La Etica en (D) El Diagnóstico en Los Trastornos Mentales de La Infancia y Adolescencia

La tica en(d)el
diagnstico en los
trastornos mentales de
infancia y adolescencia
Jos Luis Pedreira Massa
Hospital Universitario Prncipe de
Asturias (Alcal de Henares)
Victoria Camps
(Una vida de calidad, 2001)
Las religiones siempre tienen

respuestas. Desde la tica
lica, tenemos que ir
construyndolas
Jorge Wagensberg
(Qu es un indivduo?, 2002)
Un buen esquema conceptual

no cambia las respuestas,
sino las preguntas
Principios generales de biotica

Respeto de autonoma (Respetar
capacidad de tomar decisin de las personas
autnomas)
No maleficencia (Evitar causar dao)
Beneficencia (Proporcionar beneficios que
compensen los riesgos)
Justicia (Imparcialidad en distribucin de
beneficios y riesgos)
Fuente: Tom L. Beauchamp & James Childress (Principles of Biomedical Ethics, 1994)
Diego Gracia (Biotica en Medicina, 1994)
Principio de beneficiencia
No perjudicar ms con la investigacin que
dejando la libre evolucin de los procesos

La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en
proporcin a los beneficios supuestos
En ensayos clnicos: quin es el grupo control?
Obtencin datos clnico-epidemiolgicos: No
hacer estudios epidemiolgicos sino existen
recursos asistenciales para dar cobertura a los
posibles casos detectados
Principio de autonoma
Proteccin de sujetos ms vulnerables
Consentimiento informado: No slo es la
firma de un documento, sino que se obtenga

la adecuada comprensin adaptada al nivel
cognitivo de aqul a quien se le solicita
La confidencialidad: hasta dnde la
confidencialidad en las psicoterapias?
Principio de justicia
Equilibrio entre beneficios y efectos
desagradables
Depende del diseo y de los investigadores
Informar de las diferentes posibilidades
existentes de forma equitativa
Cuidar los posibles efectos yatrognicos
Principio de maleficiencia
Mejorar lo ya existente
Balancear lo ya existente, los beneficios de
lo nuevo y que stos sean mayores que los

presumibles perjuicios
Compromiso del investigador para que los
avances beneficien a los pacientes
Aplicaciones en Psiquiatra de la
Infancia y la Adolescencia de los
principios generales de biotica
Cmo y quin aporta el consentimiento informado?
Patria potestad
Minora de edad
Ley 1/96: Dificultad en aplicarse o cmo se excluyen
principios fundamentales a la infancia y adolescencia

Ley garantista
Garante: Fiscal de Menores
Qu se entiende por internamiento: el total vs. el parcial?
Inclusin de garantas a tratamientos e investigacin

(incluyendo los ensayos clnicos y estudios epidemiolgicos)
Fernando Lzaro Carreter

(2003)
Hablar bien forma

parte de la calidad de
vida
Etica y Psiquiatra: Problemas

candentes/1
El poder del psiquiatra
Relacin directa mdico-enfermo:
Sexualidad (abusos?)
Psicopatologa (imposicin de valores)
Los falsos recuerdos (abusos sexuales?)
Econmicos (terapeuta sanador vs. comerciante)
Pago por terceras personas (aseguradoras y
confidencialidad)
Managed care (psicoterapia)
Fuente: Paul Chodoff (2001)
Etica y Psiquiatra:
Problemas candentes/2
Conflicto de lealtades:
Utilizacin del psiquiatra por dictaduras (opiniones
polticas vs. trastornos mentales)
Doble dependencia (paciente vs. entidad gestora)
Desinstitucionalizacin o..... Externalizacin(?)
Hacia el futuro: Fomentar el comportamiento tico
en los psiquiatras clnicos (Cmo?)
Fuente: Paul Chodoff (2001)
Funciones de la tica en psiquiatra

Marco actual
Marco postmoderno
(postcrtico)
Universal
Impersonal
Intemporal
Acultural
Basado en obligacin
Impuesto por control,
persuasin o sancin
Contextual
Personal
Histrica
Cultural
Basado en integridad
Impuesto por aprobacin
voluntaria, confianza en un
orden de convivencia o en
comunidad
Fuente: Allen R. Dyer (2001)
Perspectiva del desarrollo de los paradigmas

Premoderno
Precientfico
Autoridad eclesistica
Pensamiento mgico
Centrado en experiencia humana
Moderno
Enfatiza la individualidad y
bsqueda de certezas sistemticas
Postmoderno
Deconstructivo: Socava unidad y
globalizaciones cerradas del

pensamiento moderno
Postcrtico: Usa logros modernos
y ofrece nuevas libertades
Fuente: Allen R. Dyer (2001)
Victoria Camps
(Una vida de calidad, 2001)
La autorregulacin es la nica
manera de tratar los
problemas de la biotica
Objetivos de los cdigos de

tica en Psiquiatra
Proteger y promocionar el estatus
profesional de los psiquiatras

Formar parte intrnseca de los procesos de
autorregulacin de la profesin
Sensibilizar a los psiquiatras hacia la
dimensin tica de su trabajo
Servir de herramienta en su educacin
profesional
Fuente: Sidney Bloch & Russell Pargiter (2001)
Principios ticos bsicos en

