Insuficiencia Respiratoria Aguda

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Dr. Fernando Tazza Quiroz

UNMSM
Medicina de Emergencias y Desastres
Noviembre 2008
www.reeme.arizona.edu
OBJETIVOS
Definicin
Tipos
Causas ms frecuentes
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
LAP/SDRA
Estrategias teraputicas
IRA. Definicin
Se presenta cuando el sistema pulmonar
no es capaz de realizar un intercambio
gaseoso adecuado para cubrir las
demandas metablicas del organismo:
Eliminacin de CO2
Oxigenacin
Es una de las principales causas de
ingreso en Emergencia e UCIG
IRA. Definicin
Hipoxemia con o sin hipercarbia en
ausencia de cortocircuitos intracardiacos
PaO2
< 50 mmHg
PaCO2
> 50 mmHg
(respirando aire ambiente y en reposo)

(PaO2 < 65 Torr con oxigenoterapia)
IRA. Tipos
Hipoxmica
Hipercrbica
Aguda
Crnica
Con enfermedad pulmonar previa
Sin enfermedad pulmonar previa
IRA. Tipos
Hipoxmica:
LAP/SDRA
EAP
Hipercrbica:
Obstruccin al flujo en va area
IRA central
IRA neuromuscular
Mixta
Causas de hipoxemia
Disminucin de la Fio2
Disminucin de la Pvo2
Alteraciones de la difusin
Alteraciones de la razn V/Q
Cortocircuito intrapulmonar D-I
Neoplasia
Infecciones
Trauma
Otros:
Bronco espasmo
IC
LAP/SDRA
Embolismo
Atelectasias
Enfermedad intersticial
ICC
Enf de Chagas
EPOC + ICC
EPOC + INFECCION RESP.
ICC con Derrame Pericardico
Neumona
Derrame pleural secundario a neumona

SDRA
Causas de hipoxemiahipercarbia
(acidosis respiratoria)
Hipoventilacin alveolar
Impulso ventilatorio central
Trastorno neuromuscular
Alteracin muscular y de pared torcica
Alteracin de las vas areas
Aumento del VD/VT x alteracin V/Q

Aumento de la produccin de CO2
Neuromuscular :
Trauma, medicacin, metablica, neo,
infeccin, miastenia ...
Central :
Medicacin, metablica, neos, infeccin, SAS
Va area :
Infecciones, aumento tisular, trauma, parlisis de
cuerdas ..
Pared torcica:
Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermia ...
Obstruccin de la via area
Aspiracion de cuerpo extrao

Edema de la
mucosa
Histoplasmosis Cervical
Derrame Pleural
Neoplasia pulmonar
Derrame Pleural
Neoplasia
de Esfago
Atelectasia
Atelectasia
Fisiopatologa: Hipoxemia
Inadecuada de la ventilacin/perfusin
Q > V => efecto shunt (Qs/Qt) .
Causas menos comunes:
Difusin membrana alveolo-capilar
Hipoventilacin alveolar
Altitud
D (A-a) O2 < 20 Torr
PAO2 = Fio2 (PB 47) (1,25 PaCO2)
Fisiopatologa. Hipercarbia
Secundaria a afeccin de uno de los factores
VA = (VT VD) f
Si la PaCO2 no estimula el centro respiratorio:
medicacin, EPOC,
alteracin neurolgica
alteracin msculos respiratorios
Manifestaciones de la IRA
clnica y gasometra
Agitacin a somnolencia .
Aumento del trabajo respiratorio .
Respiracin paradjica .
Cianosis (anemia) y disnea .
Diaforesis, taquicardia, hipertensin .
PaO2 < 50 y PaCO2 > 50. En EPOC: PaCO2 > 5 Torr de basal
pH arterial ?
En un EPOC descompensado, un pH <
7,20 implica la indicacin de VM .
En IRA, un pH < 7,20 precede a la
parada cardiaca .
Medidas Teraputicas
Generales
Hidratacin, control de la hipertermia,
depresores SNC ..
Especficas
Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..
Etiolgicas
Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB;
diurticos; inotropicos; anticoagulantes ..
Pequeo Neumotorax
Gran Neumotorax
Opciones Teraputicas
No invasivas:
Oxigenoterapia
Mascarilla CPAP
Mascarilla nasal, facial
Reservorio de O2
Gafas nasales
Tratamiento postural
Invasivas:
Ventilacin mecnica
Oxigenoterapia (Fio2)
De bajo flujo (1-5 lt /minuto)

