HEMODIALISIS

CONCEPTO DE HEMODIALISIS
La

HEMODIALISIS est basada en las leyes fsicas y qumicas

que rigen la dinmica de los solutos a travs de las
membranas semipermeables, aprovechando el intercambio
de estos y del agua a travs de ella.

HISTORIA

Thomas Graham: Padre de la dilisis. describi

el concepto de smosis (1850). Sent las bases
de la qumica de los coloides. Llamndolo
DIALISIS.

John Abel: Realizo la primera dilisis en

animales, atravez de un aparato llamado RION
ARTIFICIAL en 1911.

En 1912 en el hospital Johns Hopkins Abel, Turner

crearon la primera maquina hemodializadora.
(hirudina).

George Haas: En 1926 realiza la primera

Hemodilisis en un ser humano, y utiliza por
primera vez la heparina.

HISTORIA

Willem
Kolff
(1943)
Utiliz
el
procedimiento
de
dilisis
para
el
tratamiento de enfermedad renal aguda
con una mquina dializadora que l haba
inventado.

Koll (1945) Refine la maquina realiza el

primer procedimiento aceptado para una
aplicacin
clnica.
Confirmando
la
aparecieron numerosas infecciones y sobre
todo no se dispona de un acceso vascular
eficaz y estable.

Nils Alwall:
(1952) Sum la presin
hidrosttica negativa a la mquina de
hemodilisis para agregar el proceso de
ultrafiltracin.

HISTORIA

Quinton y Scribner:
(1960)
Implantaron el primer cortocircuito
(shunt) externo.

Pimera
unidad
de
HD
ambulatoria: (1961) en Seattle. (en
el hospital de la Universidad de
Washington)

Cimino y Brescia: Describen la fistula

arterio-venosa
interna (FAVI) que
permite obtener un flujo sanguneo
adecuado, presenta baja incidencia de
procesos infecciososo y trombticos y
es bien tolerado por el paciente.

EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL

En 1965, la HD aumento significativamente la sobrevida en pacientes

con ERCT.

Promedio edad en pacientes en HD: 62 aos .

300.000 personas en Estados Unidos reciben alguna forma de HD.

El 90% de los pacientes estn en hemodilisis, 10% en dilisis

peritoneal.

Expectativa de vida en pacientes no diabticos que inician HD 40-44

aos es de 8 aos y 4,5 aos si inician HD 60-65 aos.

Mortalidad de HD continua siendo alta, principalmente por causas

cardiovasculares e infecciones.

BIBLIOGRAFIA: Am J Kidney Dis 2009; 1 (Suppl 1):S1

EPIDEMIOLOGIA LATINOAMERICA
El

57% de los pacientes estn en hemodilisis, 23% en

dilisis peritoneal y 20% cuentan con un trasplante renal
funcional.

La

incidencia del tratamiento sustitutivo tambin aument de

27.8 pmp en 1992 a 167 pmp en 2005.

El

acceso a Terapia de Remplazo Renal (TRR) est disponible

para todos los pacientes en ERCT nicamente en Argentina,
Brasil, Chile, Cuba, Puerto Rico, Venezuela y Uruguay.

BIBLIOGRAFIA: Durn-Arenas L. Metodologa para la estimacin de costos en programas de salud en

Latinoamrica: Programas, acciones, actividades, tareas e insumos (PAATI). Pblica, 2005.

CRITERIOS PARA INICIAR HD

DE INCLUSIN:

Aceptacin de tratamiento mediante carta de consentimiento informado.

Depuracin de creatinina < 15 ml/min. Ajustado a 1.73 m2 SC.

Tener acceso vascular funcional.

Paciente con contraindicaciones para Dilisis Peritoneal.

Paciente con bajo transporte peritoneal / perdida de la cavidad

peritoneal demostrado.

Paciente en espera de Trasplante Renal que cuente con donador vivo en

protocolo de estudio vigente.

Peritonitis refractaria al tratamiento.

Transtornos severos de la columna dorso-lumbar no corregibles.

CRITERIOS PARA INICIAR HD

NO INCLUSIN:
Presencia

de insuficiencia heptica grave.

Pacientes

con padecimientos malignos avanzados fuera de

tratamiento oncolgico.

Enfermedades

Psiquitricas y/o retardo mental profundo .

Cardiopata

de cualquier causa con riesgo de infarto agudo

del miocardio y/o muerte del paciente con el tratamiento de
HD.

Transtornos

de la coagulacin .

CRITERIOS PARA INICIAR

HD
DE EXCLUSIN:

Prdida

o imposibilidad de obtener acceso vascular temporal

o definitivo funcional.

Presencia

de insuficiencia heptica grave .

DEFINICIN
La

HEMODIALISIS es un mtodo teraputico de sustitucin

renal, que consiste en un circuito extracorpreo que
incluye un filtro, un sistema de lneas para la extraccin
de desechos metablicos, agua, y reemplazo de buffers
como el bicarbonato con el fin de mantener la vida.

PRINCIPIOS BIOFISICOS DE LA
HEMODIALISIS

Toxinas Urmicas
Un

reciente estudio revela que en la uremia

se pueden medir las concenrtaciones sricas
de por lo menos 90 components txicos,
(esto es la punta de Iceberg) [1].

Otro

estudio con anlisis altamente

sofisticado del proteoma revelaron la
presencia de al menos 1000 de esos
components en el ultrafiltrado de los
pacientes dializados [2].

