Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin

Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Departamento de Ciencias de la Conducta
Ctedra de Psicologa Medica

Petit Anais
Torres Keilu
Pereira Nelitza
Integrantes
Historia Clnica
Instrumento esencial
Permite establecer el
diagnostico
Facilita la orientacin al
tratamiento
Historia Clnica Integral
Requisito fundamental para todo
medico
Debe seleccionar el materia
relevante
Se define como un documento
que recopila la informacin
Historia Clnica Integral
Observaciones
Resultados de
investigaciones
Detalladamente
tratamiento
Documento
legal por lo que
debe ser legible
Hallazgos
Historia Clnica Integral
Exploraciones clnicas
y paraclnicas.
Interconsultas, diagnsticos,
pronsticos, procedimiento
teraputicos.

Preventivos y rehabilitacin.
Contiene proceso evolutivo
del cuadro
Precisin de la confiabilidad los
datos proporcionados
Situacin de enfermedad
que perturbe al paciente
Confirmar la informacin obtenida con los
familiares del paciente
Estructura de la Historia Clnica
Datos de identificacin
Suma importancia.
Nombre completo, sexo, edad, lugar y fecha de
nacimiento, procedencia, estado civil, direccin habitual,
raza, religin, fecha de ingreso.
Informacin mdica
Rene todo los elementos clnicos que orientan el caso.

Consta de la anamnesis.
Motivo de consulta
Sntomas, queja o problemas reportados por el paciente.

Usar la palabras del enfermo en cuanto sea posible.
Estructura de la Historia
Clnica
Enfermedad actual
Estructura de la Historia Clnica
Realizacin de un
minucioso examen que
incluye un examen
neurolgico completo
Examen de signos y
sntomas
psicopatolgicos que una
evaluacin ordenada
Niez
Escolaridad
Adolescencia
Adultez
Vejez
Hbito
s
Historia
Mdica
Historia
Laboral
Personalidad
Previa
Pre-natales
y Post-
natales
Niez
Desarrollo psicomotor

Enfermedades

Inmunizaciones

Alimentacin

Juegos

Descripcin del nio
Pre-natales y Post-natales
Historia del embarazo y Parto
Periodo Neonatal
Niez
Inicio

Adaptacin

Relacin con compaeros

Problemas de aprendizaje

Rendimiento acadmico
Relacin familiar y social

Problemas de conducta

Identidad sexual

Primeras experiencias sexuales

Dificultades escolares
Capacidad de autocuido

Relaciones familiares y
sociales

Situacin econmica

Personalidad y conducta
Acontecimientos vitales

Salida del grupo familiar

Vida de pareja

Actividades
Trastornos somticos

Historia psiquitrica
N de empleos

Problemas laborales

Relaciones en el trabajo
Personalidad Previa
Como era antes
Como se describe antes de enfermar
Edad, ocupacin, salud y relacin entre ellos.
Si han fallecido, numero de integrantes del
ncleo familiar, caractersticas importantes,
edad, sexo, nivel socioeconmico, actitud de
la familia frente a los cambios y enfermedad
del paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES

Historial de enfermedades
fsicas o mentales.

Exmenes
Complementarios:
El uso de diferentes
pruebas diagnosticas y
evaluaciones
complementarias se incluyen
exmenes de rutina,
hematologa completa y
bioqumica sangunea, entre
otros.


Dinmica Familiar: Se analiza la relacin del
paciente con la familia nuclear o la familia que ha
formado
Entrevista Familiar: Es importante constatarnos de
informacin y obtenemos mas detalles que ayuden
al paciente


El objetivo es lograr la remisin y alivio de los
sntomas, prevencin y rehabilitacin . Esto incluye
el tratamiento farmacolgico, psicoteraputico,
intervenciones familiares, sociales y educativas.
PLAN DE TRATAMIENTO
EPICRISIS
Es llegar a la conclusin final
del caso mediante anlisis de
posibles errores la
confirmacin o no del
diagnostico y pronostico. La
eficacia de las intervenciones
teraputicas al egreso del
paciente se realiza una
evaluacin general desde el
inicio y pasando por el curso
de la evolucin hasta el
momento de salida.


Repblica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educacin
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Departamento de Ciencias de la Conducta
Ctedra de Psicologa Medica

Pelayo Zori
Prez Karin
Prez Gabriela
Integrantes
Explora
Estado Mental
Forma parte de la Historia Clnica
Integral.
Es el equivalente del Examen
Fsico.
Es de Carcter Directivo.
Constituido por un formato de
preguntas estndares.
Los fenmenos que se observan o se registran
estn incluido dentro de un grupo de
psicopatologas.
Signos y Sntomas
Psicopatolgicos

Estado Psquico o
Mental.