Psiquiatra
Respetarn la humanidad y dignidad esencial de
cada uno de sus pacientes

Los psiquiatras mantendrn el secreto de la
informacin acerca del paciente
Los psiquiatras no permitirn el mal uso de sus
conocimientos y preparacin profesional (p.e. No
participar en penas de muerte ni en torturas)
Comparten la responsabilidad de defender la
integridad de la profesin mdica
Fuente: APA (Ethics Commitee, 1992)
WPA (Declaracin de Madrid, 1996)
Mapa conceptual de Psiquiatra

Generalizada
Depresin
Ansiedad
Histeria
TOC
Reaccin
aguda
estrs
Trs. Bipolar
Esquizofrenia
Trs. Paranoide
Demencia
Trs. adaptativos
Hiperactividad
Anorexia
Trs. conducta
RM
KWM Fulford (2001)
Trs. sexuales
Alcoholismo
Psicopatas
TGD
Adicciones
Enfermedades orgnicas
Problemas vitales/morales
Fbica
Modelo mdico clsico para

comprender procesos mentales
Proceso
patolgico
Hecho
Fracaso
de la
funcin
KWM Fulford (2001)
Modelo basado en los valores del

proceso de enfermar psiquitrico
Enfermedad
Proceso
patolgico
V
A
L
HECHO
R
Fracaso de
la accin
Desde experiencia del paciente

sobre la enfermedad, al
conocimiento mdico del
proceso patolgico
Anlisis de enfermedad en
trminos de fracaso de la accin
(incapacidad) al anlisis del
proceso en trminos del fracaso
de la funcin
Fracaso de
la funcin
KWM Fulford (2001)
Carmen Iglesias
(Real Academia de la Lengua, 2002)
Frente a la falsificacin
consciente de la historia
hay que oponer la
bsqueda de la verdad
Etica y Psiquiatra Infancia y

Adolescencia/1
Conflictos de principios
Participacin del sujeto infantil en toma
de decisiones
Diagnstico
Etica y tratamiento psicoteraputico
Etica y tratamiento medicamentoso
Investigacin
Fuente: Philip Graham (2001)

Adolescencia/2
Conflictos de principios
Bienestar superior del ni@: Buscar el
beneficio ms amplio e intentar incluir al
adulto/cuidador
Grado de cronicidad de las situaciones: Quiz
la responsabilidad sea no haber intervenido con
anterioridad
Especificar los beneficios posibles
Considerar la actitud de la pareja parental

Adolescencia/3
Participacin del sujeto infantil en toma de
decisiones
Se mantiene la autonoma del ni@ en la medida

de su competencia para emitir juicio
Mejora la comunicacin profesionales-familia
Cooperarn mejor en el tratamiento
Mejoran la sensacin de autocontrol
Respeto del profesional hacia sus aptitudes,
posibilitando oportunidades para su desarrollo
social
Annimo
Le conformisme
commence la
dfinition

Adolescencia/4
Diagnstico
Multi-informantes: Gran dificultad
El impacto de las informaciones aportadas por figuras
parentales
Diagnstico y etiqueta
Confidencialidad
Fuentes
potenciales
datos
Escalas
Ni@s
Escalas
padres
Screening
inicial
Entrevista
clnica
1 Alguna escala en
S
3
Escalas
profesores
rango clnico?
La desviacin
se confirma en
todos los
informantes?
2
no
4
Conclusin:
Diagnstico El problema
se corresponde con
diferencial
S
sndrome simple
p.e. agresividad
Conclusin:
Los problemas
6
Decisin
comprenden
taxonmica
mltiples
Sndromes o
usando datos
perfiles
cuantitativos de
multiinformantes
para decisiones
categoriales
Achenbach (1993)
(modificada)
no
Hay sndromes
parecidos
en todos los
informantes?
S
Conclusin:
Comportamientos
diferentes pueden ser
8 detectados por cambios
Sucesivos de contextos
no
Escalas
Pares y
sociales
Conclusin:
No evidencia de
Desviacin clnica.
Buscar otros items,
p.e. Conducta
suicida
El comportamiento 7
difiere mucho en la
actualidad en
diferentes contextos?
no
Conclusin:
Algunos informantes
pueden tener mayor
sensibilidad para la
9 detecccin de
cambios
Etica del diagnstico

Segn el diagnstico se permiten ingresos
involuntarios
El diagnstico determina la poblacin que
es subsidiaria de ser tratada
Segn el diagnstico se prescriben unas u
otras medidas teraputicas
Water Reich (2001)
Diagnsticos errneos
Intencionados: Se producen daos a
personas o para la integridad de la
profesin
No intencionados: Sutiles e insidiosos
y no son meras equivocaciones
Water Reich (2001)
Diagnsticos errneos no
intencionados/1
Limitaciones propias del proceso diagnstico:
Facilidad para equivocarse en el proceso diagnstico:
Escasa o dudosa fiabilidad de las tcnicas diagnsticas

