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Enfermedad diarreica

aguda

Dra. Elsa Garca Guevara


Residente 3er ao Med. Fam.
Tutor: Dra. Pamela Rojas

OBJETIVOS

Al final de la reunin habremos:


Revisado el enfrentamiento de las
enfermedades diarreicas agudas (EDA)
con y sin deshidratacin.
Discutido la efectividad de los diferentes
medicamentos empleados para el
tratamiento.
Conocido la situacin actual de la vacuna
para Rotavirus.

EDA

Aumento en la cantidad de agua,


frecuencia y volumen de las
deposiciones
Aguda: 3 14 das (4-7)
Prolongada: 14 10 das
Crnica: > 30 das

Sndrome disentrico: mucosidades y


sangre.

Historia natural

Prevalencia:

1 a 3 episodios/ao en los 3 primeros aos de


vida.

A menor edad del nio, existe mayor


suceptibilidad de deshidratacin.
Enfermedad estacional (meses de calor)
Lactancia materna factor protector
RR para diarrea 2 3,2
RR hasta 20 si se compara LME vs leches
artificiales

Manual de Gastroenterologa. Universidad Catlica. E Guiraldes


Lawrence M. Gartner, MD, Linda Sue Black, MD, Antoinette P. Eaton, MD, et al. (Dec. 1997)
Breastfeading and the use of Human Milk.AAP Vol. 100 N6.

ETIOLOGA

Causa infecciosa
Bacteriana
Viral
Parasitaria

Trasgresin alimentaria
Intolerancia diettica
Causas extradigestivas
OMA, ITU, neumonia

Tabla 2.1: Etiologas de Diarrea Aguda Infantil en Chile

A. Agentes ms frecuentemente aislados:


1- Rotavirus * (30 50%)
2- Escherichia coli enteropatgena (ECEP) * (10 40%)
3- Campylobacter jejuni
4- Shigell sp
5- Salmonell sp
6- Cryptosporidium sp
7- Escherichia coli enterotoxignica (ECET)
Agentes aislados con menos frecuencia:
1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI)
2- Giardia lamblia
3- Entamoeba histolytica
4- Yersinia enterocolitica
5- Adenovirus entricos
6- Virus Norwalk
(*) patgenos ms frecuentemente aislados en nios hospitalizados con diarrea
agua
Prado V, O'Ryan ML.: Acute gastroenteritis in Latin America. Infect Dis Clin North
Am. 1994; 8:77-106.

Enfrentamiento
Evaluar grado
de
deshidratacin

Plan de
hidratacin

(signos clnicos)

(signos clnicos)

Leve

Plan A

Moderada

Plan B

Grave

Plan C

Tratamiento
farmacolgico

No se
recomienda

Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in


children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.

HIDRATACION
Deshidratacin leve
(sin signos clnicos)

Deshidratacin
moderada (signos
clnicos)

Deshidratacin grave
(shock, no puede beber)

SRO 50 100ml
luego de cada
deposicin alterada
SRO 75ml/kg en 4
horas
Lactato Ringer/sol.
Salina 20ml/kg 1 hora
70ml/kg en 2-5 hrs.

Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

Lactato o Solucin salina?


LACTATO RINGER
Solucin isotnica

Solucin Salina 0.9%


Solucin hipertnica

Na

130 mEq/L

Na

154 mEq/L

Cl

109 mEq/L

Cl

154 mEq/L

4 mEq/L

0 mEq/L

Ca

3 mEq/L

Ca

0 mEq/L

Lactato

28mEq/L

Lactato

PH

6.7

PH

0mEq/L

5.7

Resultados de la bsqueda: 0

Qu solucin es adecuada para la


hidratacin oral?

Tabla 2.5

Composicin de la Solucin
de Rehidratacin oral de la
OMS

Componente
s

g/l

mEq/l

Tabla 2.5

Composicin de la Solucin
de Rehidratacin ReHsal 60

Componente
s

g/l

mEq/l

Sodio

60
90

Sodio

60

Potasio

20

Potasio

20

Cloruros

80

Cloruros

50

Citrato

30

Citrato

30

111

Glucosa

Glucosa

20

20

111

Rice-based oral rehydration


solution for treating diarrhoea.
Review

The Cochrane Database of Systematic Reviews


The Cochrane Library, Copyright 2006, The
Cochrane Collaboration Volume (1), 2006,

Evaluar los efectos de la hidratacin oral


con SRO ms base de arroz vs hidratacin
con SRO ms base glucosa en el
tratamiento de las diarreas acuosas.