Funciones
Mentales.
Circunstancia
de la
Evaluacin.
Contexto o
Entorno
Abordabilidad.
Factores que Interfieren en el Examen
Mental.


Observacin:
Observacin Activa con el
propsito de buscar
informacin que se pueda
cotejar con una lista de
verificacin.



Dialogo:
Se inicia el dialogo entre el
medico y el paciente, con
preguntas abiertas y poco a
poco se realizan preguntas
mas especificas y concretas.
Tcnicas del Examen Mental
Exploracin del Estado Mental.
Proceso Continuo.
Seis (6) Niveles u
Areas.Niveles del
Examen Mental 1
(1).pptx
Informacin de manera
Ordenada.
Asegurar una exploracin
Mental completa y exclusiva.
Apariencia General y Conducta
Nivel Afectivo
Nivel Cognitivo
Nivel Sensoperceptivo
Nivel Psicomotor
Nivel Fisiolgico
Inicio de la Exploracin del Estado Mental
Acude a la entrevista de manera Voluntaria? O fue Engaado, sedado
u otros?
Esta de acuerdo con la Evaluacin?

I Nivel: Apariencia General y
Conducta.
Macha y Postura.
Caractersticas Fsicas
Resaltantes.
Expresin, Contacto Visual.
Cuidado personal y
vestimenta.
Conducta y actitudes durante
la entrevista.
Nivel Afectivo
Qu se Explora? Cmo se Explora? Recomendaciones:


Estado de Animo
Predominante.
Alteraciones
Cualitativas y
Cuantitativas del Afecto.
Congruencia Ideo-
Afectiva.



Cmo la tratan?
Qu situacin
desencadena su estado
de animo?
Qu piensa acerca de
su estado de animo?
Ha tenido ideas
suicidas?



Observar:

Gestos o Mmicas.
Actitudes.
Expresin Verbal.
Alteraciones
Cuantitativas
Hipertimia
Hipotimia
Atimia
Euforia Displacentera
Alteraciones
Cualitativas
Afecto
Inapropiado
Labilidad
Indiferencia
Ambivalencia
Jubilo
Depresin
Alexitimia
Ejemplo de la Lista de Verificacin Nivel Afectivo
Nivel Cognitivo
Conciencia Orientacin Atencin
Memoria
Lenguaje
oral
Pensamiento Juicio
Conciencia
Qu se Explora? Cmo se Explora?


Grado de vigilia o alerta
Conciencia del Yo
Lucidez o claridad de
campo de conciencia.



Observacin
Estmulos verbales
Estmulos tctiles
Estmulos dolorosos
Ejemplo de la Lista de Verificacin Conciencia
Orientacin
Atencin
Qu se Explora? Trastornos

Grado de vigilia o alerta
Atencin mantenida
Atencin enfocada

Paraprosexia (inestabilidad de
atencin)
Hipo/Hiperprosexia
(Dficit/Aumento de atencin)
Pensamiento
Qu se Explora? Cmo se Explora?

Curso del pensamiento (taquipsiquia,
bradipsiquia, viscosidad, bloqueo,
disgregacin de ideas, incoherencia)
Contenido del pensamiento
(Ideacin normal o ideas patolgicas,
delirantes, sobrevaloradas, obsesivas,
de muerte u homicidas.



Observacin del primer contacto
Lenguaje verbal
Conducta
Inmediata (Memoria de trabajo)
Reciente (Memoria de fijacin)
Remota (Memoria de evocacin)
Amnesias, Dismnesias
Velocidad (taquilalia, bradilalia)
Cantidad (logorrea, laconismo)
Tono e inflexin (monotonal, susurrante)
Coherencia (rimas, ensalada de palabras)
Espontaneidad (mutismo)
Anormalidades (pararrespuestas, esterotipias)
Impedimentos (afasia, tartamudez)
Lenguaje gestual (hiper o hipomimia,
paramimias)

Juicio
En la entrevista se le realiza al paciente las siguientes preguntas:

Que har usted al salir del consultorio, hospital?
Que har si las cosas no salen como las ha planteado?
Como piensa afrontar su problema?
Que metas tiene a corto, mediano y largo plazo?
Normal
Desviado,
deteriorado,
insuficiente,
interferido
Qu se Explora? Cmo se Explora?