Inconsistencia y tendencia al cambio
Sesgos
Utilizacin de criterios subjetivos
Sistemas categoriales pretenden minimizar el concepto

de proceso patolgico, pero no lo consiguen totalmente
y se debe conocer tambin las limitaciones de los
instrumentos diagnsticos y estar dispuestos al cambio
Water Reich (2001)
intencionados/2
Teora nosolgica:
Incluir la base social y cultural para la evaluacin de
un comportamiento
Aplicacin de los sistemas de clasificacin: directa,
amplia, estricta, ...
Descriptivo y no terico
La etiologa no es comunicable en trminos cientficos
Criterios categoriales estn dirigidos a la fiabilidad
.... y lo versionan las informaciones de las figuras parentales
Water Reich (2001)
intencionados/3
Tentacin de utilizar el diagnstico como solucin
para los problemas humanos:
Explicacin, mitigacin y exculpacin

Un diagnstico tranquiliza
Transformacin humanitaria de la inadaptacin social en
un proceso mdico (delincuentes juveniles procesados por
drogas y con diagnstico de socipatas, TLP, esquizofrenia, ...)
Exclusin y deshumanizacin
Hiptesis autoconfirmada
Descrdito y castigo (Ese tip@ es ....)
Reflejo de tendencias sociales
Water Reich (2001)
Para no diagnosticar mal y evitar los

diagnsticos errneos no intencionados
Darse cuenta de las limitaciones del proceso diagnstico
Las teoras, perspectivas y escuelas diagnsticas influyen
y modelan la percepcin psiquitrica del comportamiento
*Existen tentaciones que encierra realizar el diagnstico y que
invitan a su utilizacin
Mxima atencin de los maestros y esfuerzo de los

profesionales para no dejarse dominar por la
tentacin del diagnstico.... e incluso para darse
cuenta que tal tentacin existe
Water Reich (2001)
Criterios de exclusin generales

Cuando un Trs. Mental es debido a causa
mdica como responsable de alguno o todos

los sntomas
Cuando un Trs. Mental generalizado incluye
en sntomas definitorios o asociados los de
un Trs. parcial
Disparidad, complejidad, dificultad o
sutileza en los lmites diagnsticos que debe
primar la experiencia y juicio clnico sobre
el criterio descriptivo de categora
Manual DSM-IV, 1994, pgs intr. 6

Manual DSM-IV-TR, 2002, intr.7
Advertencia en el uso de
evaluacin categorial
Los criterios son directrices y su utilizacin
requiere un entrenamiento especial

Es un consenso y no incluyen la totalidad
de las situaciones clnicas posibles
Los criterios diagnsticos especficos deben
servir como guas y usarse con juicio
clnico, sin seguirse a rajatabla como
un libro de cocina
Manual DSM-IV, 1994, pgs intr. XXII
Manual DSM-IV-TR, 2002, uso XXXI
N
historia
Casos elegidos al azar con

diagnstico
de
TDAH
Gnero Edad Diagnstico/ Diagnstico clnico
Tratamiento
811
11
TDAH/MF
Inmadurez/TC/Falta lmites
1484
12
TDAH/MF
RM (moderado)
1532
14
TDAH/MF
TP/Familia disfuncional
1562
11
TDAH/MF
RM (lmite-moderado)
1692
10
TDAH/MF
RM (moderado)
2164
TDAH/MF
CI lmite/Situacin social
depauperada
2760
TDAH/MF
Falta lmites (regresin)/Celos hno.
2954
TDAH/MF
Buylling (acoso moral pares)
2977
TDAH/MF
AVE (padre en crcel)/Somatizador
Diagnstico diferencial
Retraso Mental: Sobre todo con CI lmite

Lmites educativos insuficientes
Abuso moral por pares (Bullying)
Retrasos especficos del desarrollo
Trastornos del comportamiento infantil
Trastornos del humor (disforia)
(Pre-)Psicosis infantil
Afecciones neurolgicas y psicomotoras
Trastornos emocionales menores
TVI
Sntomas psicolgicos en procesos somticos
Procedimientos para evaluacin

multiaxial en psicopatologa infancia
Eje I
Informes de los
padres
Eje II
Informes
profesores
Eje III
Evaluacin
cognitiva
Eje IV
Evaluacin
fsica
Eje V
Evaluacin directa
ni@
Cuestionarios
estndar
Historia
desarrollo
Entrevista
padres
Cuestionarios Test
Talla y peso Observacin
habilidades
directa
Historia
Examen
escolar
mdico
Test
Entrevista ni@
realizaciones Examen
Entrevista
Cuestionarios
prxicas
profesores
neurolgico
autoadministrado
s adolescentes
Test motores
Test lenguaje
Fuente: Achenbach (1999)
Francisco Calvo Serraller

(Los vencidos y los convencidos, 2001)
La moderna tolerancia
supone aceptar al otro
incluso cuando no se
comparte nada con l
Etica en Psicoterapias/1
Caractersticas de un buen servicio de
psicoterapia:
Integral (desde el counseling hasta las psicoterapias
especializadas y para todos los procesos)
Coordinado
Acogedor para los usuarios
Fiable
Efectivo clnicamente
Efectivo econmicamente
Fuente: A. Roth & P. Fonagy: What works for whom? A critical review of psychotherapy research
(New York: Guilford Press, 1996)
Etica en Psicoterapias/2
Abusos en psicoterapia: Valores en psicoterapia:
Uso y manejo de la
Autonoma
informacin (p.e. Para
Religin
publicaciones)
Neutralidad teraputica
Carcter econmico
Prctica de psicoterapia
Carcter sexual
Fuente:Jeremy Holmes (2001)

