GESTION DEL CUIDADO

MARCO LEGAL DE LA HISTORIA

CLINICA Y
REGISTROS CLINICOS DEL CUIDADO



OBJETIVO

CONOCER EL MARCO LEGAL
CONCERNIENTE A LA
HISTORIA CLINICA.



DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA
ES UN DOCUMENTO OBLIGATORIO Y SOMETIDO
A RESERVA, EN EL CUAL SE REGISTRAN
CRONOLOGICAMENTE LAS CONDICIONES DE
SALUD DEL USUARIO-LOS ACTOS MEDICOS Y
LOS DEMAS PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO DE
SALUD.

MARCO LEGAL
LEY 23/81 Por la cual se dictan normas en
materia de tica mdica. ART. 33 al 45

SE DAN MODELOS RELACIONADOS CON EL
DILIGENCIAMIENTO DE LA HC.

CAPITULO III. DE LA PRESCRIPCION MEDICA, LA
HISTORIA CLINICA, EL SECRETO PROFESIONAL
Y ALGUNAS CONDUCTAS

MARCO LEGAL
LEY 80/1989 por la cual se crea el Archivo
General de la Nacin y se dictan otras
disposiciones.

NORMAS PARA LA CONSERVACION-CUSTODIA Y
CONFIDENCIALIDAD DE LA HC.


MARCO LEGAL

DEC. 2174/96 Por el cual se organiza el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema
General de Seguridad Social en Salud

ARTICULO 8o. DEL SOPORTE DOCUMENTAL
BASICO DE LA CALIDAD EN LAS ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD Y LAS QUE SE
ASIMILEN.
MARCO LEGAL

RES. 1995/99 Por la cual se establecen normas
para el manejo de la Historia Clnica

CAPTULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES
CAPTULO II DILIGENCIAMIENTO
CAPTULO III ORGANIZACIN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE
HISTORIAS CLNICAS
CAPTULO IV COMIT DE HISTORIAS CLNICAS
MARCO LEGAL
RES. 3374/2000 Por la cual se reglamentan los
datos bsicos que deben reportar los
prestadores de servicios de salud y las
entidades administradoras de planes de
beneficios sobre los servicios de salud
prestados

Implementa los registro individual de
prestacin de servicios de salud RIPS
MARCO LEGAL
LEY 911/2004 por la cual se dictan disposiciones
en materia de responsabilidad deontolgica
para el ejercicio de la profesin de Enfermera
en Colombia; se establece el rgimen
disciplinario correspondiente y se dictan otras
disposiciones.

CAPITULO V Responsabilidad del profesional de
enfermera con los registros de enfermera

MARCO LEGAL
DEC. 1011/2006
por el cual se establece el Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad de la Atencin
de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.

Habilitacin y Acreditacin
TITULO IV AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD


MARCO LEGAL

RES. 0058/2007 Por la cual se deroga la
Resolucin 001715 de 2005.

ESTABLECE NUEVAS NORMAS DEL MANEJO DE
LA H.C. CUSTODIA Y TIEMPO DE
CONSERVACION.

CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA
CLNICA.
Integralidad: La historia clnica de un usuario
debe reunir la informacin de los aspectos
cientficos, tcnicos y administrativos relativos
a la atencin en salud en las fases de fomento,
promocin de la salud, prevencin especfica,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad, abordndolo como un todo en
sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA
CLNICA.
SECUENCIALIDAD: Los registros de la prestacin
de los servicios en salud deben consignarse en
la secuencia cronolgica en que ocurri la
atencin. Desde el punto de vista archivstico
la historia clnica es un expediente que de
manera cronolgica debe acumular
documentos relativos a la prestacin de
servicios de salud brindados al usuario.
CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA
CLNICA.
RACIONALIDAD CIENTFICA: Para los efectos de
la presente resolucin, es la aplicacin de
criterios cientficos en el diligenciamiento y
registro de las acciones en salud brindadas a
un usuario, de modo que evidencie en forma
lgica, clara y completa, el procedimiento que
se realiz en la investigacin de las
condiciones de salud del paciente, diagnstico
y plan de manejo.
CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA
CLNICA.
DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la
historia clnica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone la
Ley.

OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los
registros de atencin de la historia clnica,
simultnea o inmediatamente despus de que
ocurre la prestacin del servicio.
GENERALIDADES
DEBE SER:
CLARA
LEGIBLE
SIN TACHONES
SIN ENMENDADURAS
SIN DEJAR ESPACIOS
SIN SIGLAS
FECHA HORA Y FIRMA.

ACCESO A LA HISTORIA CLINICA

USUARIO
EQUIPO DE SALUD
AUTORIDADES JUDICIALES
DEMAS PERSONAS DETERMINADAS POR LA
LEY.

TIPOS DE HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS
HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
DATOS DE IDENTIFICACION
MOTIVO DE CONSULTA
HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO
ABORDAJE TERAPEUTICO


ORGANIZACION DE LA HISTORIA
CLINICA HOSPITALARIA
EVOLUCION MEDICA
ORDENES MEDICAS
SIGNOS VITALES (SV Y HOJA NEUROLOGICA)
RESULTADOS DE LABORATORIOS
CONTROL DE LIQUIDOS
CONTROL DE MEDICAMENTOS
NOTAS DE ENFERMERIA
ANEXOS


REGISTROS DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
IDENTIFICAR LAS ORIENTACIONES GENERALES PARA
REDACTAR LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA

UNIFICAR LOS REGISTROS DE ENFERMERIA COMO
UN MEDIO PARA MANTENER LA CALIDAD Y LA
CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS, PARA HACERLOS
MAS COMPETITIVOS Y ORIENTADOS A LA
INDIVIDUALIDAD DE CADA USUARIO.

CONOCER EL ORDEN CRONOLOGICO DE RECIBO Y
ENTREGA DE TURNO

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR
REGISTROS DE ENFERMERIA
o ESCRIBA EN FORMA CLARA Y LEGIBLE.
o RELATE CON BUENA ORTOGRAFIA
o USE UN GRAMATICA CORRECTA
o ESCRIBA CON TINTA NEGRA .
o REGISTRE EL NOMBRE DEL USUARIO EN CADA
PAGINA

o EMPLEE EL HORARIO DE 24 HORAS
o ABRA LA HISTORIA CLINICA AL INGRESO DEL
USUARIO A LA INSTITUCION.
o ANOTE LA INFORMACION ACERCA DE LOS
MEDICAMENTOS.
o HAGA OPORTUNAMENTE LOS REGISTROS.
o NUNCA REGISTRE LOS CUIDADOS DE
ENFERMERIA, LAS OBSERVACIONES O LOS
MEDICAMENTOS ANTES DE TIEMPO

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR
REGISTROS DE ENFERMERIA
o Corrija debidamente las anotaciones incorrectas

o Exprese lo que quiere decir sin mostrar inseguridad
o vacilacin.

o Anote con precisin cualquier informacin que
notifique al mdico sobre el estado de salud del
usuario.

o Registre cualquier acto del usuario que no
contribuya con el cuidado de su salud.

o Cierre la historia clnica a la salida del usuario y en
cada turno que usted termine.

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR
REGISTROS DE ENFERMERIA
o Escriba claro su nombre:
para respaldar todo cuidado de enfermera y
anotacin realizada, debe registrar la inicial de
su nombre y su apellido completo.

o REGISTRE los objetos de valor del usuario.

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR
REGISTROS DE ENFERMERIA
EVITE HACER LO SIGUIENTE
No altere los registros clnicos para ocultar un
error.
No critique en la historia clnica a otros
profesionales de la salud.
No registre en ella dificultades
administrativas.
No etiquete el comportamiento de un usuario.

No haga referencia a la escasez de personal.

No mencione que se ha redactado un informe
de incidentes.

No intente explicar un error ni utilice palabras
como:

ACCIDENTALMENTE O DE ALGUNA MANERA.

EVITE HACER LO SIGUIENTE
No tome una historia clnica solo por el
numero de habitacin y de cama.