Alteraciones cuantitativas:
(Hipo/hiperestesia intensidad-)
Alteraciones cualitativas:
(alucinaciones, pseudoalucinaciones,
ilusiones)
Percepciones anormales
(percepcin alterada del tiempo,
extrasensorial)
Distorsiones sensoriales.



Preguntndole directamente al paciente
si ha tenido o no experiencias
sensoperceptivas anormales, desde
cuando y si aun las tiene.
Nivel Sensoperceptivo
Nivel Psicomotor
La actividad psicomotriz comprende el movimiento, el reposo y
la actitud del individuo, la mmica, postura, gestos, actitudes y
movimientos proporcionan informacin objetiva sobre el estado
mental en general.
Grado de actividad motora
Movimientos anormales
Impulsos volitivos, sugestionabilidad
Nivel Fisiolgico



Sueo

Disminuye su estado de
vigilia antes de dormir.
Tiempo que demora en
quedarse dormido: 30 min,
1 hora o ms.
Dificultad para quedarse
dormido.
Presenta insomnio.
Presenta sonambulismo.
Disomnias (Incluye
el insomnio y
la hipersomnia).

Parasomnias (Incluye
Sonambulismo, Terror
nocturno, Bruxismo
nocturno).


Apetito
Cuantas comidas hace al
da?
Se niega a comer?
Come excesiva cantidad
de alimentos?
Aumento/Disminucin
o perdida del apetito.

Aumento/Disminucin
o perdida de peso.

Sexualidad
Mantiene una vida
sexual activa o hay falta de
inters sexual?

Aumento/Disminucin
o perdida del deseo
sexual.
Entrevista Medico - Paciente Trastornos
Apariencia general y
Conducta
Aspecto
Conducta
Atuendo
_____________________
Higiene Corporal
__________________
Mirada y Expresin
_________________
Posturas _________________
Coopera
Franco
Abierto
Temeroso
Hostil
S
I
N
O
Niveles o Areas del Examen Mental
Vestimenta
Conducta durante la entrevista
Actitud hacia el examen y el medico
APARIENCIA GENERAL Y
CONDUCTA
Marcha y Postura
Caractersticas fsicas resaltantes
Expresin Facial
Contacto visual y mirada
El Paciente llega solo,
caminando normalmente?
Toma asiento
tranquilamente, se sienta
rgido al borde de la silla?
Parece hundir la cabeza
entre los hombros?
Su porte es arrogante o
despectivo?
La postura es erguida,
encorvada, tiesa?
El paciente mantiene los
brazos cruzados al frente?
Hay cambios en la
postura, se torna mas
rgido?
Expresin Facial
La expresin de emociones o de
conflictos internos puede observarse en el
rostro del paciente.
Las expresiones pueden ser de tristeza,
alegra, dolorosa, sombra, ensimismada,
temerosa, colrica, despectiva, perpleja,
suspicaz e inexpresiva.
Contacto
Visual
Habitualmente dos personas que conversan, se miran
uno a otro a menudo. El contacto visual normalmente es
corto y repetitivo. Puede estar alterado en algunos
trastornos psiquitricos y su deteccin desde el inicio
nos puede poner sobre la pista de una alteracin.
Caractersticas fsicas resaltantes
Conducta
Es anorxico, su peso esta
por debajo de lo normal?
La edad aparente
es igual a la edad
cronolgica?
Observar en el paciente durante la entrevista.
Notar si la actividad motora que realiza esta dentro de
los limites normales.
Evaluar si la conducta es agresiva, violenta, agitada o
inapropiada
Limpieza y cuidado personal
La negligencia acentuada en el
Auto cuidado puede sugerir:
Esquizofrenia Alcoholismo
Demencia Depresin
Vestimenta extravagante, inapropiada, maquillaje
excesivo
La excentricidad al vestir con ropa de colores muy brillantes
sugiere TRASTORNOS BIPOLARES (mana).
Vestimentas inapropiadas o bizarras puede sugerir
ESQUIZOFRENIA.
Ropas oscuras y de colores muy bajos sugiere DEPRESIN.
Ante sus sntomas puede presentar:


Preocupacin excesiva
Indiferencia
Preocupacin acorde con la realidad
Actitud del paciente ante su enfermedad, el examen y
el entrevistador:
Ante el examinador se puede comportar en forma:

Seductora
Tmida
Agresiva
Veladamente hostil
Burln
Desconfiado
Indiferente
Arrogante
Crtico
Evasivo
Actitud del paciente ante su enfermedad, el
examen y el entrevistador