Adolescencia/5

Psicodinmicas:
Clsicamente consideran irrelevante la adaptacin

social y los criterios sintomticos de cambio
Privacidad de contenidos de sesiones
Cognitivo-conductuales.
Son reduccionistas y no reflejan la amplia gama de
factores que influyen y enriquecen la conducta
humana (Marcus & Schoppler, 1994)

Adolescencia/6
Terapia familiar:
Puede comprometer estructura de la familia
Puede menoscabar el rol y autoridad parental
Figuras parentales reacios a criticar a sus hij@s en presencia
de stos
Utilizacin de procedimientos (escultura familiar,
prescripcin paradgica, ...) poseen un grado de manipulacin
paternalista
Problemas comunes:
Consentimiento del ni@
Evaluacin poco adecuada (algunas son francamente
ineficaces)
Evitar exageraciones sobre probabilidades de xito
Evaluacin psicoterapia grupal

nias: KAPP-IJ
N Nias
10
8
6
4
2
Perfil 2
10
11 12
13 14
Subescalas
N= 11 nias
Fuente: J. Groch & J.L. Pedreira (1996)
Perfil 2
Perfil 1

nios: KAPP-IJ
N Nios
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Perfil 2
1
10
11 12
13 14
Subescalas
N= 16 nios
Perfil 2
Perfil 1

KAPP-IJ: Problemas de relacin
N Ni@s
12
10
8
6
4
2
Perfil 2
10
11 12
13 14
Subescalas
N= 11 ni@s
Perfil 2
Perfil 1

KAPP-IJ: TDAH
N Ni@s
7
6
5
4
3
2
1
Perfil 2
10
11
12
13
Subescalas
N= 7 ni@s
14
Perfil 2
Perfil 1
Evaluacin psicoterapia grupal en

ni@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento < 12 meses
N casos
10
N=9
Perfil 2
Perfil 1
5
0
Perfil 2
1
2 3
6 7
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Evaluacin psicoterapia grupal en

ni@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento >14 y <18 meses
N casos
N=9
6
Perfil 2
Perfil 1
4
2
0
Perfil 2
1
9 10 11 12 13 14
Subescalas

en ni@s con KAPP-IJ: Tiempo
tratamiento >19 y <36 meses
N casos
N=9
6
Perfil 2
Perfil 1
4
2
0
Perfil 2
1
9 10 11 12 13 14
Subescalas
Imre Kertsz
(Yo, el otro; 2002)
Las grandes tragedias se

han producido cuando las
decisiones se han
adoptado a partir del
juicio colectivo
Etica tratamientos farmacolgicos

Riesgo-beneficio
Relacin teraputica y prescripcin:
Relacin mdico-paciente: Desplazamiento
hacia el paciente... Y en la infancia?
Informacin (ojo! con internet)
Consentimiento informado
Pautas y orientacin
Medicina basada en pruebas
Fuente: Paul Brown & Christos Pantelis (2001)

Adolescencia/7

Estimulantes:
Mejora TDAH, pero tambin mejora a ni@s normales

La validez del diagnstico TDAH en USA tiene bases menos
firmes que el Trs. Hiperkintico de CIE-10
Diagnstico de TDAH implica tratamiento de MFD con mayor
frecuencia, implica preocupacin tica
Se incide en deseos de padres y profs. ante ni@s difciles y/o
conflictivos; o se mejora concentracin pero se disminuye
vivacidad, curiosidad y afn de exploracin del ni@ que
constituyen las bases del aprendizaje
Etica y Psiquiatra Infancia

y Adolescencia/8
Antidepresivos tricclicos:
Metanlisis: Dudas acerca de efectividad
Efectos secundarios:
Incremento mortalidad
Cardiotoxicidad

Adolescencia/9
ISRS:
Efectividad adecuada pero.... escasamente evaluados porque la
legislacin limita ensayos clnicos en infancia:
Comunicacin Fiscal Menores (1/96)
Limitados a evaluacin de eficacia (razones ticas deben hacer evitar el
diseo versus placebo)
Br.M.J.:
Tratamiento con paroxetina a adolescentes con TDM incrementa
ideacin suicida
Desaconseja paroxetina, citalopram y sertralina en estas edades
FDA:
Autoriza fluoxetina (TDM y TOC)

Autoriza fluvoxamina (TOC)
Autoriza sertralina (TOC)
Recoge informacin de todos los ISRS hasta marzo/04 en infancia
y adolescencia

Adolescencia/10
Crtica a los trabajos referidos sobre ISRS:

Ideacin suicida frecuente y constante en ni@s y
jvenes con TDM
Pero: Retraimiento/apata/bloqueo cognitivo
vs.
Disforia/dificultad afectiva/inhibicin
Dificultades expresin lingstica de
emociones
No se puede expresar la ideacin suicida
(represin/conversin en lo contrario)

Adolescencia/11
Crtica a los trabajos referidos sobre ISRS:

Mejora el humor
Mejora capacidad de reconocer afectos
Mejora capacidad de reconocer cogniciones
Emerge ideacin suicida (reconocida)
Mejora clnica:
Aumento ideacin suicida
Aumento conductas suicidas
...... en cualquier tramo etreo