Toxinas Urmicas
Peso en Daltons
(D)
Pequeo tamao <500
D.
Mediano tamao 500
-5000 D.
Gran tamao
>5000 D.
El rin aclara
molculas de hasta 58
mil D.

La dilisis es un proceso mediante el

cual
se
intercambian
bidireccionalmente el agua y los
solutos entre dos soluciones de
diferente composicin y que estn
separadas por una membrana
semipermeable.
Permite el paso de agua y molculas
de pequeo y mediano peso
molecular, pero impide el paso de
molculas de mayor peso o clulas.

 Membranas

semipermeables: Son aquellas que permiten

el paso de molculas en funcin de su peso/tamao
molecular, permitiendo el paso de pequeas molculas pero
impidiendo el paso de molculas de gran tamao.

Existen

dos tipos de transporte que se van a poder

establecer entre dos soluciones separadas por una
membrana semipermeable:

Transporte difusivo
Transporte convectivo

DIFUSIN
ROBERT BROWN
(1773-1858)
Transporte
pasivo de solutos a travs membrana
Estos movimientos eran tales
semipermeable,
desde una zona de mayor a menor
que
me
convencieron,
concentracin,
hasta llegar al equilibrio.
despus de observaciones
repetidas, de que no surgan
de corrientes en el fluido, ni
de su gradual evaporacin, si
no que
pertenecan a la
misma partcula como si
estuvieran vivas..

TRANSPORTE DIFUSIVO
Por

diferencia de concentracin. Es un transporte

pasivo que no consume energa. El movimiento de
solutos por difusin es el resultado del movimiento
al azar.
UREA: 60 Da.
MIOGLOBINA: 17.800
Peso molecular
Da.

Permeabilidad de la membrana

DIFUSION

GRADIENTE ELECTROQUMICO

LA CANTIDAD DE UN SOLUTO
QUE DIFUNDE A TRAVS DE LA
MEMBRANA DEPENDE DE DOS
FACTORES:

Coeficiente de transferencia de masas del dializador

(KoA): es el producto de la permeabilidad de dializador (K o)
por su superficie (A). Se mide en mililitros/minuto. (segn su
peso molecular) en los tres compartimentos del filtro:
sanguneo, membrana y dializado. A menor resistencia,
mayor KoA, y es especfico de cada dializador. El K oA es un
indicador de la eficacia del dializador, Se calcula en funcin
del flujo sanguneo (Fs), del flujo de dilisis (Fd) y del
aclaramiento (Kd).

Gradiente de concentracin: es la diferencia de

concentracin de un soluto entre el compartimento
sanguneo y el del dializado

CONVECCIN
Movimiento de agua desde una solucin a travs de
una membrana a favor de un gradiente presin.
Arrastre secundario de otras molculas disueltas.

TRANSPORTE CONVECTIVO
Es

el generado por el efecto de una presin.. Es un

transporte activo ya que consume energa. Va a provocar
transferencia del disolvente sobre todo de solutos.

Este

proceso se produce cuando el agua es empujada por

una presin hidrosttica u osmtica a travs de la
membrana.

PRESIN O ULTRAFILTRACIN HIDROSTATICA

PRESION O ULTRAFILTRACIN OSMOTICA

CONVECCION
100 mm Hg

H2O

20 mm Hg

H2O
H2O

H2O
H2O

H2O
H2O

H2O
PTM = 80 mm Hg

CALCULO DEL TRANSPORTE

CONVECTIVO
UF:

Transporte de solutos.

UF = SC x Kuf x PTM

SC: Coeficiente de cribaje de la membrana para un soluto :

depende de peso molecular y porosidad membrana
Kuf:
Coeficiente UF o de permeabilidad hidrulica de la
membrana.
PTM=
Gradiente presin entre comportamiento sanguneo y el
dializado.

El transporte de disolvente o lquido se va a realizar

por medio de la ultrafiltracin o transporte convectivo
y va a seguir la diferencia o gradiente de presin
existente entre las dos soluciones. La cantidad o tasa
de ultrafiltracin depende de:

Gradiente

de presin

Superficie de la membrana

Coeficiente de ultrafiltracin o grado de permeabilidad al

agua de la membrana.

 La

cantidad de solutos que se transfieran va a depender de

estos factores:

La cantidad de lquido que se ultrafiltre

La concentracin de soluto en el disolvente

Las propiedades de la membrana

PRESIN TRANSMEMBRANA (PTM)

Corresponde

al gradiente de presin
que existe dentro del dializador entre
el compartimento sanguneo y el
dializado. Su valor medio es de 25-30
mmHg).

COMPONETES DEL CIRCUITO

CASCADA DE COAGULACIN
(VI)
12 --- 11 --- 9 --- 8
10
2.

(TROMBINA)

FIBRINA
FILAMENTOS
DE
FIBRINA + TX. A2
13

COAGULO

BIOCAMPATIBILIDAD
C. Inflamatoria
(Tx.A2)
Cascada Coag.(VI)
Sistema
Complemento C3
(VA)

FILTRO O DIALIZADOR
Es

un recipiente en forma de caja o tubo con 4 accesos, que

contiene los sistemas de conduccin por los que circula la
sangre y el lquido de dilisis , separados entre si por una
membrana semipermeable.
Dos tipos
Volumen=m2

superficie
Esterilizacin (O. ETILENO)

Reus

12 Veces. (NOM).

FACTORES QUE DETERMINAN

LA EFICACIA DE UN
DIALIZADOR
1. Caractersticas
2. Superficie

de la membrana.

de la membrana.

