Cncer cervicouterino

Omar Gonzalez Ramos

Primera causa de muerte por causas malignas entre las mujeres

Es la segunda neoplasia malignas mas frecuente en mujeres del mundo.
Factores de riesgo
Bajo nivel sociocultural
Inicio de actividad sexual a temprana edad
Mltiples compaeros sexuales
Varn de alto riesgo
Infeccin por VPH
Infeccin por VIH
Tabaquismo

Etiologia
98% - VPH
Mas de 100 genotipos y cerca de 20 infectan el crvix uterino

De alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58

De bajo riesgo: 6, 11, 42, 43 y 44
En mujeres con lesiones intraepiteliales es importante determinar la carga
viral, la cual, vinculada con el tabaquismo crnico, propicia la progresin de
la lesin y en el desarrollo de un cncer invasor.

Las lesiones pueden ser multifocales en el crvix, o bien, multicentricas, con
lo que afectan diferentes reas del tracto genital inferior.

La presencia del virus no significa progresin a cncer.

Anatoma patolgica
Carcinoma epidermoide o de clulas escamosas (91.5%)

Adenocarcinoma (3.7%)

Carcinoma adenoescamoso (1.7%)
Patrn de diseminacin
La unin escamocolumnar es el sitio donde se unen el epitelio columnar del
endocervix y el escamoso del ectocervix.
El epitelio escamoso reemplaza al columnar.
Este proceso ocurre en la regin de la unin escamocolumnar que se conoce
como zona de transformacin.

El mayor riesgo de desarrollar una neoplasia maligna coincide con los periodos
de actividad metaplasica.

La enfermedad da inicio con una clula anormal y progresa hasta convertirse
en un cncer invasor
1-20 aos
Este tumor muestra un proceso de transformacin premaligna; luego infiltra
el estroma y, en relacin directa con la profundidad de infiltracin, alcanza
estructuras adyacentes y desarrolla metstasis ganglionares.
Extension directa- fuera del cuello uterino - parametrios uterosacros y
redondos - conducto endocervical - endometrio.
Distal hacia la vagina - vejiga - recto

Diseminacion ganglionar paracervicales parametriales parauretrales
obturatrices hipogstricos iliacos externos e iliacos comunes inguinales
presacros y paraaorticos - - mediastinicos y supraclaviculares

Diseminacion hematgena pulmn hueso - higado


Escrutinio
Frotis de Papanicolaou posee una sensibilidad de 78% y una especificidad de
96 a 99%.
A pesar de que la prueba tiene una insensibilidad relativa, es muy improbable
que una mujer se ubique en el grupo de falsos negativos durante varios aos
Manifestaciones clinicas
Las lesiones precursoras o carcinomas in situ son asintomticos.

En el cncer invasor es usual la Hemorragia transvaginal
Necrosis tumoral suele producir flujo seroso o serosanguinolento maloliente

En etapas intermedias y avanzadas: adelgazada, adenopatas inguinales o
supraclaviculares, edema de miembros inferiores, secretar mal olor como
producto de la necrosis tumoral, sinusorragia transvaginal.
En tumores avanzados la infiltracin de la vejiga o el recto puede conducir a
la formacin de fistulas, hematuria y hematoquecia, dolor plvico, dolor del
nervio citico, edema de la pierna y dolor lumbar, compromiso del plexo sacro
y obstruccin linftica, vascular o ureteral.

Los sntomas generales: perdida de peso, anemia y sndrome urmico.

En los casos iniciales se palpa indurado; en los avanzados, se siente una lesin
voluminosa, irregular y que sangra con facilidad.

En posmenopusicas la lesin se localiza a menudo en el canal endocervical y
el crvix se encuentra cupulizado.

El utero puede estar crecido debido a infiltracin endometrial o alguna
coleccin uterina (piometra o hematometra)
En la inspeccin con espejo vaginal se puede encontrar con cuello uterino
normal a la exploracin clnica, una pequea ulcera indurada y hasta una
lesin clsica exofitica o endofitica que suele ser sangrante.
Diagnostico
Es necesario evaluar a las pacientes mediante colposcopia para nueva toma
de citologa y la toma de biopsia

Ante tumor local avanzado, se segregan pruebas de funcionamiento heptico
y TC a los estudios rutinarios

La cistoscopia y la rectosigmoidoscopia se solicitan cuando existe sospecha
clnica o por TC o IRM de afeccion vesical o rectal
Factores pronsticos
Los factores clnicos que indican peor pronostico son etapa avanzada,
presencia de enfermedad ganglionar, gran volumen tumoral, pobre
diferenciacin, profundidad de invasin mayor del 50% del espesor del crvix,
tipo histolgico distinto de carcinoma epidermoide y presencia de permeacion
vascular y linftica.
En las pacientes con etapa Ib, los principales factores que se vinculan con
peor pronostico son presencia de enfermedad ganglionar, invasin del espacio
vascular y linftico, tamao creciente del tumor y profundidad de
penetracin al estroma cervical ascendente.

En las etapas clnicas II, III y IV, los indicadores mas significativos de peor
pronostico son presencia de enfermedad metastasica a ganglios plvicos y
paraaorticos, tamao creciente del tumor, valores bajos de hemoglobina.
En cualquier etapa pero sobre todo en las tempranas el factor pronostico mas
relevante es la presencia de enfermedad ganglionar metastasica.

La profundidad de invasin es la medicin mas reproducible desde el punto de
vista histopatolgico
El sistema FIGO es de carcter clnico, ya que la etapa se establece mediante
los datos que resultan de la exploracin fsica y estudios paraclnicos.

Las herramientas para la estadificacin son inspeccin, palpacin,
colposcopia, legrado endocervical, cistoscopia, rectosigmoidoscopia, urografa
excretora y radiografa de trax.
Estadificacion

Tratamiento
En caso de las etapas tempranas (in situ y microinvasoras Ia1), el tratamiento
puede ser preservador mediante un cono teraputico o histerectoma
abdominal extrfascial sin diseccion ganglionar.

En lesiones tempranas no microinvasoras (algunos Ia2, todos los estadios Ib1 y
los IIa tempranos), la histerectoma radical y la linfadenectomia plvica son el
tratamiento estndar aunque podran tratarse con radioterapia.
Etapa clnica I
Carcinoma cervical microinvasor como la lesin que invade el estroma
cervical en 3 mm o menos sin afectar espacios vasculares ni linfticos

Las pacientes en etapa Ia1 que cursan sin invasin vascular ni linftica, se
pueden tratar con cono teraputico y vigilancia estrecha o una histerectoma
total.

Las mujeres en etapa Ia2 se deben programar para histerectoma radical y
linfadenectomia plvica.
Etapa clnica Ib1
La histerectoma radical con linfadenectomia plvica bilateral y la
radioterapia plvica radical suministran resultados oncologicos equiparables
con tasas de curacin de 85 a 95%.
Etapa clnica Ib2
El tratamiento primario suele ser quimiorradioterapia aunque se describe la
histerectoma radical como una alternativa teraputica.
Etapa clnica IIa
La mayora de las pacientes deben recibir quimiorradioterapia como
tratamiento nico
Quimioterapia con radioterapia como tratamiento definitivo.
Menos del 20% de las pacientes sobrevive 2 aos