Adolescencia/12
Tratamientos alternativos:
Avisar que son tratamientos no evaluados
cientficamente, reducir a expectativas realistas y
expresar oportuno escepticismo
Tranquilizar a familia, ofrecer disponibilidad si no
resulta efectiva
Posicin activa: contra comunicacin facilitada en
caso de autismos, pues pueden caer en abusos
Diettica en TDAH: algunos han sido validados
(Schmidt & cols.: Does oligoantigenic diet influence hyperactive/conductdisordered children- a controlled trial. Eur. Child and Adolesc. Psychiatr., 1997, 6,
88-95)

Adolescencia/13
Escuelas especiales:
Es preferible educacin conjunta de ni@s con
necesidades educativas especiales y ni@s
normales: reduce la estigmatizacin y garantiza la
experiencia escolar normalizada
Los Profesores presionan a psiquiatras infantiles y
psiclog@s para facilitar traslado de los ni@s
difciles a instituciones especiales
Los desacuerdos suelen terminar con dilemas ticos
para los psiquiatras infantiles y su integridad
profesional

Adolescencia/14
Escuelas especiales:
Los desacuerdos suelen terminar con dilemas ticos
para los psiquiatras infantiles y su integridad
profesional:
Se ha hecho todo lo posible para mantener al ni@ en el colegio
normal (p.e. atencin individualizada)?
Se rechaza:
Las autoridades han comparado los costes de las alternativas
(incluida el centro de enseanza especial)?
Va a ser til el centro de enseanza especial?
Se ha discutido de forma abierta con las figuras parentales y con
los profesores, para que no alberguen dudas sobre los que se
benefician del traslado?
Qu grado de conocimiento tiene el ni@ de las razones del
cambio?
Confidencialidad con ni@s

A los 7-12 aos: alcanzan el sentido de
responsabilidad para comprender la

confidencialidad y para abordar y comprender las
reas que son de prctica habitual
Avisar el alcance concreto del secreto,
tranquiliza al ni@: Aclara y tranquiliza tanto al
ni@ como a las figuras parentales al sealar que
depende del juicio clnico del psiquiatra y que
avisar aquello que no se puede quedar en secreto
Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)
Confidencialidad con adolescentes

Definir los lmites de la confidencialidad al
inicio del tratamiento

Derecho a dar el consentimiento para iniciar
el tratamiento
Antes de romper la confidencialidad:
conversacin previa con el adolescente
sobre la situacin creada
Fuente: David I. Joseph & Joseph Oneck (2001)
Lmites a la confidencialidad /1
Casos de conflictos o colisin de derechos:
Se considera que los Servicios de Salud, en general tienen la
obligacin de proporcionar los datos que se les soliciten respecto a
la salud de sus pacientes, siempre que se recaben con el objeto de
ser empleados en expedientes de proteccin de menores seguidos
respecto a hijos o familiares de los pacientes, pues el derecho de los
menores a recibir de los poderes pblicos la asistencia adecuada es
ms digno de proteccin que el derecho de los pacientes a la
confidencialidad de sus asuntos sanitarios.
Conclusin Letrado Defensor del Menor Asturias
Lmites a la confidencialidad
en EE.UU.
Caso Tarasoff (Sentencia T. Supremo California, 1974)
Se plantea la obligacin de los profesionales

de alertar a las posibles vctimas de la
agresin de un paciente, con la consiguiente
aparicin de dificultades ticas, legales y
clnicas
La Confidencialidad
en Ni@s y Adolescentes/1
Los menores pueden solicitar que no se revele
cierta informacin
Los padres pueden solicitar acceso a toda
informacin
Criterio general:
Respetar la confidencialidad
Excepciones:
Peligro evidente para la salud del
propio adolescente o de terceros
Malos tratos o agresiones
La Confidencialidad en
Ni@s y Adolescentes/2
Ley de Proteccin Jurdica del Menor (1996)
Toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que
por su profesin o funcin, detecten una situacin de riesgo
o posible desamparo de un menor, lo comunicarn a la
autoridad o sus agentes ms prximos, sin perjuicio de
prestarle el auxilio inmediato que precise
Cualquier persona que tenga conocimiento de que un menor
no est escolarizado o no asiste al centro escolar de forma
habitual y sin justificacin, durante el periodo obligatorio,
deber ponerlo en conocimiento de las autoridades pblicas
Tratamiento involuntario en la
infancia y adolescencia
xito de la coaccin en el inicio de los
tratamientos de trastornos mentales de la infancia

y adolescencia:
Una coaccin inicial puede llevar a una mayor
libertad... Hay que verlo no en grado de presencia o
ausencia, sino de grado y origen
(* Group for the Advancement of Psychiatry: Focused into treatment:
The role of coercion in clinical practices. Washington: American
Psychiatric Press, 1994)
* Kansas Vs. Hendrickson. STS-CT, 1997)
Interaccin autonoma-sociabilidad
en trastorno mental infancia
Aislamiento
Coaccin
Abandono
Tratamiento forzoso en
inters de la comunidad
Se le deja sin tratar

con sus derechos
Autonoma
Sumisin
Paternalismo
Otros deciden lo
que es mejor para
el
ni@/adolescente
Autodefensa
Acuerdo mtuo
(entre los dems y ni@/adolescente sobre sus
necesidades y la ayuda que le pueden ofrecer)
Grado sociabilidad
Contra la intervencin
de los dems a
expensas de sus
necesidades
Catherine Oppenheimer (2001)

