UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA

Y OBSTETRICIA


TEMA 3-1.2 DE INFORMACION
ALUMNOS
CATILLO REYES MARIANA FERNANDA
HERNANDEZ GONZALEZ MARIANA VALERIA
PASTOR ARELLANO DANIELA MARIANA
SEGURA GONZALEZ JESSICA LIZBETH
PEA ISIDRO JOEL

GRUPO 1302


ASIGNATURA: FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA II

L.E.O. SILVIA CERRALDE
L.E.O.REYNALDA



3ER SEM. LIC. EN ENF Y OBSTETRICIA
2014


Procedimiento mdico
administrativo de
atencin mdica para los
3 niveles de atencin que
facilita el envo
recepcin-regreso del
usuario , y esta sea
oportuna, integral y de
calidad

REFERENCIA: Remisin de
personas o elementos de ayuda
diagnstica por parte de los
Servicios de Salud a otras
semejantes, para dar
continuidad a la atencin, a
travs de las redes de atencin
y acorde a los lineamientos
constitucionales, ticos y
normativos.
CONTRARREFERENCIA: Respuesta
que los prestadores de servicios
de salud dan al prestador que
remiti, en donde se manda un
resumen de la atencin
recibida, se dan a conocer los
diagnsticos y se dan las
recomendaciones medicas y/o
farmacolgicas del tratamiento
que se enva, para continuar la
atencin de la persona.
Procedimiento por el cual se
transfiere la atencin en salud
de un usuario a otro profesional
e institucin con la
responsabilidad medico legal
sobre el cuidado del mismo, de
acuerdo con el nivel de su
estado de salud para dar
respuesta a las necesidades
que requiere.
La remisin nace del
diagnostico y de la
atencin del
profesional de salud,
una vez el profesional
ha tomado la decisin
de que la persona
amerita un nivel
superior de atencin
ante las limitaciones
que tiene en el que se
encuentra.
Comunicar a la
persona la decisin
de remitirlo, a otra
institucin donde se
le garantice la
atencin requerida,
explicando el
estado actual de
salud , las
implicaciones que
tendra no remitir a
la persona, los
motivos de tal
decisin , el tipo de
servicio y el nivel
solicitado.
Tramitar el
formato de
solicitud de
servicios remisin.
Teniendo en cuenta
tres definiciones
esenciales: servicio
solicitado, nivel de
atencin que
requiere la persona,
tipo de traslado
(urgencias- mnimo
ambulancia bsica)
El Rgimen de Referencia y
Contrarreferencia incluye las remisiones
de usuarios o muestras biolgicas,
enviadas por los profesionales de salud,
promotores de salud y otros agentes
comunitarios tales como las parteras y
los gestores de salud.

Uno de los beneficios es el ahorro
econmico ya que la persona y/o
familiar no tiene que trasladarse a
solicitar atencin mdica, sino que
ahora es a travs de la Unidad de Salud
que le corresponde. Ah se le asigna su
cita a los servicios especializados que se
requieran.


Plan de Alta
Es la
continuida
d de los
cuidados
en su casa
Para su
ejecucin debe
contener:
Informacin sobre su
estado de salud.
Satisfaccin
de
necesidades
Atencin de
problemas de su
enfermedad o
situaciones que
interfieran o
incrementen su
padecimiento.
Observacin de
medidas
teraputicas,
que prevengan
otras
enfermedades o
complicaciones
como:

Farmacoterapia Dietoterapia Fisioterapia
Psicoterapia Ciruga
Asistencia subsecuente a algn
servicio o institucin.
Informacin sobre servicios de
atencin mdica, donde pueda
acudir.
Egreso
Hospitalario:
Cuando el usuario se
retira de la clnica
unidad de salud u
hospital.
Por Mejora : No necesita
ms atencin mdica o
cuidados de enfermera,
porque su salud ha
mejorado.
Voluntario: Es porque
la persona o sus
familiares as lo
decidieron
Por Fuga: Salida del la
persona del hospital sin
autorizacin mdica
Por Defuncin: Es
el egreso del
usuario que ha
fallecido.
*Datos Filiatorios
*Medicamentos.
*Dosis
*Frecuencia y
hora de
administracin.
*Va de
administracin.
*Cuidados del
paciente.
*Dieta.
*Firma y sello
del mdico.
1. Recibir atencin
mdica
adecuada.
2. Recibir trato
digno y respetuoso.
3. Recibir
informacin
suficiente, clara,
oportuna y veraz.
4. Decidir
libremente sobre su
atencin.
5. Otorgar o no su
consentimiento
vlidamente
informado.
6. Ser tratado con
confidencialidad.
7. Contar con
facilidades para
obtener una
segunda opinin.
8. Recibir atencin
mdica en caso de
urgencia.
9. Contar con un
expediente clnico.
10. Ser atendido
cuando se
inconforme por la
atencin mdica
recibida.



