peritoneo,
parametrio o cpula vaginal.
.Proviene de molas completas o parciales.
.Invasin local, tienden a la metstasis.

2. Coriocarcinoma gestacional
.Muy maligno,
corinico.

carcinoma

del

epitelio

.1 en 30 000 embarazos, despus de un

embarazo normal o molar.
.La hemorragia persistente despus de
cualquier embarazo (sospecha).
.Masa de crecimiento rpido que invade al
miometrio
y
vasos
sanguneos
=
hemorragia y necrosis. Tumor rojo o
prpura deshilachado y friable.
.Si afecta al endometrio hay hemorragia,
desprendimeinto e infeccin.
.Metstasis
sangunea
en
etapas
tempranas: pulmones 75% y vagina 50%.

3. Tumor trofoblstico del sitio placentario

.Desus de un embarazo a trmino normal, aborto
espontneo o inducido, embarazo ectpico o embarazo
molar.
.Clulas trofoblsticas intermedias productoras de
prolactina.
.Un porcentaje alto de hCG- libre (>30%) es
diagnstico.
.Sntoma: hemorragia.
.Resistentes a la quimioterapia, histerectoma.

4. Tumor trofoblstico epiteloide.

.Se desarrolla a partir de la transformacin neoplsica
del trofoblasto intermedio de tipo corinico.
.Similar al tumor trofoblstico del sitio placentario pero
con clulas ms pequeas y menor pleomorfidmo
nuclear.
.Histerectoma.

Clnica
Hemorragia irregular relacionada con subinvolucin uterina.
Si hay perforacin por crecimiento trofoblstico puede haber
hemorragia intraepitelial.
Diagnstico: posibilidad de neoplasia trofoblstica gestacional.
Hemorragia
persistente
despus
del
embarazo

Medir hCG

BH, PFR,
PFH y RX

Verificar
metstasis

Tratamiento: quimioterapia con metrotexato o actinomicina D.

Bibliografa
Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 22 ed.
Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2006 .
Kumar, Abbas et. al., robbins y Cotran Patologa
Estructural y Funconal, Octava edicin. Elsevier
Saunders: 2010.