3. Temperatura.
4. Flujo

de sangre (QB).

5. Flujo

de lquido de dilisis (QD).

6. Polarizacin
7. Interaccin
8. Tcnica

de los solutos.

sangre-membrana (adhesin).

de depuracin extracorprea o tipo de dilisis.

9. Caractersticas

del paciente.

TIPOS DE MEMBRANAS
DEL DIALIZADOR
1.- CELULOSA: Se obtienen a partir del algodn procesado,
es el utilizado ms frecuente.
Cupramonio-celulosa=

CUPROFAN

Cupramonio-rayn
ster

de celulosa saponificada

2.- CELULOSA SUSTITUIDA: El polmero de celulosa

modificado en su superficie por radicales libres.

es

Cellosyn o Hemofan
4.- SINTETICAS: No contienen celulosa. Se utiliza,
Poliacrilonitrilo, Polisulfona, Policarbonato, Poliamida y
Polimetilmetacrilato.

PERMEABILIDAD DE LA
MEMBRANA A LOS SOLUTOS Y
AL AGUA
DEPENDEN DE:
Coeficiente

de ultrafiltracin (Kuf)

Aclaramiento
Superficie
El
La
El

de la urea, Cr, Vit. B12, y fosfato

de la membrana

volumen de cebado
longuitud
grosor de las fibras

ACLARAMIENTO
La

sangre que sale del dializador tendr una menor cantidad

de productos de desecho, que la sangre que entra al
dializador.

Ejemplo: BUN al entra al dializador es de 100 mg/dl. Y en la

salida de 30 mg/dl.
EL PORCENTAJE DE REDUCCIN EN LA CONCENTRACIN DE
UN PRODUCTO DE DESECHO SE MULTIPLICA POR EL FLUJO
SANGUINEO A TRAVES DEL DIALIZADOR.
FLUJO SANGUINEO= 200, 300 o 400 ML/MIN.

0.7X200 = 140 ml/min

BUN
El

nitrgeno ureico en la sangre (BUN) (Blood

urea nitrogen, por sus siglas en ingls) es la
cantidad de nitrgeno circulando en forma de urea
en el torrente sanguneo. La urea es una sustancia
secretada a nivel del hgado, producto del
metabolismo proteico, a su vez, es eliminada a
travs de los riones

De

6 - 20 mg/dL.

KoA
ACLARAMIENTO
Coeficiente

de Transferencia de masas para la Urea: (KoA)

Es la medida de la eficiencia de un dializador para eliminar la
urea. Se calcula con la curva del aclaramiento con respecto a
la curva del flujo sanguneo.

ACLARAMIENTO DE Cr., Vit.

B12, Fosfato
Creatinina:

El aclaramiento es el 80% en relacin a la urea.

Vitamina

B12 Para molculas de mediano peso molecular

(500-5000 daltons, p. ej., vitamina B12: 1.355 daltons) : Indica
la facilidad con que la membrana permite el paso de solutos
de MEDIANO PESO molecular.

Fosfato:

Solo es de inters cuando se elije un dializador para

tratar la hiperfosfatemia crnica. Smbolo P, peso atmico
30.9738

SUPERFICIE DE LA MEMBRANA
Habitualmente

es de 0.8 a 2.1 m2

mayor superficie mayor aclaramiento

SOLUCIN DE DIALISIS O
DIALIZADO
Mezcla

de distintos componentes con agua para producir la

solucin.

Preparacin

del agua: osmosis inversa, 90%, + resinas de

intercambio inico eliminan iones cargados y carbn activado
elimina contaminantes no inicos.

200 mg/dl

200 mg/dl

Osmosis Inversa:
Proceso

en el cual se fuerza al agua a pasar a travs de una

membrana semi-permeable, desde una solucin ms
concentrada en sales disueltas u otros contaminantes a una
solucin menos concentrada, mediante la aplicacin de
presin. El Objetivo de la Osmosis Inversa es obtener agua
purificada partiendo de un caudal de agua con gran cantidad
de sales como puede ser el agua de Mar. De hecho una de
las grandes aplicaciones de la Osmosis Inversa es obtener
agua potable partiendo del agua de Mar.

MAQUINA
Formada: Bomba de sangre, sistema de distribucin la solucin de dilisis,
y monitores de seguridad.

Bomba de sangre: El flujo de sangre habitual es de 200 a 600 ml/min.

Sistema de distribucin la solucin de dilisis:

Lnea, arterial y venosa

Monitores de seguridad:

Calentamiento
Desgasificacin
Monitores de presin
Detector venoso de aire

ACCESO VASCULAR EN
HEMODIALISIS
TAREA
TECNICA

DE COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL

ADECUADA
TIPOS
QUE

COLOCACIN (DONDE DEBE QUEDAR UBICADO)

DE CATETERES

ES UNA FISTULA Y COMO SE REALIZA

TIPOS

DE FISTULA (NOMBRES DE ACUERDO A SU

ANASTOMOSIS)

ACCESO VASCULAR EN
HEMODIALISIS

Desde

que la hemodilisis se
empez a utilizar en la prctica
clnica como tratamiento bsico
sistemtico de la insuficiencia
renal crnica terminal, el acceso a
la circulacin sangunea ha sido
una prctica esencial.