Ejercer la enfermera con libertad, sin presiones de
cualquier naturaleza y en igualdad de
condiciones interprofesionales.





Desempear sus intervenciones en un entorno
que garantice la seguridad e integridad personal
y profesional.




Contar con los recursos necesarios que les
permitan el ptimo desempeo de sus funciones.



Abstenerse de proporcionar informacin que
sobrepase su competencia profesional y laboral.





Recibir trato digno por parte de usuarios y sus
familiares, as como del personal relacionado con
su trabajo, independientemente del nivel
jerrquico.





Tener acceso a diferentes alternativas de
desarrollo profesional en igualdad de
oportunidades que los dems profesionales de la
salud.





Tener acceso a las actividades de gestin,
docencia e investigacin de acuerdo a sus
competencias, en igualdad de oportunidades
interprofesionales.





Acceder a posiciones de toma de decisin de
acuerdo a sus competencias, en igualdad de
condiciones que otros profesionistas, sin
discriminacin alguna.




Asociarse libremente para impulsar,
fortalecer y salvaguardar sus intereses
profesionales.




Percibir remuneracin por los servicios
profesionales prestados.




Es un documento legal y confidencial que
integra documentos escritos, grficos o de
cualquier otra ndole, en los cuales el
personal de salud deber hacer los registros,
anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin.

El buen manejo de la informacin incluido en
el expediente le aporta proteccin legal al
usuario, a los profesionales de la salud
participantes en la atencin y a la institucin.
Objetivo
Establecer los criterios cientficos, ticos,
tecnolgicos y administrativos obligatorios en la
elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo,
conservacin, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clnico.
Los datos que proporciona el usuario al
personal del rea de la salud se les considera
informacin confidencial. Por lo tanto se
ratifica y consolida el principio tico del
secreto profesional
Objetivos
Tener a la mano
documentacin
escrita con la mayor
cantidad de datos
acerca del usuario.
Sirve de base para
las futuras
prescripciones
teraputicas y la
planeacin de la
asistencia de
enfermera
Es un documento
legal que tiene
validez jurdica, los
datos que contiene
son confidenciales.
Es una valiosa fuente
de informacin para
la enfermera en la
elaboracin del plan
de cuidados.
Expediente
Clnico
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y
nombre de la institucin a la que pertenece.
Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario
Notas mdicas: nombre completo del la persona
edad, sexo y nmero de cama o expediente,
nombre y firma del mdico y procedencia.
Notas en el expediente, en lenguaje tcnico-
mdico y en buen estado.
Integracin con servicios: Consulta general,
especialidad, de urgencias y de hospitalizacin.
Historia Clnica: Interrogatorio, exploracin fsica, los
resultados previos y actuales de laboratorio,
diagnsticos, indicacin teraputica, nota de
evolucin, nota de interconsulta.
Nota de Traslado: Elaborada por el mdico tratante ,
contiene: establecimiento que enva, establecimiento
receptor, resumen clnico (y copia), motivo de envo.
Hoja de Enfermera : Elaborada en cada turno, contiene:
Grfica de signos vitales, ministracin de medicamentos,
fecha, hora, cantidad y va prescrita.
Procedimientos realizados y observaciones.
Otros Documentos: Carpeta u hoja frontal, notas de
trabajo social, nutricin, ficha laboral y laboratorios.
Nota de Egreso: Elaborada por el mdico, con fecha de
ingreso/egreso ; motivo del egreso, diagnsticos finales,
resumen de la evolucin y estado actual.

