SICA

POR: Lady Stefania Vega vila

DEFINICION
Desbalance entre la
suplencia y demanda de
oxgeno miocrdico,
ocasionado por un
sbito deterioro del flujo
sanguneo coronario.
EPIDEMIOLOGA
1 de 6 hombres, 1 de 7 mujeres. ~3 / 1.000
Factores de riesgo: hiperlipidemia, tabaquismo, HTA, DM, y
otros factores ligados a algunos hbitos de la vida.
Principal causa de muerte en pases industrializados, para el
2020 en pases en va de desarrollo.
Para el 2030 la principal causa de mortalidad ser:
enfermedad isqumica del corazn.
La prevalencia de SCASEST est en aumento cuando se
compara con el SCACEST.
(ENFREC II).Revista colombiana de cardiologa. 2010
Desequilibrio: Hipoxia miocrdica. (Insuficiencia
coronaria)
DETERMINANTES DEL APORTE Y LA DEMANDA
DE OXGENO AL CORAZN.
Es necesario destacar que la FC probablemente sea la variable ms importante
en la determinacin de las demandas de oxgeno por el miocardio y, por tanto, su
control adecuado debe ser un objetivo fundamental en el tratamiento de los
pacientes con enfermedad isqumica
Jos Moreu-Burgos. Fisiopatologa del miocardio isqumico. Importancia de la frecuencia
cardiaca. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:19D-25D
Etiologia
Aterosclerosis de las arterias epicrdicas coronaria
Alteraciones de la microcirculacin coronaria
Aumento de las demandas por hipertrofia
Disminucin del aporte de O2
Espasmo coronario
Embolias coronarias

9
Sndrome coronario agudo
Activacin, adhesin y agregacin plaquetaria
Trombo oclusivo Trombo mural
Placa de ateroma inestable
Proceso inflamatorio > sntesis de colgeno Erosin de la placa de ateroma
Placa de ateroma estable
Clulas de msculo liso migran hacia el espacio
subendotelial
Sintetizan colgeno
Disfuncin endotelio
LDL al espacio
subendotelial
Macrofagos
digieren LDL
Clulas espumosas

Apoptosis
Citocinas
Atraccin de clulas
inflamatorias
10
Sndrome coronario agudo
ESPECTRO CLNICO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
Angina estable Angina inestable IMA no Q IMA Q Normal
EVENTOS CORONARIOS AGUDOS
MIOCARDIO HIBERNADO
MIOCARDIO ATURDIDO
NECROSIS
Aterosclerosis
Cardiopata Isqumica
DEFINICIONES
MIOCARDIO ATURDIDO: Heindrickx et al

apuntaron una tercera posibilidad, la
recuperacin tarda de la contraccin tras la isquemia severa, que fue
bautizada por Braunwald et al como aturdimiento miocrdico. Si conseguimos
restablecer el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno del msculo
cardiaco, el miocardio aturdido recuperar su funcin contrctil.

MIOCARDIO HIBERNADO: Fue definida en 1984 por Rahimtoola para describir
una situacin de funcin ventricular izquierda persistentemente deprimida en
reposo como consecuencia de un flujo sanguneo coronario reducido, que
puede restaurarse parcial o completamente hasta la normalidad si la relacin de
aporte/demanda de oxgeno se ve alterada de forma favorable, mejorando el
flujo sanguneo y/o reduciendo la demanda. La hibernacin sera un mecanismo
de defensa del miocardio para proteger en cierto modo su viabilidad posterior.

PREACONDICIONAMIENTO ISQUMICO DEL MIOCARDIO
Reimer et al, en 1986, hicieron hallazgos sorprendentes al investigar el efecto de
aplicar varios perodos de isquemia al corazn de perros anestesiados. Los
perodos de isquemia y reperfusin cortos reducan la extensin de la necrosis
que se provocaba posteriormente con un largo perodo de oclusin.

Jos Moreu-Burgos. Fisiopatologa del miocardio isqumico. Importancia de la frecuencia
cardiaca. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:19D-25D
Un hecho est claro
la isquemia reduce la formacin celular de ATP, con acidosis y
salida de una serie de sustratos que estimulan
quimiorreceptores y mecanorreceptores de terminaciones
nerviosas desmielinizadas existentes entre las fibras
musculares del miocardio y los vasos.
Entre las sustancias liberadas, se ha demostrado la histamina,
la adenosina, el lactato, la serotonina, la bradiquinina y los
radicales libres de oxgeno.
Est demostrado que el mediador primario de la isquemia es
la adenosina, va estimulacin del receptor A
1
de la adenosina.
Es posible que la venodilatacin inducida por la isquemia
pueda activar tambin estos receptores.