Es

el Taln de Aquiles de las tcnicas de depuracin

extracorprea

El

objetivo es crear un acceso repetido a

la circulacin con mnimas complicaciones.

La

obtencin y mantenimiento del

acceso es importante en el xito de la
Hemodilisis a largo plazo.

Tipos

de Acceso

Fstula

AV

Prtesis
Catter

doble lumen tunelizado

Y no tunelizado

ACCESOS VASCULARES

Percutneos (transitorios y permanentes)

Subcutneos (autlogas y protsicas)

Percutneos transitorios
Indicaciones

Insuficiencia renal aguda

IRC (Sin acceso vascular)

Pacientes en dilisis peritoneal

Fracaso de transplante renal

Otros (plasmafresis* y
hemofiltracin)

Clasificacin segn:
Implantacin

Subclavia
Femoral
Yugular

Diferentes tipos de ramales en

los catteres

Rojo -> Arterial

Azul -> Venoso

Percutneos permanentes
Indicaciones

IRC sin posibilidad de FAV

Contraindicacin de dilisis peritoneal

Corta expectativa de vida

Probable contagio por pinchazo

accidental

PERMACATH
Slo se aplica por va subclavia y
yugular
Es de silicona y tiene larga vida
(duracin)

Complicaciones de catteres
percutneos

Accesos vasculares
subcutneos
AUTOLOGAS
PROTESICAS

FISTULA ARTERIA-VENA
Anastomosis

entre Arteria y Vena.

Engrosamiento

o "arterializacin de la pared venosa.

Puede

resistir punciones repetitivas, suministrando flujos de

250-500 ml/min. flujo permanente 600 ml/min.

Ventajas:

Durable y menores tasas de infeccin.

Desventaja:

Mayor tasa de falla primaria que prtesis.

Fstula AV

Requisitos de un acceso en
hemodilisis
-> Caudal: 350-400mil/min
-> Vaso fuerte y superficial

Tipos de fstula AV

Autlogas: Realizadas con los propios

vasos del paciente.

Protsicas: Injerto entre vena y

arteria.

FISTULA ARTERIA-VENA
1 Eleccin: Fstula Radio-ceflica o de
Cimino-Brescia, sobrevida 53% a 5 aos y
45% a 10 aos.
2 y 3 Eleccin: Fstula Braquiceflica y
Braquiobaslica.
24-35%

de
Falla
primaria
fstula
radioceflica, 9-12% braquioceflica.

Maduracin

en semanas a meses (1-6 m),

importante evaluacin clnica de la fstula, y
anticiparse a su ejecucin.

INJERTOS SINTETICOS O PROTESIS

Conducto

sinttico (politetrafluoroetileno)
entre Arteria y Vena.

Radioceflica,
50%

anastomosado

braquioceflica, braquioaxilar, atrioaxilar.

sobrevida a 2 aos, 43% a 4 aos.

Intervenciones

a 2 aos.

quirrgicas o radiolgicas la aumentan a 60%

Fstula AV protsicas
INDICACIONES:

Pacientes con venas finas o profundas.

Patologas vasculares (ancianos, DM).

Obesidad importante.

MATERIAL: PTFE Goretex o Diastat.

DURACIN: Inferior a las autlogas

I
PREPARACIN DEL PACIENTE ANTES DE LA
INTERVENCIN:
1. No pinchar en el brazo reservado para FAV.
2. Informar y aclarar las dudas relacionadas con la
intervencin.
3. Cuidados higinicos.
4. Canalizar va venosa + antibioterapia profilctica
CUIDADOS POSTRQUIRRGICOS:

Brazo elevado.

Hidratacin y P.A. adecuadas.

Comprobacin del soplo.

Vigilancia de signos de infeccin,

inflamacin y/o isquemia.
Curas postquirrgicas estandarizadas.

EDUCACIN DEL PACIENTE:

AUTOCUIDADOS
1.

No coger peso con el brazo portador

de FAV.

2.

No hacer ejercicios bruscos con ese

brazo.

3.

No llevar objetos que compriman.

4.

Autovaloracin del thrill.

5.

Adecuada compresin ante

situaciones de sangrado.

CUIDADOS GENERALES:
No utilizar antes de su desarrollo.
Comprobar su adecuado funcionamiento.
Tcnica de puncin asptica y por personal
especializado.
NO tomar T.A. en el brazo portador.
NO utilizar para otros fines.

CATETER DOBLE LUMEN

TUNELIZADO
Silicona

o Poliuretano

Yugular

Interna derecha es el abordaje de eleccin.

Subclavia.

Alta incidencia de trombosis

estenosis, que no permite una fstula AV futura.

Acceso
Cuando

inmediato, flujo >200 ml/min

se requiere HD por menos de 1 ao, o

mientras madura FA-V o Prtesis, u otros accesos

CATETER DOBLE LUMEN

TRANSITORIO
Uso

si HD es urgente.

Duracin: 2-3 sem.

Yugular interna, externa,

Femoral (distrs, coagulopata,
o necesidad 1-2 HD), Subclavia.

Las Guas K/DOQI 2006 recomiendan el uso de fstulas

A-V en >65% de los pacientes y uso de catteres como
acceso crnico en <10% de pacientes.