Incluyeron 22 RCTs (1966-2004)

Nios y adultos

En pacientes con diarrea por clera, el


uso de SRO con arroz redujo en forma
importante el volumen y nmero de
deposiciones en las primeras 24 hrs.
El promedio de deposiciones fue reducido
en 51ml/kg
DR -51.07 (95%CI -65.8, -36.2)

En pacientes con diarrea no-clera,


la reduccin de deposiciones fu
menos significativa
4 ml/kg del peso corporal
DR -4.29 (95%CI -9.36, 0.78)

Conclusin

El SRO con arroz es efectivo en reducir


las deposiciones en pacientes con
diarrea por clera, sin embargo este
efecto no aparece en nios con diarrea
de otra etiologa.

MEDICAMENTOS

Antidiarreicos

Loperamida

Reconstituyentes de la flora.

Probiticos:
Lactobacillus
Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus

Antiemticos
Metoclopramida
Ondasentron

Antibiticos*
Espasmolticos

Cul es la efectividad de los


antidiarreicos para disminuir las
diarreas?

Cul es la seguridad con la que se


pueden indicar?

Loperamida

Es un anlogo de los opiceos, pero sin


efectos analgsicos
Interfiere con el peristaltismo actuando
directamente a nivel muscular.
Dosis:

Inicial: <5 aos: 1mg - >5 aos: 2mg


Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposicin

Presentacin:

Comprimidos = 2mg
Gotas: 1ml = 2mg

Bsqueda

Trminos:

Limitacin:

Loperamide
Loperamide/placebo
Diarrhoea/loperamide
All child 0-18
RCT

Medline, Cochrane
3 RCTs
Clin Pediatr. 1999
Aliment Pharmacol Ther. 1995
J Infect. 1986

A multicenter randomized
controlled trial of a liquid
loperamide product vs placebo in
the treatment of acute diarrhoea
in children

Kaplan MA, Prior MJ, Mckonly KI, DuPont HL, Temple


AR, Nelson EB.USA. Clin Pediatr.1999 Oct;38
(10):579-91

13 Centros de salud USA y Mxico


N = 258 (2 11 aos)
Loperamida n=128

Placebo n=130

Diarrea aguda no especfica de 48hrs de


evolucin.
PRIMARIO
Tiempo entre 1ra dosis y ltima
deposicin alterada.

OUTCOME

Tiempo entre 1ra dosis y la 1ra


deposicin
Nmero total de deposiciones
en 48 hrs.
Secundario
Dolor abdominal vmitos y fiebre

Tiempo desde la primera dosis a la ltima


deposicin alterada.
Loperamida 18 hrs vs 26.8 hrs
(p= 0.0017)
Tiempo entre 1ra dosis y 1ra deposicin
alterada.
Loperamida 4.3 hrs vs 3 hrs
(p= 0.0023).

Nmero de deposiciones en 48 hrs.


Loperamida 3.09 vs 4.09
(p= 0.0025)
Fue ms significativo en perodo
0 8 hrs
No hubo diferencia significativa de
efectos adversos
(p= 0.048)

Conclusin

Loperamida es bien tolerada y efectiva


para acortar la duracin de las
deposiciones y severidad de los
sntomas en diarrea aguda en nios de
2 a 11 aos.

Prebiticos y
probiticos

PREBITICOS
Ingrediente alimenticio no
digeribles y que estimula
el crecimiento de las
bacterias en el colon
Son oligo y polisacridos,
almidones resistentes.
(ajo, cebolla).

PROBITICOS
Microorganismos
vivientes que ingeridos en
ciertas cantidades ejercen
efecto benfico en la flora
intestinal
Lactobacillus,
Saccharomyces boulardii

Prebiticos y probiticos: efectos e implicaciones en la fisiologa de la nutricin.. www.nutrar.com


Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid
MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6

Probiotics for treating infectious


diarrhoea

SJ Allen, B Okoko, E Martnez, G Gregorio, LF Dans.