Los estmulos dolorosos son conducidos por fibras nerviosas
simpticas hasta los ganglios simpticos situados entre C7 y
T4, y desde all hasta el tlamo y la corteza cerebral. La
angina, como sensacin, es referida a los mismos
desmosomas que transmiten sus estmulos por las mismas
regiones de la espina raqudea. Se ha comprobado que los
estmulos originados en distintos receptores sensitivos
cardiacos utilizan las mismas vas de subida hacia la corteza
cerebral que dichos desmosomas. Las especiales
caractersticas clnicas de la angina, su distribucin difusa
(precordial, cuello, brazos) y que cada paciente siempre refiera
el dolor en la misma localizacin (independiente de la zona de
isquemia) estn en relacin con estas vas de transmisin.

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Angina es la traduccin clnica de una isquemia miocrdica
transitoria
Tipo de
angina
Fisiopatologa Manifestacin clnica
Angina
estable
Ateroesclerosis coronaria
Estrs angina
reposo desaparece
Angina
inestable
Fenmeno de
rotura con
trombosis
subsiguiente en una
placa de ateroma.
Oclusin completa de la
luz del vaso elevacin
de ST
*Reposo angina
*Angina >20 min
*Angina ms intensa
con esfuerzos
menores a lo largo de
4 semanas
Oclusin subtotal o total
intermitente Sin
elevacin de ST
DEFINICIONES


DOLOR ANGINOSO DOLOR NO ANGINOSO O
FUNCIONAL
LOCALIZACIN Retroesternal, irradia la
hombro y brazo izquierdo
Mama izquierda, pex cardiaco,
brazo izquierdo
CALIDAD Opresivo, quemazn Punzante
PRECIPITANTES Esfuerzo Despus de esfuerzo, estrs o
ansiedad: frecuente en calma
ALIVIADORES Reposo, NG sublingual Relajacin, benzodiazepinas
DURACIN 3 a 5 min.: < 10 minutos De segundos a horas o das
INTENSIDAD Leve a moderada: tolerable Muy variable
SNTOMAS ASOCIADOS Raros: Sudoracin, mareos,
vmitos
Mareos, palpitaciones, fatiga,
disnea, suspiros
SNTOMAS EQUIVALENTES Disnea de esfuerzo, fatiga Ansiedad, depresin
CAMBIOS
ELECTROCARDIOGRFICOS
Onda T negativa simtrica
(50% de casos)
No
CAMBIOS ENZIMTICOS No No
Clnica: Dolor anginoso Vs No anginoso


Enfermedad Coronaria
DOLOR TORCICO
Angina
Inestable
IMEST
IMSEST
Trombo No
oclusivo


ECG No
especifico

Enzimas
Cardiacas
Normales
Trombo No-Oclusivo
suficiente para causar
dao tisular & leve
necrosis miocardica

Depresin ST +/-
Inversin Onda T en
ECG

Enzimas Cardacas
Elevadas
Obstruccin
Completa Trombo

Elevacin ST en
ECG o nuevo BCRIHH

Enzimas Cardacas
Elevadas


Sintomas Ms
Severos
EVALUACION INICIAL
Paso 1:
Evaluacin inicial
Paso 2:
Validacin Diagnstica y Valoracin del Riesgo
Paso 3:
Estrategia Invasiva
Paso 4:
Modalidad de Revascularizacin
Paso 5:
Alta Hospitalizacin y manejo PostAlta

ALGORITMO EVALUACIN Y MANEJO DE PACIENTES TIENEN SCASOSPECHA

SINTOMAS SUGESTIVOS SCA
SCA DEFINIDO
ELEVACION ST SIN ELEVACION ST
Diagnostico No Cardiaco AnginaEstablecronica Posible SCA
Posible SCA
Cambios Onda T y/o ST
Dolor en curso
Biomarcadores cardiacos(+)
Anormalidadhemodinamicas
ECG No-Diagnostico
Biomarcadorescardiacos
sericos inicia normal
Evaluar
Terapia Reperfusin
Observar
12horas o ms Sintomas iniciales
Hospitalizar
Manejo Isquemia Aguda
Posible SCA
Dolor No recurrente;
estudios seguimiento (-)
Dolor Isquemico Recurrente
Estudios de seguimiento+
Diagnostico SCA Confirmado
Negativo
Dx Potenciales:
Disconfort no isquemico,
SCA Bajo Riesgo
Positivo
Dx SCA Confirmado
o Altamente Probable
Pruebas Stress pa provocar isquemia.Considere
evaluacin de funcin VI s esta presente isquemia
(pruebas pueden realizarse al alta o ambulatoria)