Preferir Fstula por bajo riesgo de complicaciones, baja

necesidad de intervencin y alta permeabilidad a largo plazo.

COMPLICACIONES DE LOS
ACCESOS

Trombosis
Ms frecuente en prtesis. No dormir para ese lado!!
3,8 veces ms necesidad de trombectoma que fstula.

Infeccin
Ms frecuente en catter (9% al mes), prtesis (10%) que fstula
(2-5%).
Puede requerir retiro de prtesis.

Aneurismas (3-5%)
En zonas de puncin repetitiva, se evita con rotacin de sitio de
puncin.

Robo :
Se produce en un 5% de fstulas y prtesis. Isquemia de mano
puede requerir revascularizacin y ligadura de fstula

DOSIS OPTIMA

DOSIS MINIMA ADECUADA

Como

regla general, la dosis mnima

adecuada recomendada sobre la cual
no hay mejora de la morbi-mortalidad
para hemodilisis es en rgimen de
tres sesiones semanales, sera un Kt/V
igual o superior a 1.3, o un Kt/Ve igual
o superior a 1.1 y/o un PRU igual o
superior al 70%.

La

dosis mnima recomendada para

hemodilisis en rgimen
de tres

MEDICIN Y SEGUIMIENTO DE LA
DOSIS
Dada

la importancia de la
dosis de dilisis
sobre la
mortalidad
se
recomienda
calcular
la
dosis
mensualmente como mnimo.
Segn las guas clnicas DOQI

TIEMPO DE DIALISIS
Sera

aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialtica

prescrita, y alcanzar otros factores de dilisis adecuada,
como el control del fosforo y la hipertensin arterial.

EL TIEMPO MINIMO DEBERIA SER SUPERIOR A 10 HORAS

SEMANALES
EN MODALIDADES DE ALTO FLUJO,
HEMOFILTRACIN
O
HEMODIAFILTRACIN;
RECOMENDANDO QUE SEA IGUAL O SUPERIOR A 12
HORAS SEMANALES
SI SE UTILIZAN DIALIZADORES
CONVENCIONALES DE BAJO FLUJO.

ADECUACIN EN
SITUACIONES ESPECIALES

GENERO: Las mujeres deberan recibir una dosis mnima de dilisis

superior a los hombres un KtV a 1.6

PESO CORPORAL: Se debera considerar incrementar la dosis de

dilisis en aquellos pacientes con bajo peso. Se debera incrementar
la dosis a un KtV mnimo de 1.5.

DIABETICOS: Al presentar un elevado catabolismo endgeno y una

mayor morbimortalidad, deberan recibir una dosis mnima de dilisis
con un KtV 1.4.

CARDIPATAS: Principalmente los que cursan con IC, disfuncin

sistlica, Miocardiopata dilatada, o baja fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo. Y a que presentan una peor tolerancia a la
sobrecarga de volumen. A estos pacientes se incrementara el tiempo
de dilisis y/o aumentando la frecuencia, eliminando el periodo largo
de fin de semana o con dilisis diaria. Dilisis a das alternos o 4
sesiones semanales.

 The

National Cooperative Dialysis Study (NCDS) primer

estudio que relacion la cintica de la urea. En este estudio
prospectivo de 160 pacientes se comprob que el grupo de
enfermos con menor concentracin de urea tena una menor
morbimortalidad.

Reanlisis

Gotch y Sargent (1985) Les llev a expresar la

dosis de dilisis como Kt/V.
o

K = Aclaramiento renal de la urea (ml/min)

o

t= Duracin de la sesin (min)

V = Volumen de distribucin de la urea (ml)

Observaron que un Kt/V > 0.8 se asociaba a una mejor

evolucin clnica.

 Collins

y cols (1994) en un corte de 1773 pacientes,

observaron
como
el
RR
de
muerte
disminua
progresivamente con un incremento del Kt/V de menos de 1
a 1.4.

Held

y cols (1996), en un estudio multicntrico americano

de 2311 pacientes, observaron que el Kt/V < 0.9 tena un
20% ms probabilidad de fallecer con respecto al Kt/V 1.061.16, mientras que el quintil con Kt/V mayor de 1.33 el riesgo
disminua un 29%.

Yang

y cols (1998), estudio observacional de 337

pacientes, observaron que la mortalidad bruta anual
disminuy de un 16 a un 13 y a un 8% con el incremento del
Kt/V de 1.3 a 1.5 y 1.7 respectivamente.

 De

acuerdo a la gua prctica para hemodilisis (DOQI) de

la National Kidney Fundation, Recomienda un Kt/V
igual o superior a 1.3 y/o un PRU del 70% y/o Kt/Ve de 1.1

CANTIDAD DE
DIALISIS
MEDIADAS DE ELIMINACIN DE LA UREA.
1.- COCIENTE ENTRE EL NIVEL DE UREA PLASMATICO
POSDIALISIS Y PREDILISIS: (R)
Cociente pos/pre del BUN

R= pos/pre

Ejemplo BUN pre: 80 mg/dl y BUN pos de 30 mg/dl R=

30/80=0.375
ENTRE MAS BAJO SEA ESTE COCIENTE, MAYOR SER EL
ACLARAMIENTO DE LA UREA
2.- KtV: Es una medida de la cantidad de plasma aclarado
K = Aclaramiento
renal dede
la urea
(ml/min) de la urea.
de urea, dividido
por el volumen
distribucin
t= Duracin de la sesin (min)
V = Volumen de distribucin de la urea (ml)

 Desde

el punto de vista matemtico, el KtV est relacionado

con el cociente del BUN pos/pre (R), que depende de la
cantidad de lquido ultrafiltrado (UF) en relacin con el peso
corporal despus de la dilisis ( P en Kg.)= UF/P

Ejemplo

BUN pre: 80 mg/dl y BUN pos de 30 mg/dl R=

30/80=0.375

EJEMPLO: R= 0.42 y 0.35,

QUE VALOR DE KtV TIENEN???