Finalidad:

ASISTENCIAL
enfocada a
prestar cuidados
de mxima
calidad.
DOCENTE
INVESTIGATIVA
anlisis
estadstico que
contribuye al
desarrollo de la
profesin.
JURIDICO
LEGAL
testimonio
documental de
los actos
profesionales
Existen cinco tipos de registros:
Medidas teraputicas aplicadas por diversos
miembros del equipo de salud.
Medidas teraputicas indicadas por el mdico y
aplicadas por la enfermera.
Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
Conducta del usuario.
Otras observaciones (estado de salud, respuestas
especficas de la persona al tratamiento y los
cuidados).

MATERIAL Y EQUIPO:
Carpeta metlica.
Formatos utilizados por la institucin.
Tabla con clip (opcional).

1. Nombre
2. Gnero
3. Cama o cuna
4. Edad
5. Peso.
6. Talla
7. Servicio: corresponde al rea
donde se encuentre hospitalizado
el paciente.
8.Diagnostico medico: ser el
diagnostico principal registrado por
el medico al momento del ingreso.
9.Mdico tratante: nombre y
apellidos del mdico que ingresa
al paciente.
10.Fecha
11.Das de hospitalizacin: se
anotara con nmero arbigo con
tinta roja y en forma progresiva. Si
el paciente ingresa antes de las
24:00 horas, se debe anotar (1), y si
ocurre despus de las 24 horas
anotar (0).



12.Signos vitales: se anotaran en el
horario correspondiente, la cifras
obtenidas de:
13.Formula, dieta y lquidos orales:
Tipo de formula lctea o
especial, la cantidad y el nmero
de tomas.
Tipo de dieta indicada y las
kilocaloras
Tipo de lquidos y la cantidad
prescrita
14.Hacer el balance total de
ingresos por va oral o sonda
nasogstrica, orogstrica,
gastroclisis entre otros.
15.Lquidos parenterales y
elementos sanguneos.

16. Registro de egresos: son las
cantidades eliminadas totales
por diferentes vas.
17. Hacer el balance TOTAL de
egresos por vas o drenajes.
18. Laboratorio y productos
biolgicos
20. Observaciones especiales:
registro de datos no
considerados anteriormente
como orientacin especifica o
programada, incidentes,
accidentes u otras actividades
como colocacin de sonda
Foley, catter subclavio,
trasladar al paciente a RX, USG,
quirfano o a otros servicios o
unidad.
21. Valoracin de respuesta
humana: anotar el patrn
alterado y rea afectada
22. Diagnstico de enfermera:
se debe plasmar de acuerdo a
los diagnsticos de enfermera
de NANDA.
Para diagnsticos reales se
utiliza el formato PES.
Para diagnsticos
potenciales se utiliza el formato
PE
23. Resultados esperados: se
deben anotar los alcances que
desea lograr el personal de
enfermera (antes objetivos).
24. Intervenciones
independientes
25. Intervenciones
interdependientes
26. Evaluacin
27. Nombre: anotar el
nombre de la enfermera
(o) y su primer apellido
AE- auxiliar de
enfermera
ET- enfermera
titulada
EJS -enfermera jefe
de servicio.

Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de
sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y
procedimientos para la prestacin del servicio.

Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin,
tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria.

Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia
epidemiolgica.

Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud
del nio.
Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulacin de los servicios
de salud.


1. KING, WIECK, Lynn y DYER, Marilyn, Tcnicas de
Enfermera, 3a. ed. Mxico, Ed. Interamericana-Mc-
Graw-Hill, 1988.
2. POTTER, P. A., PERRY, A G. Fundamentos de
Enfermera, 5a. ed. Espaa, Ed. Harcourt/Ocano,
2001.
3. ROSALES BARRERA, Susana y REYES GMEZ, Eva,
Fundamentos de Enfermera, Mxico, Ed. Manual
Moderno, 2004.
4. WOLF, Lewis, LUVERNE y KUHN TIMBY, Brbara.,
Fundamentos de Enfermera, 4a. ed. Mxico, Ed.
Harla, 1992.
www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DO
CSAL7455.pdf