CASO CLNICO

Dr. Ral Gutirrez Rodrguez

Instituto de Medicina Tropical
Alexander von Humboldt
Universidad Peruana Cayetano Heredia

Historia
Paciente varn de 38 aos de edad diagnosticado con TBC pulmonar
en Marzo 2002
Diagnstico basado en TAC trax que mostr una infiltracin nodular
tpica del pulmn derecho y, cultivo positivo para Mycobacterium
tuberculosis post-broncofibroscopa
Recibi tratamiento con cuatro drogas como sigue: Isoniazida (300
mg/da), Rifampicina (600 mg/da), Pirazinamida (2gr/da) y
Etambutol (1.6 gr/da) durante 8 semanas, luego Isoniazida (300
mg/da) y Rifampicina (600 mg /da)
A la 7ma semana de tratamiento desarroll opacidad e infiltracin
pleural del pulmn derecho

Historia
Se llev a cabo una biopsia pleural diagnosticndose Linfoma de
Burkitt por criterios morfolgicos e inmunohistoqumicos
El paciente era adems VIH positivo con conteo celular CD4=160
cls/mL; 11% de linfocitos totales; ndice CD4/CD8=0.2 y carga viral
de VIH-RNA=270,000 copias/mL
Por estas razones es derivado a un Instituto especializado en Julio del
2002
Se realiza screening para CMV, Toxoplasma, hepatitis A, B y C con
resultados negativos
Se evidencia un incremento de LDH (366 U/L) y de gamaglobulinas
(35.6%)
Los procedimientos de estadiaje comprobaron extensin del linfoma de
Burkitt a nivel mediastinal, pleural y de orofaringe (estado III-B Ann
Arbor)

TAC de trax en el momento de diagnstico de Linfoma. Se observa

disminucin de la infiltracin nodular luego de tto tuberculosttico y una
infiltracin pleural homognea del pulmn derecho, el cual muestra la
manifestacin pleural del linfoma de Burkitt

Evolucin
En Julio del 2002, se inicia quimioterapia (QT) de corto tiempo la cual fue
adaptada en base a recomendaciones de un grupo de estudio multicntrico
en Alemania, para el tratamiento de leucemia linftica adulta (LLA)
Sin embargo, debido a la preocupacin de toxicidades acumulativas, el primer
ciclo fue administrado sin Metotrexate
Se continu con el tratamiento tuberculosttico durante la quimioterapia
Luego del segundo curso (block B), se inici TARGA con AZT (300 mg bid),
3TC (150 mg bid) y Efavirenz (600 mg qd). En Noviembre del 2002, se
cambi AZT por Tenofovir (300 mg qd)
Durante los dos primeros ciclos de quimioterapia intensiva, el paciente
experiment emesis (grado III), mucositis (grado IV) y neutropenia febril,
recibiendo tratamiento especfico y antimicrobianos de amplio espectro
A lo largo de los siguientes cursos de QT, no desarroll mayores efectos
adversos

Evolucin
En Diciembre del 2002, la TAC mostr remisin completa de las
manifestaciones del linfoma de Burkitt as como de la infiltracin
tuberculosa
El cultivo de BK en esputo y orina fue negativo (3 veces)
El conteo celular CD4 fue de 290 cls/mL (12% de linfocitos totales, ndice
CD4/CD8=0.2) y la carga viral VIH-RNA <50 copias/mL
Debido a esta excelente respuesta, se decidi suspender la QT luego del 5to
ciclo (de los 6 programados) como una leve modificacin del protocolo de
tratamiento
El tratamiento de TB fue suspendido en Febrero del 2003
Luego del ltimo curso de QT, el paciente permaneci en remisin completa
En Diciembre del 2003 el CD4 fue 230 cls/mL (16% de linfocitos totales,
ndice CD4/CD8=0.3) y la carga viral VIH-RNA <50 copias/mL

Evolucin
El protocolo de QT consista en una fase de pre-tto y luego 06 ciclos de 5 das
administrados en 02 bloques (cada uno administrado a intervalos de 3
semanas), como sigue:
Pre-tto: Vincristina y Prednisona
Block A: Da 1: Vincristina 2mg EV; Metotrexate 250 mg/m2 durante 30 min
luego 1,250 mg/m2 por 23.5 hrs (das 1-5); Ifosfamida 800 mg/m2 EV,
Dexametasona 10 mg/m2; Metotrexate intratecal 15 mg; Ara-C intratecal 40
mg; Dexametasona 4mg intratecal (dias 4-5); Teninosido 100 mg/m2 EV y
Ara-C 150 mg/m2
Block B: Da 1: Vincristina 2 mg EV; Metotrexate 250 mg/m2 durante 30 min
luego 1,250 mg/m2 por 23.5 hrs (das 1-5); Ciclofosfamida 200 mg/m2 EV;
Dexametasona 10 mg/m2 (dias 1 y 5); Metotrexate intratecal 15 mg; Ara-C
intratecal 40 mg; Dexametasona 4mg intratecal (dias 4-5); Adrianmicina 25
mg/m2 EV