(Modificada para adaptar a infancia)
EL C. INFORMADO EN ESPAA
Regulacin actual:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de
Autonoma del paciente y de los derechos y obligaciones
en materia de Informacin y documentacin clnica
Definicin
La conformidad libre, voluntaria y consciente de
un paciente manifestada en el pleno uso de sus
facultades despues de recibir la informacin
adecuada, para que tenga lugar una actuacin que
afecta a su salud
Consentimiento Informado
Hay escasas publicaciones, al menos en
Espaa
Aplicacin limitada
Presuncin de incapacidad en el menor
En muchos paises, los nios y adolescentes
estn ganando una cierta autonoma en
decisiones relativas a su salud
Surge en los EE.UU, en los aos setenta,
donde se acu el concepto menor maduro
Razones:
Aportaciones de la Psicologa Evolutiva
Decisiones de los Tribunales de Justicia
Conflictos de intereses padres/hijos
El los ltimos 40 aos, ninguna condena a

mdicos
Criterios para aplicar el C. Informado
Mayor de 14 aos
Competencia
Procedimiento en beneficio del paciente
Ausencia de riesgos
Derecho a rechazar el tratamiento
Precisa el acuerdo de los padres
Asesoramiento del Comit de Etica
Decisin Judicial
Regulacin del C. Informado
En muchos paises, a partir de los 14 aos
En Espaa (Ley de Autonoma)
NORMATIVAS:
Ley de Proteccin Jurdica del Menor (1996)
Los Menores tienen derecho a recibir
Informacin adecuada a su desarrollo
Consentimiento Informado en Ni@s

y Adolescentes/5
Carta Europea de los Nios hospitalizados (1986)

El Nio tiene derecho a recibir una informacin
adaptada a su edad, su desarrollo mental, su
Estado afectivo y psicolgico, con respecto
al tratamiento
Convenio sobre Derechos Humanos,
Consejo de Europa
A partir de los 12 aos debe oirse al Menor, y su
opinin tenida en cuenta. El consentimiento del
Menor debe ser necesario, o al menos suficiente,
para algunasintervenciones
Richard Smith
(2002)
Lo que interesa a los

investigadores no es a
menudo lo que interesa a
mdicos y pacientes
Principios ticos fundamentales

en investigacin de SM
Principio de beneficiencia: Relacin
riesgo-beneficio adecuada
Principio de autonoma: Proteger a los
ms vulnerables y respetar su decisin
Principio de justicia: Equilibrio entre
beneficios y efectos desagradables
Principio de no maleficiencia: Mejorar lo
ya existente
Fuente: D. Gracia (1995) (modificada)

Adolescencia/15
Investigacin:
Consentimiento informado:
A partir de los 7 aos pueden comprender, si poseen un nivel
cognitivo normal
Facilitar informacin comprensible
Animar sutilmente a las figuras parentales a comentar con hij@s,
evitando coaccin
Grados del riesgo:

Riesgo mnimo (no es mayor que las actividades cotidianas)
Riesgo superior al mnimo con perspectivas de beneficio directo
sobre el sujeto (ensayo clnico)
Riesgo superior al mnimo sin beneficio directo, pero probable
aportacin al conocimiento del trastorno (PET, en TGD/TOC)
Provee posibilidad de proporcionar oportunidad para entender,
prevenir o aliviar grave problema de salud

Adolescencia/16
Investigacin:
Principios:
Investigacin no teraputica superior a riesgo mnimo:

contrario a la tica
Debe existir servicios de atencin a la infancia que puedan
atender los posibles casos detectados (sobre todo en
investigaciones epidemiolgicas)
(J.L. Pedreira & B. Snchez Jimeno.Eur. J. Psychiatr., 1992)
Estudios comunitarios: Posibilidad de entrevista aclaratoria

con ni@s y sus figuras parentales
Destruir grabaciones que pudieran proporcionar una
informacin identificable sobre el ni@
Incluir en comits de tica a expertos en trabajo con ni@s
y adolescentes
Una excesiva focalizacin en los derechos de la infancia
puede paralizar una investigacin, pero....
Quin da ms?.... Es tico?
84-94%:
* Comorbilidad?
* Deficiente
capacidad de
discriminacin?
* Deficiencias
metodolgicas?
TCA: 1-2%
TC: 2-3%
T. Depresivos: 8-10%
Psicosis: 1%
TDAH: 5-7%
T.psicosom: 5-8%
T. Fobia social: 4-6%
T. Ansiedad: 20%
TOC: 0,7-2%
Adems:
tics: 7%
enuresis:15%
encopresis:5%
dis...:10%
Etica de la investigacin/1
Epidemiologa:
Primar los mtodos en doble fase: screening
general y de ah al diagnstico de caso
Datos comparables segn evidencia
cientfica
Recalcar: no hacer este tipo de estudios
(sobre todo de trastornos especficos) si
previamente no existen recursos asistenciales
Validez predictiva del screening