Score Prediccin GRACE para Mortalidad Todas Causas Al alta y 6 meses
Anderson J. Circulation 2013;127:e663-e828
Mortalidad Intrahospitalaria y 6meses de
acuerdo Score Riesgo GRACE
Score CRUSADE deSangrado Mayor
Intrahospitalario
Riesgo de Sangrado Mayor a traves del Espectro
del Score Sangrado CRUSADE
Medidas Terapeuticas Iniciales
Lista Chequeo Tx Antitrombotico previa a PCI
Medidas de Chequeo Al Alta
Cul es lo Nuevo ?
Diagnostico
-Introduccin Troponina Alta Sensibilidad
-Ecocardiografia
-Coronaria TC para excluir pactes Riesgo bajo/Intermedio
Estratificacin del Riesgo
-Excluir Protocolo rpido 3 horas
- Score de riesgo Sangrado (CRUSADE)
Tratamiento Mdico
- Ticagrelor y Prasugrel
Revascularizacin
- Momento de Revascularizacin

Recomendaciones para Diagnostico y Estratificacin
Riesgo (1)
Recomendaciones Clase Nivel
En pacientes con SCA SEST sospechada. Diagnosticoy riesgo isquemico a corto plazo
y estratificacin de riesgo debera estar basado combinando historia clinica,sintomas
hallazgos fisicos,ECG (monitoreo ST repetido o continuo ) y biomarcadores
I A
Pacientes SCA debera ser admitida preferiblemente para atenderse en Unidad de
Dolor Toracico o Unidades de Cuidado Coronarios
I C
Este es recomendada para usar Scores de Riesgo establecido para Pronostico y
Sangrado (Ej GRACE, CRUSADE)
I B
ECG 12 derivaciones debera ser obtenido dentro los primeros 10minutos
despus del primer contactoy leido inmediatamente por medico
experimentado. Este debera ser repetido en caso de recurrencia de
sintomas y despues 6,9 y 24horas y antes del alta del hospital
I B
ECG son derivadas adicionales(V3R,V4R, V7-9)son recomendadas cuando
derivaciones son inconclusas
I C