No repita informacin.

Nunca anote que se ha informado de cierto
hecho, si en realidad solo se ha mencionado.


EVITE HACER LO SIGUIENTE
SECUENCIA DE RECIBO Y ENTREGA DE
TURNO
IDENTIFICACION DEL USUARIO
DIAGNOSTICO
SIGNOS VITALES
TRATAMIENTO INSTAURADO Y/ ORDENES
MEDICAS.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
OBSERVACIONES ACTIVIDADES PENDIENTES.
ENFERMERA QUE RECIBE TURNO
COORDINA Y LIDERA EL CAMBIO DE TURNO
REORGANIZA EL PERSONAL SI ES NECESARIO
CUMPLE Y HACE CUMPLIR LOS PROTOCOLOS
PERTINENTES
UTLIZA LA HC Y PLAN DE CUIDADOS
INFORMA : SV-E. ANIMO-NEUROLOGICO-
HEMODINAMICO-ACCESOS VASCULARES-
BALANCE HIDRICO-HERIDAS Y SOPORTE N.

INFORMA PROCEDIMIENTOS DURANTE EL
TURNO- Y LOS PENDIENTES.
INFORMA N. ADMINISTRATIVAS
REPORTA ACCIDENTES O INCIDENTES
REPORTA PERSONAS FALLECIDAS
REPORTE DE ENF. NOTIFICACION OBLIGATORIA
CLARIFICA INQUIETUDES.

ENFERMERA QUE RECIBE TURNO
ENFERMERA QUE RECIBE TURNO
VERIFICA LA PRESENCIA Y PUNTUALIDAD DEL
PERSONAL PROGRAMADO.
CUMPLE Y HACE CUMPLIR LOS PROTOCOLOS.
REVISA EL PLAN DE CUIDADOS
VERIFICA LOS REGISTROS DILIGENCIADOS
INTERROGA A LA PERSONA
REVISA A LA PERSONA
VERIFICA LA DOTACION DELCARRO DE PARO Y
MEDICAMENTOS.

SECUENCIA DEL REGISTRO RECIBO
DE TURNO
VALORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y
SITUACION DEL PACIENTE
REGISTRO DE SIGNOS VITALES
DESCRIPCION DEL EVENTO CLINICO
DATOS ADICIONALES
PENDIENTES

CARACTERSTICAS DIFERENCIALES ENTRE
LA HISTORIA CLNICA
ELECTRNICA Y LA HISTORIA CLNICA
TRADICIONAL

Seguridad:
Temor, desconfianza:
Costos, formas y tiempos de implementacin:
Intervencin de personal ajeno a la salud:
Prdida del control:
ELABORACION DE KARDEX
Un conjunto de informacin que formarn
parte de la historia clnica del paciente.
Facilita el acceso inmediato a la informacin
de todos los profesionales de la salud
intervinientes.
Una ficha individual o tarjeta por paciente
se utiliza lpiz para facilitar el borrado y
anotar los cambios para actualizarlo.
ELABORACION DE KARDEX
Lo confeccionar la enfermer@ responsable de
la atencin directa quien realizara el registro o
actualizar los datos.
Contiene informacin relacionada con el PLAN DE
CUIDADOS continuado actual del paciente.
El desarrollo de objetivos a corto y largo plazo
para lograr metas aceptables.
CONTENIDO DE KARDEX
Datos biogrficos bsicos (nombre, edad, sexo).
Diagnstico mdico principal.
rdenes mdicas en curso que deben ser
ejecutadas por el profesional de enfermera
(dieta, actividad, constantes vitales,
medicaciones, pruebas diagnsticas, pendientes).

CONTENIDO DE KARDEX
Medidas tomadas por enfermera, para satisfacer
las necesidades del paciente (ingesta, posicin,
medidas de seguridad, medidas para la
comodidad, educacin, etc.).
Antecedentes de alergia y precauciones de
seguridad utilizadas en los cuidados del paciente.
Las medidas de accin de enfermera deben estar
basadas en principios cientficos.