Criterio externo de referencia
Criterio estndar
Caso
Clasificacin
segn
instrumento
screening
+
Lnea de
corte
-
No caso
Verdaderos
positivos
(VP)
Falsos
positivos
(FP)
Falsos
negativos
(FN)
Verdaderos
negativos
(VN)
Tasa base
Puntuacin
seleccionada
Etica de la investigacin/2
La buena investigacin abre preguntas,
raramente las contesta

Fuentes de informacin:
El IF es un artificio de marketing y
merchandising cientfico
Una cosa es consultar medline, otra estudiar el
contenido de los artculos
Las citas exactas apoyan, pero no justifican la
verdad
Incluso los autores ms respetables meten la pata
No olvidarse de los autores espaoles, incluso en
sus equivocaciones
Devenir de las investigaciones

en trastornos mentales infancia
Pasado
Evaluar y probar
factores etiolgicos
Estudio
prospectivo
Caso-control
Futuro
Identificacin de casos y
factores asociados
Estudio transversal
Estudio
retrospectivo
Presente
Evaluacin de
factores etiolgicos
Evaluacin de
factores etiolgicos
Identificar casos
Identificacin de muestras
Identificacin de casos
Identificar casos
y comparacin
de grupos
Fuente: F. Verhulst (1995)
Groucho Marx
(Atemporal, como l)
Qu hay que hacer para

tener poder y ser aceptado?
Deja de lado la honestidad,
cuando lo consigas, ya est.
Dilemas ticos de la
Psiquiatra comunitaria
Privacidad
Confidencialidad
Coercin
Conflictos entre el deber hacia el
paciente y deber hacia terceros

Cuidadores no profesionales
Fuente: George Szmuker (2001)l
Enfoque tico de la Psiquiatra

comunitaria
Incrementar la participacin del
paciente en su propia asistencia

Razones para el paternalismo
Conflicto de deber: Riesgo de lesiones
a terceros
Derechos de los cuidadores
Fuente: George Szmuker (2001)l
Etica en la distribucin de
recursos en salud mental infancia
Equidad
Accesibilidad
Distribucin recursos existentes
Respeto Ley 1/96
Fuente: Stephen A. Green (2001)
Mejora Contnua de Calidad en

SMI-J: Proceso roto de la Reforma
Profesionales/100.000
Profesionales/100.000hab
hab
Dispositivos
Etapas 3-4
Staff
Etapas 4-5
Staff
CSM
10
30
Hosp.Psiq
25
40
HDP
10
20
Urgencias
10
Infanto-juvenil
20
Toxicomanas
10
Etapas para el proceso

de reforma de la asistencia
psiquitrica
Etapa 0: Psiquiatra asilar
Etapa 1: Motivacin reforma
Etapa 2: Iniciativa poltica
Etapa 3: Desbloqueo Psq. Asilar
Etapa 4: Implantacin dispositivos
en comunidad
Etapa 5: Generalizar dispositivos
nuevos
Etapa 6: Consolidacin Psq.
comunitaria
Fuente: M. Gonzlez Chavez (1994)
Etica de gestin asistencial en

salud mental infancia
Eficiencia y equidad
La relacin teraputica
Confidencialidad
Calidad Asistencial
Acceso a la asistencia de la Salud Mental
Formacin e investigacin
Fuente: Stephen A. Green (2001)
Datos comparativos segundo

y tercer nivel Interpretacin Administrativa:
50
50
40
30
20
10
0
15,42
5,75
Area 7
Incidencia
Frecuentacin
15
1,75
3,85
Area 8
Prevalencia
Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA
En el Area 8 no existe la
suficiente demanda que justifique
la apertura de una Unidad de
SMI-J en segundo nivel
Interpretacin clnicoepidemiolgica: En el Area 8
existe una gran cantidad de
demanda no identificada y
atendida de forma insuficiente
Datos:
Ambas Areas similar poblacin
total
Ambas Areas similar pirmide
poblacional
Ambas Areas mineras
Vecinas geogrficas
Actividad clnica habitual

2500
Nmero
2000
1500
1000
500
0
1990 1991
Avils (11466)
1992 1993* 1994* 1995* 1996 1997 1998

I-4 (7413)
I-5 (6915)
I-7 (3974)
Ao
Actividad clnica: Psicoterapias

800
Nmero
700
600
500
400
300
200
100
0
1990 1991
Avils (5475)
1992 1993* 1994* 1995* 1996 1997 1998

I-4 (2578)
I-5 (1322)
I-7 (2873)
Ao
Dulce Chacn
(La voz dormida, 2002)
Contra el olvido escribimos

muchos, para que la dignidad
de los que han luchado y
sufrido por conseguir una meta
noble permanezca en nuestra
memoria
Psiquiatra de/en Catstrofes:

El 11-M y sus enseanzas ticas
Caractersticas generales/1
Constatar la veracidad de las informaciones
Graduar las intervenciones... Evitar las
improvisaciones (bien-intencionadas)
No apresurarse (Vsteme despacio que
tengo prisa)
Disponibilidad y atencin, no implica
psiquiatrizar o psicologizar las reacciones
de dolor individuales y colectivas
Se precisa experiencia... ojo! El voluntarismo es
de agradecer, pero...
Saber estar es muy difcil y saber mantener la
compostura, trasmitiendo serenidad... Es deseable
y recomendable
OJO! El impacto de las noticias es tremendo,
enseanzas del sndrome txico sobre los medios
de comunicacin son aplicables
(J.L. Pedreira & cols.: Impacto de los medios de comunicacin en el Sndrome
Txico. Pediatrika, 2002, nmero monogrfico especial sobre el Sndrome Txico)
La importancia de lo disruptivo de los hechos
tiene repercusiones en la seleccin y utilizacin

de los mecanismos de afrontamiento, tanto de
los testigos como en sus familiares
(Mordechai Benyakar: Lo disruptivo, 2003)
El SEPT no es algo homogneo, en ocasiones se
cronifica con pequeos impactos de los

reiterados informes mediticos que actan
como reactivador
Es tico tanto despliegue

no exento tanto de alarmismo
como de simplificacin?
Hay alternativas?
Javier Echeverra
(Ciencia y valores, 2001)
La tecno-ciencia no es slo
conocimiento, sino
tambin transformacin
de la sociedad
De poderes ocultos y otras zarandajas/1

Planificacin:
Clculo sobre poblacin total
Los ni@s no votan
Confundir ver con atender
Organizacin:
Los Jefes/Coordinadores... NS/NC
Programa, programa, programa... Sin
programa ni programar
Las guardias....
El poder dividido o Divide y vencers
(prricamente)
De poderes ocultos y otras zarandajas/2

Profesionales:
La puerta falsa para otros
Psicologizacin es ... menos
Lo que se desconoce no se ve
Puerta para ascensores
Conclusiones:
Descalifica ... que algo queda
Qu buen vasallo! Si hubiere buen
seor (D. Rodrigo Diaz de Vibar, Jura de
Santa Gadea, S. XIII)
Impacto de la inexistencia de
acreditacin especfica en Psiquiatra
de la infancia y la adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez servicios
acreditados
Escasez profesionales
formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso inters/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresin profesional
Las
Las vicisitudes
vicisitudes de
de la
la Psiquiatra
Psiquiatra
Infantil
Infantil en
en Espaa
Espaa
Soluciones urgentes a inexistencia de

acreditacin especfica en Psiquiatra
de la infancia y la adolescencia
No hay programas/ ni reconocimiento
Escasez servicios
acreditados
Escasez profesionales
formados
Oferta imprecisa a los post-graduados
Escaso inters/imprecisos conocimientos
No existe posibilidad de progresin profesional
Carencias de los CSMI-J

Dispositivos intermedios
Cmo?
Dnde?
Para qu?
Cunto cuesta?
Hospitalizacin
Pediatra vs. Psiquiatra
Unidades especficas
por patologas
La presin judicial
Reinsercin/rehabilitacin
El cuento de la buena pipa
Marear la perdiz
Crnica por una muerte
anunciada
1/96
Quin da ms?
El cuento de nunca acabar
D. W. Winnicott
(1951)
Resulta intil que nos pidan que
estudiemos un caso de un nio si la
direccin cae en un barrio
sumamente alejado, a no ser, claro
est, que el viaje resulte fcil o el nio
pueda asistir sin necesidad de que lo
acompaen. Y, adems, por supuesto,
raramente hay plazas
Federico Mayor Zaragoza

(2000)
Me preocupa el silencio de la
ciencia. Los cientficos deben
ser los portavoces de los sin
voz

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La tica en(d)el

Las religiones siempre tienen

Un buen esquema conceptual

Principios generales de biotica

dejando la libre evolucin de los procesos

firma de un documento, sino que se obtenga

lo nuevo y que stos sean mayores que los

Ley 1/96: Dificultad en aplicarse o cmo se excluyen

principios fundamentales a la infancia y adolescencia

Inclusin de garantas a tratamientos e investigacin

Fernando Lzaro Carreter

Hablar bien forma

Etica y Psiquiatra: Problemas

en los psiquiatras clnicos (Cmo?)

Fuente: Paul Chodoff (2001)

Funciones de la tica en psiquiatra

Fuente: Allen R. Dyer (2001)

Perspectiva del desarrollo de los paradigmas

Deconstructivo: Socava unidad y

globalizaciones cerradas del

Objetivos de los cdigos de

profesional de los psiquiatras

Principios ticos bsicos en

Respetarn la humanidad y dignidad esencial de

cada uno de sus pacientes

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Se mantiene la autonoma del ni@ en la medida

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Fuente: Philip Graham (2001)

Etica del diagnstico

Water Reich (2001)

Escasa o dudosa fiabilidad de las tcnicas diagnsticas

Sistemas categoriales pretenden minimizar el concepto

Water Reich (2001)

para los problemas humanos:

Explicacin, mitigacin y exculpacin

Para no diagnosticar mal y evitar los

Mxima atencin de los maestros y esfuerzo de los

Criterios de exclusin generales

mdica como responsable de alguno o todos

Manual DSM-IV, 1994, pgs intr. 6

requiere un entrenamiento especial

Casos elegidos al azar con

Falta lmites (regresin)/Celos hno.

Buylling (acoso moral pares)

AVE (padre en crcel)/Somatizador

Retraso Mental: Sobre todo con CI lmite

Procedimientos para evaluacin

Francisco Calvo Serraller

Fuente:Jeremy Holmes (2001)

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Etica y tratamiento psicoteraputico

Clsicamente consideran irrelevante la adaptacin

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