The Cochrane Database of Systematic Reviews.


2006 Issue 1

RCTs: probiticos vs placebo o no


probiticos
23 RCTs (n= 1917)
Nios y adultos.
Reducen riesgo de diarrea a 3 das.
RR 0.66 (95%CI 0.5 - 0.7)
Promedio de duracin de diarrea
30.48 hrs. (95%CI 18.5 - 42.4)

Los probiticos conjuntamente con la


terapia de rehidratacin oral son tiles
en el tratamiento de la gastroenteritis
aguda para acortar la duracin de las
diarreas.

Antiemticos

Existen trabajos publicados RCTs


respecto al beneficio de los
antiemticos en las gastroenteritis en
nios, particularmente con
ondansentron, sin embargo son
trabajos con n pequeos.

Ondansetron decrease vomiting associated with acute gastroenteritis: A randomized,


controlled trial Pediatrics. Vol 109 No. 4 April 2002.

A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with
vomiting from acute gastroenteritis Annals of Emergency Medicine. Journal of Aamerica
College of Emergency Physicians. Abril 2002

Antiemticos

Actualmente se encuentra en
protocolo una revisin sistemtica para
evaluar la efectividad de los
antiemticos en las gastroenteritis en
nios y adolescentes.

Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to


acute gastroenteritis in children and adolescents. (Protocol) The Cochrane Database
of Systematic Reviews 2006, Issue 4.

Se usan medicamentos
antidiarreicos en la prctica
peditrica??

Treatment of acute diarrhoea:


prescription patterns by private
practice pediatricians

Uhlen S, Touersel F, Gottrand F; Association


francaise de pediatric ambulatorie. Arch
Pediatr. 2004 Aug;11(8):903-7

N = 2907 pediatras.
Porcentaje de respuesta de 22%

63%
47%
66%
97%

prescribieron SRO
cambi la frmula de leche
indic rgimen
prescribi al menos un medicamento
Lactobacillus (63%)
Saccharomyces boulardii (62%)
Loperamida (30%)

Costos

Loperamida 2mg:
Caja 6 comp (Lab. Chile). = $ 160
Gotas 1ml (2mg) = $1200

Probiticos:
Chamito (6) = $ 800
Uno al da (4) = $ 840
Perenteryl = $1500

Prevencin
Vacuna

Safety and Efficacy of an attenuated


Vaccine against severe Rotavirus
gastroenteritis

Ruiz G, Perez I, Velzques R, Vergara R, ORyan M,


The New Engl J Jan 2006, vol 354:11-22

Vacuna HRV

RCT doble ciego (fase III)


N= 63.225 (2 4 meses)
11 pases latinoamericanos y Finlandia
Vacuna humana de virus atenuado
(Rotarix GlaxoSmithKline).
Administracin por va oral en 2 dosis
A partir de las 6 semanas de vida
Agosto 2003 - Marzo 2004

Eficacia acumulada del primer


episodio de gastroenteritis severa

La eficacia de la vacuna asociada a


hospitalizacin por gastroenteritis es
de 85% (p= 0.001)

Su uso no se asocia a mayor riesgo de


invaginacin intestinal RD -0.32
(95%CI -2.91 a 2,18) (p=0.78)

Conclusiones

Las diarreas en los nios son ocasionadas


mayormente por agentes virales, dentro de
ellos el rotavirus (30 50%)
Est demostrada la efectividad del uso de
las sales de rehidratacin oral, sin embargo
aquellas con base de arroz son solo
efectivas en las diarreas secretoras (clera),
pero no son mejores que el SRO con
glucosa en las no secretoras (rotavirus)

Conclusiones

Ciertos medicamentos antidiarreicos han


demostrado tener eficacia estadsticamente
significativa (loperamida), pero
aparentemente con poca significancia
clnica.
Los probiticos han mostrado ser eficaces
en acortar el tiempo de duracin de las
diarreas.
Est disponible en el mercado la vacuna
para prevenir rotavirus, parece ser bastante
segura, con una eficacia de proteccin 85%
, alto costo.

GRACIAS