Discusin
El linfoma de Burkitt representa el 25% a 40% de los linfomas asociados a VIH
En la era TARGA no se ha observado una disminucin en su incidencia, en
comparacin a otros subtipos de linfoma
La razn para esta aparente inefectividad de TARGA, an no ha sido
identificada
Se ha establecido que el linfoma Burkitt se asocia a inmunocompetencia
preservada, algo que podra observarse en pacientes VIH bajo TARGA
Sin embargo, no existe evidencia que soporte esta hiptesis
El pronstico para pacientes VIH no es bueno con ndices de remisin de 40%50% y una sobrevida promedio de solo 4-8 meses
Antes de la era TARGA, el pronstico de pacientes con linfoma asociado a
SIDA (LAS), no mejoraba con la aplicacin ya sea de quimioterapia
agresiva o de baja dosis
Con la llegada de TARGA, y de acuerdo a la mejora del sistema inmunolgico,
este concepto ha cambiado

Discusin
Mientras existe un nmero cada vez ms alto de pacientes con LAS
exitosamente tratados con quimioterapias estndares, tal como
Ciclofosfamida, Hidroxidoxorubicin, Oncovin, Prednisona (CHOP), existe
poca experiencia con protocolos ms agresivos
La experiencia previa muestra ndices de respuesta muy pobres en pacientes
con linfoma de Burkitt asociado a VIH, tratados con CHOP
Debido a la agresividad del linfoma en nuestro paciente, se escogi un rgimen
intensivo, pese a que la situacin se vea an ms complicada por la
presencia concomitante de TBC
El uso adicional de TARGA durante la quimioterapia intensiva crea problemas,
tales como toxicidad acumulativa e interacciones farmacocinticas que
pueden comprometer tanto al linfoma como el control a largo plazo del VIH
Little et al., promueven la descontinuacin de TARGA durante el perodo de
quimioterapia para disminur el riesgo potencial de interacciones
farmacolgicas adversas (Blood 2003; 101: 46534659)

Discusin
Sin embargo, Sparano et al., compararon pacientes con linfoma asociado a
VIH tratados con infusin de Ciclofosfamida, Doxorubicin y Etopsido
(CDE) junto a TARGA versus CDE sin TARGA concomitante. Se observ
que en los pacientes en TARGA hubo menor toxicidad y mejor
supervivencia en comparacin al grupo sin TARGA, aunque los ndices de
respuesta fueron muy similares en ambos grupos
(J Clin Oncol 2004;22:14911500)

El tratamiento de la co-infeccin VIH-TBC causa dificultad adicional, tales

como la gran cantidad de cpsulas y tabletas, problemas de adherencia,
respuesta paradjica, toxicicidad acumulativa e interaccin de drogas
Cuando comenzar TARGA en pacientes con TBC, resulta de un balance entre
las toxicidades potenciales superpuestas, las interacciones y posible
reconstitucin inmunolgica versus el riesgo de mayor supresin
inmunolgica y aumento de la morbimortalidad

Discusin
Las guas disponibles recomiendan que un paciente con CD4 >200 cls/mL en
tratamiento anti-TB, debera esperar hasta completar su tratamiento antes
de iniciar TARGA
Para pacientes con CD4 entre 100-200 cls/mL se recomienda diferir el inicio
de TARGA hasta el trmino de la fase intensiva de tratamiento anti-TB (es
decir, luego de los dos primeros meses)
Tener en cuenta que se debe monitorizar el nivel de CD4 de forma regular
cada 6-8 semanas. Si el conteo cae, considerar que el paciente puede
iniciar TARGA
Para pacientes con CD4 <100 cls/mL no existen datos suficientes como para
recomendar el inicio inmediato o diferir TARGA. En esta situacin se
recomienda que los pacientes, sean includos en estudios clnicos que se
encuentren estudiando este problema. Si esto no es posible, los pacientes
deberan comenzar TARGA tan pronto como sea prctico, post-inicio del
tratamiento anti-TB (HIV Medicine 2005;6 (S2):62-83)

Conclusiones
El presente caso ilustra que la quimioterapia intensiva puede ser viable y exitosa
en pacientes VIH con Linfoma No Hodgkin, an en presencia de una infeccin
oportunista como Tuberculosis
Es muy importante considerar las recomendaciones vigentes a cerca del inicio de
TARGA en circunstancias complicadas como el caso presentado
En nuestro caso, se inici TARGA luego de la fase intensiva de tratamiento antiTB y durante la administracin del esquema de quimioterapia
Respecto a TARGA, se mantuvo el tratamiento de Efavirenz (pese a su conocida
interaccin con Rifampicina) y se cambi el uso de AZT por Tenofovir (en los
casos de Linfoma asociado a SIDA, el efecto mielosupresor de AZT
empeorara el efecto mielotxico de la quimioterapia)
No conocemos el curso clnico a largo plazo del caso presentado, lo cual invita al
anlisis prospectivo de poblaciones semejantes para establecer
recomendaciones con clara evidencia
Sin embargo, es indiscutible que aquellas terapias hasta hace poco consideradas
imposibles en pacientes con enfermedad avanzada, pueden ser realmente
exitosas