Recomendaciones para Diagnostico y Estratificacin Riesgo
(2)
Recomendaciones Clase Nivel
Determionar mustyra de troponina (troponina T o I). Los resultados debran estar
disponibles dentro 60minutos.Las pruebas deberan repetirse 6-9horas despus de
la evaluacin inicial s la primera evaluacin no es concluyente. Prueba repetida
despus de 12-24horas es realizada s la condicin clinica todavia es sugestiva de
SCA
I A
Protocolo rpido para excluir (o a 3 horas) es recomendado cuando pruebas
troponina sensible son disponibles
I C
Un Ecocardiograma esta recomendado para todos los pacientes para evaluar
funcin VI global y regional y excluir diagnostico diferencial
I B
Angiografia Coronaria est indicada en pacientes en quienes extensin de
CAD o lesin culpable ha sido determinada
I B
Angiografia Coronaria CT debera ser considerada como una alternativa
para angiografia invasiva para excluir SCA cuando hay una probabilidad
baja a intermedia de CAD y cuando troponina y ECG son inconclusos
IIa B
En pacientes sin dolor recurrente,hallazgos ECG normales, pruebas
troponinas negativas y un score bajo riesgo, una pruebasw stress no-
invasivo para inducir isquemia es recomendada antes decidir una
estrategia invasiva
I A
Blancos Antitrombinicos
Inhibidores P2Y12
CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR
Clase Tienopiridina Tienopiridina Tiazolopirimidina
Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible
Activacin Prodroga,limitada
por metabolizacin
Prodroga,no limitada
por metabolizacin
Droga activa
Inicio del Efecto 2-4horas 30minutos 30minutos
Duracin del Efecto 3-10das 5-10 das 3-4 das
Suspensin antes
ciruga mayor
5 das 7 das 5 das
Recomendaciones Agentes Antiplaquetarios orales1
Recomendaciones Clase Nivel
Aspirina debera ser administrada a todos los pacientes sin contraindicaciones en una dosis de
carga de 150-300mgr y en una dosis de mantenimiento de 75-100mgr/dariamente estrategia
tratamiento largo plazo
I A
Inhibidor P2Y12 debera ser agregada a la aspirina tan pronto sea posible y mantenida por 12
meses, a menos que hay contraindicaciones tales como riesgo excesivo de sangrado
I A
Un inhibidor de bomba protones(preferible Omeprazol) en combinacin DAPT es recomendada
en pacientes con una historia de Hemorragia gastrointestinal o ulcera peptica y apropiada para
pacientes con otros multiples factores de riesgo(H.Pylori, edad >65aos,uso concomitante de
anticoagulantes o esteroides)
I A
Suspensin prolongada o permanente de PY2 12, inhibidores dentro 12 meses despusdel
indice de eventos discontinuados a menos indicado clinicamente
I C
Ticagrelor 180mgr dosis de carga,90mgr dos veces da) es recomendada para todos los
pacientes en riesgo moderado a alta de eventos isquemicos(eje troponinas elevadas), a menos
de estrategia tratamiento inicial e incluye aquellos pre-tratados con clopidogrel (el cul debera
ser descontinuada cuando ticagrelor es iniciada)
I B
Prasugrel (60mgr dosis de carga, 10mgr dosis diaria) es recomendada para pacientes no han
recibido inhibidoresP2Y 12 (especialmente diabeticos) e quienes la anatomia es conocida y
quienes van a PCI a menos hay sangrado que compromete la vida u otras contraindicaciones
I B
Recomendaciones Agentes Antiplaquetarios orales2
Recomendaciones Clase Nivel
Clopidogrel (dosis carga 300mgr,75mgr dosis diaria)es recomendada para pacientes quienes no
pueden recibir ticagrelor o prasugrel
I A
Dosis de carga 600mgr de clopidogrel (o dosis suplemento 300mgr en PCI seguida una dosis de
carga ) es recomendada para pacientes esquematizado para una estrategia invasiva cuando
ticagrelor o prasugrel o es una opcin
I A
Recomendaciones para Anticoagulantes
Recomendaciones Clase Niv
el
Eleccin de combinacin de agentes antiplaquetarios, un IGP IIb/IIIa y anticoagulantes
deberan ser tomados en relacin al riesgo de eventos isquemico y sangrado
I C
Entre pacientes quienes ya han sido tratados con DAPT,la adicin de IGP IIb/IIIa para
PCI alto riesgo(troponina elevada,trombo visible)est recomendado s el riesgo de
sangrado es bajo
I B
Eptifibatide o Tirofiban adicionado a aspirina sera considerado previo angiografia en
pacientes de alto riesgo no precargado con inhibidores P2Y12
IIa B
IIa B
III
III
INVASIVA INICIAL
VS
ESTRATEGIA CONSERVADORA INICIAL
RECOMENDACIONES CLASE 1:
Estrategia Invasiva temprana para Angina refractaria, inestablidad
hemodinamica (NdE B)
Estrategia invasiva Temprana para pacientes estabilizados con riesgo
elevado para eventos clinicos.
Factoresde Alto Riesgo incluyen:
Angina Recurrente, isquemia en reposo o actividad minma
Troponinas elevadasNueva Depresin ST
Signos de insuficiencia cardaca/ empeoramiento regurgitacin mitral.
Taquicardia Ventricular
CABG-Previa
PCI en ltimos 6 meses
Scores elevados TIMI/GRACE
FEVI < 40%