IMPORTANCIA CLINICA DEL KtV

Cuando

KtV se encuentra por debajo de 0.8 (R=0.50), se

produce un importante incremento de la morbilidad y
mortalidad.

BIBLIOGRAFIA: Unite States National Cooperative Dialysis Study

(NCDS)

En un estudio de 15000 pacientes la tasa de

mortalidad ajustada desciende todava ms a
medida que disminuye el cociente de BUN pos/pre
hasta valores de 0.32, que corresponde a un KtV
1.3.

DIALISIS ADECUADA

DIALISIS ADECUADA
Una dilisis adecuada supone una menor morbimortalidad,
una mejor calidad de vida, una mayor supervivencia y
guarda relacin con:

Cantidad
Control

de dilisis.

de la ultrafiltracin.

Composicin

del lquido de dilisis.

Biocompatibilidad

de la membrana.

CANTIDAD DE DIALISIS
TRES SESIONES POR SEMANA

ESTIMACIN DE LA DURACIN
DE LA SESIN
1.-

Primero decidir el KtV que se va a prescribir.

3.242
CALCULAR
2.- Estimar el V de distribucin de la urea
1.- QUE KtV
LE
ml/mi
48
EL
2.- K:
ESTIMAR EL V:
CORRESPONDE?
n
TENIENDO
L.
3.- Posteriormente
se
estima
el
K.
(teniendo
en
cuenta
el QS
TALLA: 1.70
0.32
EN
CUENTA
1.3
y el
KoA
del dializador)
PESO:75Kgs
EL QS (450) Y
EL
KoA
(900).
UNA
VEZ
ESTIMADO EL KtV, EL V, Y EL K, LA DURACIN DE LA

SESIN ES CUESTIN DE LGEBRA.

4.- CALCULAR EL TIEMPO DE DILISIS APARTIR DE Kt/V, K, y V

ESTIMADO

EJEMPLO Masculino 70 Kg. Talla. 1.70 cm.

K=242 ml/min.

BUN=0.32

V= 48.000 L.

kt/V= 1.3
t= 1.3x48.000/242=258 min.

 La

medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de

dilisis nos permite

Obtener

el Kt, una forma real de medir la dosis de dilisis,

expresada en litros.

Kt

mnimo: 40 45 Lts. Para mujeres y de 45 50 Lts. Para

hombres

Tiempo

es factor independiente en la eficacia. A mayor

tiempo remocin de molculas ms grandes, mejor manejo
del volumen y de PA.

MODALIDADES DE
HEMODIALISIS

 Con

el fin de conseguir una dilisis adecuada, se han

diseado diversos tipos de membranas, con mayor
capacidad de transporte difusivo y convectivo, mayor
biocompatibilidad, tcnicas convectivas de dilisis que
aprovechan con mayor eficiencia estas propiedades de las
nuevas membranas y modalidades de hemodilisis que
implican una mayor frecuencia de los procedimientos.

CARACTERISTICAS DEL
DIALIZADOR, FLUJO DE SANGRE Y
DEL DIALIZADO

Las caractersticas del dializador a considerar son las

siguientes:
1.- Biocompatibilidad de la membrana
HEMODILISIS

con membranas de celulosa o celulosa

modificada. En general implican un menor grado de
biocompatibilidad (excepto el triacetato de celulosa)

HEMODILISIS

con membranas sintticas. En general

implican un mayor grado de biocompatibilidad

2.- Capacidad de ultrafiltracin (permeabilidad

convectiva): (En funcin del Coeficiente de
Ultrafiltracin: Kuf)

Membranas de Bajo Flujo. Kuf < 12 ml/h/mm Hg

Membranas

de Alto Flujo: Kuf > 20 mL/h/mm Hg

3.- Eficiencia (permeabilidad difusiva): En funcin del

coeficiente de Transferencia de Masa (KoA):
Baja

Eficiencia: KoA < 600 ml/min

Alta

Eficiencia: KoA > 600 ml/min

MODALIDADES DE
HEMODIALISIS

A).- EN FUNCIN DE LAS CARACTERSTICAS

DEL DIALIZADOR, FLUJO DE SANGRE Y TIPO
DE TRANSPORTE DE SOLUTOS

1.- HEMODIALISIS DE BAJO FLUJO (HD CONVENCIONAL):

El dializador utilizado es de baja permeabilidad hidrulica y el
tamao de los poros es pequeo. Se utiliza el bicarbonato
como tampn. La depuracin se realiza mediante mecanismo
difusivo.
A).- Baja eficacia: KoA < 600 ml/min, Kuf < 12 ml/h/mm Hg,
flujo de sangre entre 200 y 300ml/min y flujo de lquido de
dilisis de 500 ml/min) .
B).- Alta eficencia, KoA > 600 ml/min. Kuf 10-20 ml/h/mm Hg,
flujos de sangre entre 300 y 500 ml/min y flujo del lquido de
dilisis entre 500-800 ml/min.