De alto flujo con mascarilla
Con reservorio
Con bolsa de ventilacin
CPAP (VM no invasiva)
Nasal
Facial
40 %
40-50 %
> 60 %
70-90 %
FiO2
Flujo O2
25%
3 l/min
26%
4 l/min
28%
5 l/min
30%
7 l/min
35%
10 l/min
40%
12 l/min
50%
15 l/min
24%
1 l/min
28%
2 l/min
32%
3 l/min
36%
4 l/min
40%
5 l/min
44%
6 l/min
40%
5-6 l/min
50%
6-7 l/min
60%
7-8 l/min
Con reventilacin
60-80%
10-15 l/min
Sin reventilacin
> 80%
10-15 l/min
SISTEMAS DE ALTO FLUJO
Mscara Venturi
RELACIN FIO2 Y
FLUJO DE O2 EN
LOS DIFERENTES
SISTEMAS DE
OXIGENOTERAPIA
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
Cnula nasal
Mscara de O2
Mscara-Reservorio
O2
Aire
ambiente
Gas
espirado
B
Esquema del principio de funcionamiento de un sistema Venturi: El chorro de O 2 por el pitn, arrastra aire hacia dentro. El
mayor (A) o menor (B) dimetro del pitn determinar la FiO2.i .
Aperturas al
exterior
Aperturas
unidireccionales
Vlvula
unidireccional
O2 100%
O2 100%
Bolsa
reservorio
Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilacin Parcial; (B) sin Reventilacin, la

vlvula
unidireccional
impide el paso de aire espirado al reservorio.
CPAP
Respirador estndar o especial .

Puesto en marcha (trigger) x el paciente
De presin o de volumen .
Nasal mejor que facial ?
No indicada:
Paciente no orientado ni colaborador
Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso .
Distensin gstrica o aspiracin

Ventilacion Mecnica no Invasiva
Ventilacion No Invasiva
Terapia Farmacolgica
Muchas de las enfermedades que causan
IRA producen similares alteraciones
anatmicas y fisiolgicas:
inflamacin bronquial
edema mucoso
contraccin de msculo liso
Aumento de la produccin y viscosidad del moco
Obstruccin del flujo areo, aumento de las resistencias

de la va area, alt de V/Q, elevacin del VD/VT
Terapia Farmacolgica
2 agonistas:
Salbutamol, terbutalina, fenoterol
Epinefrina racmica .
Anticolinrgicos (bromuro de ipatropio) .

Corticosteroides .
Xantinas .
Antibiticos adecuados .
Mucolticos (otros efectos ...)
INDICACIN DE VM
Apnea .
Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-rapia
adecuada .
Hipercapnia .
Fatiga muscular .
Deterioro de nivel de conciencia .
INTUBACION
Endotraqueal
Proteger la va area .
Tratar hipoxemia profunda.
Cuidados postoperatorios .
Permitir la aspiracin de
secreciones .
Evitar o controlar la
hipercapnia .
Excesivo esfuerzo para
respirar .
TUBO EN T
Extubacion Accidental
LAP/SDRA
(paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)
MANIFESTACIN PULMONAR
de un proceso
SISTMICO
(destruccin tisular, ciruga, trauma, poli transfusin,
pancreatitis, quemadura, sepsis ..) o
INTRNSECO PULMONAR
(inhalacin, aspiracin, neumona, contusin
pulmonar )
LAP/SDRA. Fisiopatologa
Colapso alveolar: Permeabilidad, Surfactante