IAM
TERECERA DEFINICION UNIVERSAL
Tercera definicin universal de infarto de miocardio . Rev Urug Cardiol 2013; 28: 403-411
Breve resea histrica
Historia
2000 se present el documento que re de fi na el IM(1), se pre
vea, bajo este nuevo abordaje, un in cremento del orden de 30%
en la incidencia de IAM, as como un descenso en la mor talidad
En 2007 se presenta la definicin universal de IM(3), que destaca
dos aspectos fundamentales: por un la do pone nfasis en la
importancia de la troponina en el diagnstico, y, por otro, define
cinco tipos de infarto
La necesidad de actualizar la definicin universal de IM publicada
en el ao 2007 surgi como consecuencia de la evolucin de las
herramientas diagnsticas y el mejor entendimiento del valor y las
limitaciones de la definicin previa. Es as que en el ao 2012 se
llega a la tercera definicin universal.
Tercera definicin universal de infarto de miocardio . Rev Urug Cardiol 2013; 28: 403-411
Tercera definicin universal de infarto de miocardio . Rev Urug Cardiol 2013; 28: 403-411
Tercera definicin universal de infarto de miocardio . Rev Urug Cardiol 2013; 28: 403-411
Tercera definicin universal de infarto de miocardio . Rev Urug Cardiol 2013; 28: 403-411
Tercera definicin universal de infarto de miocardio . Rev Urug Cardiol 2013; 28: 403-411
Tercera definicin universal de infarto de miocardio . Rev Urug Cardiol 2013; 28: 403-411
Tercera definicin universal de infarto de miocardio . Rev Urug Cardiol 2013; 28: 403-411
49
Sndrome coronario agudo
Onda T (imagen de isquemia)
T positiva picuda o
isoelctrica: isquemia
subendocrdica
T negativa: isquemia
subepicrdica o transmural
Segmento ST (corriente de
lesin)
ST descendido: lesin
subendocrdica
ST elevado: lesin
subepicrdica o transmural
Complejo QRS
Onda Q patolgica: infarto
transmural
Sin onda Q patolgica: infarto
subendocrdio o no
transmural
Dolor torcico localizado: habitualmente
retroesternal de carcter opresivo, con
dispersin al resto del trax
Irradiacin: cuello, brazo y mano izquierdo,
mandbula, epigastrio, espalda y brazo
derecho
Otros smtomas:
Pesadez o quemazn en el pecho
radiacion a maxilar, cuello, hombro, espalda,
brazos
nausea, vomitos
sudoracin
disnea
Los sntomas pueden ser leves o insidiosos

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EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
Taquicardia o bradicardia
Extrasistoles
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3
or S
4
, soplo de regurgitacin mitral
Crepitantes
Hipertension or hipotension
Palidez, disconfort

Mioglobinas: se elevan a las 2h
CPK-MB: se elevan entre las 4-8h
Troponinas: se elevan entre las 3-4h
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Otros: Hormonas
tiroideas, Perfil
lipdico, Glucemia
en ayunas,
Hemograma
completo,
Creatinina srica
PRUEBAS DE LABORATORIO
Mioglobinas: se elevan a las 2h
CPK-MB: se elevan entre las 4-8h
Troponinas: se elevan entre las 3-4h
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Otros: Hormonas
tiroideas, Perfil
lipdico, Glucemia
en ayunas,
Hemograma
completo,
Creatinina srica
Prueba positiva: Angina en <85% FCM
FCM= 220-edad
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Radiografa de trax
Ecocardiografa de estrs
Flujo comprometido de las arterias
Prueba Doppler tisular
Evaluar FEVI
Pruebas de cardiologa nuclear
Gammagrafa de perfusin con SPECT
(tomogammagrafa computarizada por
emisin monofotnica)
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Tomarse en <10min si es negativo en 6 y 24h
Elevacin de ST infarto transmural
Cambios dinmicos de ST y T isquemia

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Estratificacin individual, que permite establecer un pronstico de la
evolucin de los pacientes con IAM y las probabilidades de muerte
en los 30 primeros das tras el infarto.
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Clase
funcional
Descripcin
Tasa de
mortalidad
Killip I No signos ni sntomas de IC izquierda. 6%
Killip II
Estertores o crepitantes hmedos, tercer ruido cardaco o
aumento de la presin venosa yugular
17%
Killip III Edema agudo de pulmn 38%
Killip IV
Shock cardiognico, hipotensin (presin arterial sistlica
inferior a 90 mm Hg), y evidencia de vasoconstriccin
perifrica (oliguria, cianosis o diaforesis).
81%
Clasificacin del riesgo
RESULTADO CLNICO
GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events)
TIMI (Thromobolysis in Myocardial Infarction).