2.- HEMODIALISIS DE ALTO FLUJO. : El dializador utilizado es de alta

permeabilidad hidrulica y el tamao de los poros es mayor. Se utilizan
membranas de alta biocompatibilidad y alto flujo (Kuf > 20 ml/h/mm Hg,
normalmente superiores a 40).

3.HEMODIAFILTRACIN (HDF): Utilizan con gran eficiencia el

transporte difusivo y el convectivo. Se usan dializadores de alto flujo,
membranas de alta biocompatibilidad. Se emplea una tasa de
ultrafiltracin elevada (4-30 litros/sesin), debiendo reponerse el lquido
ultrafiltrado con un lquido de sustitucin bien pre-dilucional o
postdilucional. Depura de forma muy eficiente las pequeas y medianas
molculas, sin que exista retrofiltracin.
Se divide en dos tcnicas:
1.- HDF con un volumen de reinfusin inferiro a 15 litros
2.- HDF con volumen de reinfusin menor a 15 litros

1.- HDF CON UN VOLUMEN DE REINFUSIN INFERIRO A

15 LITROS:
Biofiltracin

o Hemodiafiltracin convencional: La
reposicin se realiza con un volumen inferior a 2 litros/hora.

Biofiltracin

sin acetato (AFB): El lquido de dilisis no

tiene solucin tampn. La ultrafiltracin es pequea, de unos
2-3 litros a la hora y la reposicin se hace con una solucin
de bicarbonato. Con esta tcnica se consigue un gran control
del equilibrio cido-base, ya que puede individualizarse el
aporte de bicarbonato.

Dilisis

con regeneracin del ultrafiltrado (HFR). Se

utiliza como lquido de reinfusin el propio ultrafiltrado del
paciente tras pasar por un cartucho adsorbente.

2.- HDF CON VOLUMEN DE REINFUSIN MAYOR A 15

LITROS:
HEMODIAFILTRACIN

EN LNEA (ON-LINE): Es la
tcnica ms reciente y se caracteriza por que el propio
monitor de dilisis genera el lquido de sustitucin de forma
continua a partir del lquido de dilisis. Precisa de lquido de
dilisis ultrapuro. Alto volumen de reposicin, entre 5-10
litros/hora.

HEMOFILTRACIN: No hay lquido de dilisis, por lo que no

hay difusin. Slo transporte convectivo. Alto volumen de
reposicin, ms de 20 litros por sesin. Prcticamente no se
usa en la actualidad para el tratamiento crnico de la IRC.

B).-EN FUNCIN DEL NMERO DE

PROCEDIMIENTOS SEMANALES
APLICANDO CUALQUIERA DE LAS MODALIDADES ANTERIORES
HEMODILISIS

CONVENCIONAL. 3 procedimientos semanales. Motivos

arbitrarios y, sobre todo, de estrategia de gestin de las unidades de dilisis,
hacen de esta modalidad de dilisis la ms utilizada en los ltimos 40 aos.

HEMODILISIS A DAS ALTERNOS o 4 sesiones semanales, Una

experiencia interesante, empleada inicialmente en Lecce (Italia) con 4
sesiones semanales o dilisis a das alternos. Se intenta con este esquema
evitar el perodo largo de fin de semana y, por tanto, que el periodo
interdilisis siempre sea inferior a 48 horas.

HEMODILISIS DIARIA: 5 o ms procedimientos semanales. Puede

ser hemodilisis diaria corta 1,5-3 horas, 6-7 das a la semana o hemodilisis
diaria nocturna. 6-8 horas, preferentemente domiciliaria.

C).- EN FUNCIN DE LA
UBICACIN DEL
PROCEDIMIENTO
1.- HEMODILISIS DOMICILIARIA: Se realiza en el domicilio del
paciente. Precisa una colaboracin activa del paciente y
familiares, una situacin clnica estable y un buen acceso
vascular.

2.- HEMODILISIS EN CENTRO DE DILISIS, hospitalario o no.

Es la ms frecuente y, en nuestro medio, representa ms del
95 %

D).- EN FUNCIN DE LAS

CARACTERISTICAS DL
PACIENTE
1.-

HEMODIALISIS DE PACIENTES AGUDOS : Bien con

insuficiencia renal aguda o con insuficiencia renal crnica
avanzada que necesitan dilisis de forma urgente. Se
benefician de membranas de alto flujo, permeabilidad
difusiva y biocompatibilidad

2.-

HEMODILISIS DE PACIENTES CRNICOS.

La eleccin de la modalidad de hemodilisis debe
realizarse en funcin de las caractersticas del paciente
(edad, superficie corporal, patologa comrbida, acceso
vascular, evolucin clnica, situacin respecto al
trasplante) y estructurales del centro. Es aconsejable
mantener un registro de todos los pacientes en el que
conste modalidad de hemodilisis y el motivo de la
indicacin.

MONITORIZACIN DEL
PACIENTE EN HEMODIALISIS

OBJETIVOS
Asegurar

que todos los pacientes de hemodilisis,

independientemente del centro en el que se dialicen, son
sometidos a unos controles analticos y clnicos mnimos que
permitan su adecuado control y tratamiento.