Hipoxemia: V/Q -> Qs /Qt
Distensibilidad: edema pulmonar, CRF
Hipertensin pulmonar: vasoconstric-cion,
hipoxia .
Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensin pulmonar

LAP/SDRA
PaO2 / Fio2
< 300 LAP
< 200 SDRA
PaO2 / Fio2 en individuo sano: 100/0,21 >
450
LAP/SDRA. Definicin
PaO2 / Fio2: < 300 LAP < 200 SDRA

RX: Infiltrados bilaterales
pulmonar: volumen/ presin: < 30
PCP 18 Torr
Hipertensin arterial pulmonar
Aumento del Qs /Qt (> 30 %)
Aumento de Vol.espacio muerto/Vol. circulante > 0,5
SOFA
Syndrome Organ Failure Assesment
PaO2/Fio2
< 400
< 300
< 200 VM
< 100 VM
Plaquetas
< 150.000
< 100.000
< 50.000
< 20.000
Bilirrubina
1,2-1,9
2-5,9
6-11,9
> 12
T/A*
< 70
Dopa-Dobu
5
Dopa > 5
NA 0,1
Dopa > 15
NA > 0,1
GCS
13-14
10-12
6-9
<6
Rin
1,2-1,9
2-3,4
3,5-4,9
< 500 ml/d
>5
< 200 ml/d
Tratamiento del SDRA

Mantener Sao2 90
VM evitando el volutrauma (P pico va area <
45 cm. de H2O)
VM permisiva (CO2 libre)(VT 5-8 ml/Kg.)
PEEP de 5 a 15 cm H2O (en relacin a Fio2)
Relacin inversa I:E ?
TGI
Soporte Ventilatorio
Nebulizador en la Rama Insp.
Tratamiento del SDRA

Posicin prona
Fluido terapia
ON: hipertensin y Qs /Qt
Corticoides en fase fibroproliferativa
Nutricin rgano especfica: cidos grasos
Otros:
Surfactante
Antioxidantes naturales
N-acetil cistena
Pentoxifilina
Ketoconazole
Puntos Claves
La IRA puede ser secundaria a problemas
pulmonares primarios y a alteraciones no
pulmonares .
Se describe como hipoxia o hipercrbica. La
gasometra arterial es la principal herramien-ta
diagnstica .
La causa ms comn de IRA por hipoxia es la
inadecuada V/Q .
La etiologa de la hipercarbia se relaciona con los
tres determinantes de la ventilacin al-veolar : VT,
Vd., y frec. .
Puntos Claves
Los signos clnicos reflejan el efecto multir-ganico
de la acidosis , hipoxia e hipercrbia as como las
manifestaciones de los procesos primarios y
secundarios que la levaron a la IRA .
La oxigenoterapia es el tratamiento ms comn .
Se recomienda la ventilacin no-invasiva .
Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico
en aras de evitar la intubacin y la ventilacin
mecnica .
MUCHAS GRACIAS

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(respirando aire ambiente y en reposo)

EPOC + INFECCION RESP.

ICC con Derrame Pericardico

Derrame pleural secundario a neumona

Aumento del VD/VT x alteracin V/Q

Obstruccin de la via area

Aspiracion de cuerpo extrao

De bajo flujo (1-5 lt /minuto)

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilacin Parcial; (B) sin Reventilacin, la

Respirador estndar o especial .

Distensin gstrica o aspiracin

Ventilacion Mecnica no Invasiva

Obstruccin del flujo areo, aumento de las resistencias

Anticolinrgicos (bromuro de ipatropio) .

Colapso alveolar: Permeabilidad, Surfactante

Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensin pulmonar

PaO2 / Fio2: < 300 LAP < 200 SDRA

Syndrome Organ Failure Assesment

Tratamiento del SDRA

Nebulizador en la Rama Insp.

Tratamiento del SDRA

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