RIESGO DE HEMORRAGIA
CRUSADE
ACUITY (Acute Catheterization and Urgent
Intervention Triage strategy)
SCORE TIMI
COMO INFLUYE EN RIESGO
Riesgo alto o intermedio requieren arteriografa. Unidades de
cuidado coronario.
Paciente con mas de 3 vasos obstruidos se sugiere bypass
coronario.
1 o 2 vasos obstruidos tratamiento farmacolgico y PCI con
stent.
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G
I
N
A

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Estatina (LDL<100)
Atorvastatina 40mg VO c/24h
Antiagregante plaquetario
AAS: STAT:200mg. 100mg VO c/24h
Clopidogrel: STAT: 300mg. 75mg VO c/24h
Anticoagulantes
Enoxaparina: STAT 30mg. 1mg/kg SC c/24h
Heparina: STAT: 60 U/Kg. 15 U/Kg/h
Antianginoso
Nitratos
Nitroglicerina
Bloqueadores de los canales de calcio
Nifedipino
Antagonista b-adrenrgico (ant.de IMA, IC)
Atenolol
IECA (enfermedad CV)
Captopril
TERAPIA TROMBOLTICA
Fibrinolticos
Estreptoquinasa (no especfico de la fibrina)
Alteplasa
Reteplasa
Tenecteplasa
Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP)
ACTP simple
ACTP con colocacin de stent
ACTP con colocacin de stent recubiertos (rapamicina, everolimus o
palitaxel)
*primaria: <2h. De rescate:<12h
Ciruga de derivacin coronaria
Arteria mamaria interna
Vena safena 69
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TERAPIA DE REPERFUSIN
La angioplastia primaria, ICP, es la estrategia de reperfusin
preferida en pacientes con IAMCEST.
Si la angioplastia primaria no pueda realizarse dentro de los
primeros 120 min desde el PCM, se considera la fibrinlisis
angiografa.
La terapia de reperfusin esta indicada en todos los
pacientes con sntomas de < 12 h de duracin y elevacin del
ST o bloqueo de rama izq.
Se puede realizar si hay evidencias de isquemia en curso,
incluso cuando los
En pacientes con sospecha de SCASEST, el diagnstico y la
estratificacin del riesgo isqumico/hemorrgico a corto plazo se
debe basar en la combinacin de la historia clnica, sntomas,
hallazgos fsicos, ECG (monitorizacin del segmento ST continua o
repetida) y biomarcadores
Se debe tomar una muestra de sangre rpidamente para la
determinacin de troponinas (troponina cardiaca T o I). Los
resultados deben estar disponibles en un plazo de 60 min. La
prueba debe repetirse a las 6-9 h de la evaluacin inicial si la
primera determinacin no es concluyente. Es aconsejable repetir la
determinacin despus de 12-24 h si el estado clnico sigue
indicando SCA

Se debe administrar AAS a todos los pacientes que no tengan
contraindicaciones para una dosis de carga inicial de 150-300 mg y
una dosis de mantenimiento de 75-100 mg diarios a largo plazo
independientemente de la estrategia de tratamiento
La anticoagulacin est recomendada para todos los pacientes
adems del tratamiento antiplaquetario
Est recomendado el fondaparinux (2,5 mg/da subcutneo) por ser
el frmaco con el perfil de eficacia y seguridad ms alto en cuanto a
la anticoagulacin
En una estrategia puramente conservadora, la anticoagulacin debe
mantenerse hasta el alta hospitalaria
Se recomienda un inhibidor de la bomba de protones
(preferiblemente no omeprazol) en combinacin con la
antiagregacin plaquetaria doble para pacientes con historia de
hemorragia gastrointestinal o lcera pptica, y es adecuado en
pacientes con mltiples factores de riesgo adicionales (infeccin por
Helicobacter pylori, edad 65 aos, uso concomitante de
anticoagulantes o esteroides



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Los pacientes en tratamiento crnico con bloqueadores beta
ingresados por SCA deben continuar el tratamiento con
bloqueadores beta si no estn en clase Killip III
El tratamiento oral con bloqueadores beta est indicado en todos
los pacientes con disfuncin ventricular izquierda sin
contraindicaciones
Los bloqueadores de los canales de calcio estn recomendados para
el alivio sintomtico en pacientes que ya reciben nitratos y
bloqueadores beta y en pacientes con contraindicaciones para
bloqueo beta
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El progreso de la medicina nos depara el fin de
aquella poca liberal en la que el hombre an poda
morirse de lo que quera.
Stanislaw Jerzy Lec