Residente de Medicina Interna Understanding and managing HELLP syndrome: The integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child Introduccin
El sndrome de HELLP, tanto antes como despus del parto, constituye una emergencia obsttrica que requiere de conocimientos avanzados y habilidades en el manejo. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Punto clave
Los glucocorticoides potentes usados agresivamente, constituyen la piedra angular en el manejo de pacientes que se considera presentan el sndrome de HELLP. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Definicin SINDROME DE HELLP
H = Hemolisis EL = Elevacin de enzimas hepticas LP = Disminucin de plaquetas
Adjudicado a Louis Weinstein en 1982, que encontr en un modo distinto de presentacin de preeclampsia/eclampsia severa. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Caractersticas
Anemia hemoltica microangiopatica Trombocitopenia moderada a severa Pruebas de funcionamiento heptico alteradas Todo esto aunado a dolor epigstrico, nausea y vomito Puede existir hipertensin y proteinuria American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Incidencia
Es baja, normalmente se presenta en 1-6 de cada 1,000 pacientes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Historia natural Usualmente se desarrolla en forma sbita durante el embarazo (27-37 SDG), o en el puerperio inmediato.
Es una forma de preeclampsia severa, que puede tener su origen en un desarrollo anormal placentario, funcionamiento anmalo, y estrs oxidativo productor de isquemia. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Historia natural
Todo lo anterior tiende a desencadenar la liberacin de factores que en forma sistmica lesionan el endotelio, activando plaquetas, vasoconstrictores y perdida de la relajacin vascular normal del embarazo. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Teora
En pacientes con embarazo y sndrome de HELLP, existe apoptosis en el tejido heptico y actividad citotoxica para los hepatocitos, reportada en suero como ligando CD95 producido por la placenta, lo cual incrementa el tiempo y la magnitud de la severidad de la enfermedad. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Diagnostico Paciente embarazada con signos y sntomas de preeclampsia-eclampsia y la triada de anormalidades de laboratorio:
Hemolisis Disfuncin y dao heptico Trombocitopenia American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Trombocitopenia
Puede ser el primer indicador de la enfermedad
Leve (150,000-100,000) Moderada (100,000-50,000) Severa (50,000 o menos) American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Morbilidad materna
Puede irse al doble (de 11% a mas de 20%) cuando las pacientes con preeclampsia severa tienen trombocitopenia leve, asociada a DHL mayor a 600 y TGO/TGP mayor a 40 American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Hemolisis Otros indicadores de laboratorio que la sugieren:
Niveles sricos bajos de Haptoglobina DHL mayor a 600 Aumento de transaminasas Aumento de bilirrubina indirecta Evidencia de eritrocitos destruidos o dismorficos (esquistocitos) Disminucin del nivel de hemoglobina y/o hematocrito American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Clasificacin de Tennessee HELLP completo o verdadero:
Trombocitopenia moderada a severa Disfuncin heptica con AST mayor a 70 Evidencia de hemolisis DHL mayor a 600 Bilirrubina indirecta mayor a 1.2 American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Clasificacin de Mississippi
Clase 1
Trombocitopenia severa (50,000) AST mayor a 70 Evidencia de hemolisis (DHL mayor a 600) American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Clasificacin de Mississippi
Clase 2
Trombocitopenia moderada (50,000-100,000) AST mayor a 70 Evidencia de hemolisis (DHL mayor a 600) American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Clasificacin de Mississippi
Clase 3
Trombocitopenia leve (100,000-150,000) AST mayor a 40 Evidencia de hemolisis (DHL mayor a 600) American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Posibilidades diagnosticas
La falta de respuesta a la administracin de corticosteroides en forma agresiva, especialmente con persistencia de la enfermedad o con presentacin en los primeros 7 das del puerperio, deben hacer sospechar de otro tipo de diagnostico. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Imitadores mas comunes Hgado graso agudo del embarazo (avanzado)
Falla renal aguda con necrosis tubular aguda (no el sndrome urmico hemoltico)
HELLP tipo 1 que acude en busca de atencin medica en forma tarda para inicio de corticosteroides en forma agresiva para prevenir el avance y la disfuncin multiorganica
LES / Sx antifosfolipido previo sin diagnostico
Purpura trombocitopenica autoinmune o trombotica American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Frecuencia
Dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho, es el sntoma mas importante que sugiere un sndrome de HELLP, 50% en clase 1, 33% en clase 2, 16% en clase 3, comparados con un 13% de pacientes con preeclampsia severa sin HELLP.
Se asocia a nausea o vomito. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Frecuencia
Aproximadamente 10% de los pacientes con HELLP tipo 1 o 2 presentan hematuria macroscpica o microscpica.
Existe un 22% mas de probabilidades de edema pulmonar en pacientes con HELLP tipo 1 que en aquellas solo con preeclampsia severa. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Sntomas visuales / SNC EVC Cambios de estado mental Coma Desprendimiento de retina Hemorragia vtrea Ceguera cortical
Algunos son temporales (1-6 meses) American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Problemas renales
Falla renal aguda se ha visto en 33-54% de los casos, y esta descrito en algunas ocasiones como la principal causa de morbilidad materna en un reporte de Mxico. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Problemas hepticos
Hemorragia del hgado o ruptura del mismo afecta solamente al 1% de los pacientes con HELLP tipo 1 o 2. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Uso de corticosteroides
Reduce la morbilidad por infeccin de un 43% al 18%, reduciendo o eliminando la necesidad de transfusin de derivados sanguneos.
La cesrea lleva al doble el riesgo de infeccin de un 19 al 41%. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 La cesrea
Se asocia a doblar el riesgo para morbilidad materna (cardiopulmonar, coagulopatia, infeccin) comparada con el parto vaginal.
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Supervivencia Fue del 100% en la experiencia Mississippi en neonatos que pesaron mas de 600grs y llevaron mas de 48 hrs de esteroide antes del parto para maduracin pulmonar.
Continuar el embarazo despus de la semana 26, con esteroides hasta donde sea posible incrementa el grado de supervivencia. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 91434 Farmacodinamia
Pueden actuar para alterar actividad endotelial y de interaccin con el endotelio de las clulas circulantes incluyendo eritrocitos y plaquetas, interrupcin de dao a hepatocitos por el ligando CD95 y para interrumpir la quimiotaxis de citocinas inflamatorias generadas por el sistema inmune. Tratamiento
Dexametasona IV mejor que Betametasona IM
Dexametasona 12 mgs c/12 hrs IV antes del parto, con el parto llevado a cabo antes de las 24 hrs de la ultima dosis Riesgos del esteroide Maternos: Trombocitopenia, supresin adrenal, infeccin, enmascarar otros procesos patolgicos.
Neonato: Bajo peso, microcefalia, supresin adrenal, riesgo aumentado de infecciones Parto Cesrea electiva para mujeres diagnosticadas con sndrome de HELLP, con menos de 30 SDG cuando no se presenta trabajo de parto en forma espontanea
Parto vaginal en pacientes de mas de 30 SDG con trabajo de parto activo con ruptura de membranas Frmacos antihipertensivos
Labetalol, hidralazina, nifedipino son los agentes mas utilizados y elegidos para tratar la hipertensin aguda, a reserva de llegar a requerir infusin de nitroglicerina.