Asegurar

que la evaluacin clnica y la monitorizacin del

paciente de hemodilisis, se realizan con una periodicidad
adecuada por mdicos nefrlogos.

Asegurar

el acceso a estas prestaciones para todos los

pacientes en hemodilisis, independientemente del tipo y
localizacin geogrfica del centro.

 Vigilancia

y ajuste del peso seco: se realizar en cada

sesin de hemodilisis, valorando la existencia de
sintomatologa o semiologa de hiper/hipovolemia. La
vigilancia del peso en el periodo previo a su incorporacin y
las ganancias de peso interdilisis nos pueden aportar
informacin sobre el estado nutricional de los pacientes.

Vigilancia

del funcionamiento del acceso vascular: Se

deben de valorar aquellos datos que de forma precoz
detectan una disfuncin antes de cualquier prueba
diagnstica. Lo ms usados son los parmetros de cintica
de la urea, presiones venosas elevadas, problemas de flujo,
aspecto externo (aneurismas y signos infecciosos.

 ANEMIA

Y METABOLISMO FRRICO: Hb, Hto, VCM, CHCM,

Plaquetas, Leucocitos y formula se miden de forma mensual.
Los estimulantes eritropoyticos deben ser titulados en
funcin de los niveles de hemoglobina.

El

estado del metabolismo del hierro se debe monitorizar

regularmente en los pacientes en dilisis. A travs de los
niveles de ferritina , el porcentaje de hemates hipocromos, y
el ndice de saturacin de la transferrina.

OSTEODISTROFIA

RENAL: Se recomienda la determinacin

de PTH cada 3 meses y de calcio y fsforo con periodicidad
mensual.

 SEROLOGA

VRICA Y ENZIMAS HEPTICAS:

VIH: Aunque no son exigibles estudios posteriores,

seran conveniente las determinaciones anuales.
VHC: Preferiblemente mediante PCR-VHC cualitativa y AcVHC) determinar la carga viral y el genotipo del VHC para
completar el estudio determinarse, al menos cada 6 meses.
VHB: Se debern determinar los Ac-HBs y Ac-HBc en todos
los pacientes de la unidad, al menos, una vez al ao.
Enzimas hepticas: En todo paciente en hemodilisis
deben determinarse, como mnimo cada 2 meses, las
enzimas hepticas GPT y GGT.

 IONES

Y EQUILIBRIO CIDO-BASE: La acidosis es un

importante marcador de catabolismo en la uremia y la
monitorizacin de bicarbonato se debe hacer de forma
rutinaria en los pacientes en dilisis cada 2 meses para el
seguimiento del estado cido-base.
RIESGO

CARDIOVASCULAR:

Perfil

lipdico: Es obligado realizar en los enfermos con

tratamiento sustitutivo de la funcin renal al inicio, a los 3
meses y posteriormente cada 6 meses. (colesterol total,
triglicridos (TG), colesterol-HDL (c-HDL) y colesterol-LDL).

Hiperhomocisteinemia:

Es aconsejable, medir los niveles

de homocistena anualmente en los pacientes renales ya
que es un factor de riesgo cardiovascular en los pacientes
renales

 Fibringeno:

Se aconseja medir los niveles de fibringeno

cada 6 meses en pacientes renales en hemodilisis, los
niveles elevados de fibringeno, adems de su conocida
asociacin con procesos inflamatorios, parecen estar
asociados con un incremento de volumen plasmtico.

PCR:

Es aconsejable, medir peridicamente los niveles de

PCR (cada 3 meses) El incremento de la PCR durante la
dilisis se ha demostrado que es un factor independiente de
mortalidad.
NUTRICIN

La

malnutricin es comn en los pacientes en dilisis y est

ntimamente relacionada con la morbilidad y mortalidad se
mede a travs de la concentraciones de albmina, prealbmina y transferrina.

 Beta-2microglobulina:

Las guas DOQI no recomiendan las

mediciones de niveles sricos de beta2- microglobulina . A
pesar de ello se ha demostrado un descenso de la beta2microglobulina en pacientes dializados con tcnicas de alto
flujo, por lo que sera deseable su monitorizacin.

ELECTROCARDIOGRAMA:

El ECG intrahemodilisis es til

para detectar isquemia. Los pacientes que sufran un
descenso del ST mayor de 1 mV con respecto al basal tiene
una alta probabilidad de tener un evento cardiaco en 21
meses, la presencia de arritmias durante la sesin de HD, se
relaciona con isquemia miocrdica silente.

RADIOGRAFIA

DE TORAX: El tratamiento dialtico se asocia

a frecuentes complicaciones torcicas. Las ms frecuentes
son
pleuritis,
pericarditis,
neumona,
osteodistrofia,
infecciones, calcificaciones metastsicas y neoplasias
primarias o metastsicas, por lo que se debe realizar

 FONDO

DE OJO: Es anual ya que las complicaciones

oftalmolgicas del enfermo urmico son mltiples (edema de
papila, alteraciones vasculares, neuropata isqumica.

ECOGRAFA

ABDOMINAL: El 22% de los pacientes en

hemodilisis presentan quistes adquiridos en el rin. La
enfermedad qustica renal adquirida se desarrolla tras varios
aos en dilisis. La presencia de esta enfermedad ocurre en
aquellos pacientes que llevan una media de 49 meses en
dilisis. A los 10 aos entre un 50-80% de los pacientes
padecen esta patologa.

Gracias.