Diarrea Aguda y

Crnica
Carlos Ogalde Ortiz
Seminarios Pediatra
Sndrome diarreico
Diarrea: prdida excesiva de agua y electrolitos por las
deposiciones.
3 o ms deposiciones (lquidas o blandas) en 24 horas.
3 causas: disminucin de la absorcin intestinal (vellosidades),
aumento de la secrecin (criptas) o mixta.
Agudo: menor a 14 das
Prolongado: mayor a 14 das
Crnico: mayor a 1 mes
Sndrome diarreico agudo
Alta morbimortalidad en nios menores de 5 aos.
Al ao:
120 millones de consultas ambulatorias
9 millones de hospitalizaciones
2-2,5 millones de nios fallecidos por las complicaciones.
Disentera 5-10% (Shigella, E coli EH)
Etiologa
Viral > Bacteriano > Parasitario (tambin pueden ser mixtas)
Virus: Rotavirus, astrovirus, calicivirus, adenovirus
Bacterias: E coli (EP, EH), Shigella, Salmonella, Campylobacter,
Yersinia, V cholerae, Aeromona, Clostridium
Parsitos: Giardia lamblia, Crystosporidium parvum,
entamoeba histolytica
Etiologa
Causas parenterales: ITU, OMA, BCN, Septicemia
No infecciosas: Error diettico, disbacteriosis, intolerancia a
disacridos.

Slo las causas infecciosas enterales causan complicaciones
hidroelectrolticas y cido base (con excepcin de la ITU
grave).
Factores de Riesgo
Factores ambientales:
Agua inadecuada
Falta de facilidades sanitarias
Mala higiene personal y domstica
Inadecuada preparacin y almacenamiento de los alimentos

Factores del husped:
Desnutricin (baja tolerancia digestiva, deficiencia enzimtica,
deficiencia inmunolgica)
Deficiencia inmunolgica
Reduccin de la acidez gstrica
Disminucin de la motilidad intestinal (prdida del mecanismo de
defensa ms importante del tubo digestivo)
Cuadro clnico
Diarrea cuyo volumen por da vara entre 5 ml/kg a 200 ml/kg
o ms.
Diarrea no disentrica (no inflamatoria) son lquidas sin sangre
ni mucus y la fiebre est ausente.

Diarrea disentrica involucra deposiciones disgregadas,
sanguinolentas, con pus, fiebre, vmitos, sensibilidad o dolor
abdominal, pujo, tenesmo, CEG y en algunos casos
convulsiones.
Rotavirus: ms frecuente en 6-18 meses de edad. Caracterizado por
deposiciones lquidas, vmitos (90% de las veces) y fiebre hasta
39C. La deshidratacin es frecuente.
E. coli EP: generalmente < 1 ao. Comienzo insidioso, deposiciones
lquidas de mal olor, vmitos y fiebre de poca cuanta que dura 1-2
das. En algunos casos, las deposiciones son tan abundantes como
las del clera (300ml/kg).
Shigella: inicio brusco con deposiciones lquidas, fiebre alta,
toxemia y luego de 24 hrs aparece la disentera y tenesmo.
Pueden haber sntomas neurolgicos y convulsiones. En la
mayora no hay disentera, pero leucocitos fecales es positivo
casi en un 100%.

Examen fsico
Laboratorio
Estudio etolgico / hidroelectroltico / cido-base / renal /
parmetros infecciosos /

Coprocultivo
Leucocitos fecales
Rotavirus
EPSD
pH y Fehling
Orina completa y urocultivo
ELP y GSV

Complicaciones
Deshidratacin: alteraciones de la osmolaridad, acidosis
metablica e hipopotasemia. Es la ms frecuente y grave.
Desnutricin: complicacin y perpeta el cuadro.
Intolerancia a los hidratos de carbono: lactosa es lo ms
frecuente y se agrava si se asocia a sacarosa y a
monosacridos.
Diarrea prolongada: ms all de 14 das.
Diarrea refractaria: no cede a tratamiento habitual y tiende a
la deshidratacin, acidosis y desnutricin. Generalmente
produce dao a la mucosa intestinal mala absorcin.
Enterocolitis necrotizante: RN, pero se ve en diarreas con
deshidratacin y acidosis metablica.
Tratamiento
3 pilares
Manejo hidroeletroltico
Manejo diettico
Manejo etiolgico
1. Manejo hidroeletroltico
Evaluar grado de deshidratacin
Lactantes 5 10 15%
Preescolar/ Escolar 3 6 9%
Fases de rehidratacin
A) Rehidratacin: Correccin del dficit. Realizar en centro de
salud. Dura 4-6 hrs VO y 8-12 hrs EV.
B) Mantencin: Repone prdidas patolgicas y los requerimientos
normales mientras dura la diarrea.
Paciente sin deshidratacin:
Iniciar aumento de ingesta hdrica.
Despus de cada evacuacin intestinal:
50-100 ml (<1 ao) (60-120 ml)
100-200 ml (>1 ao) (120-250 ml)
10 ml/kg por diarrea y 5 ml/kg por vmito
No es necesario usar SRO.
Paciente deshidratado (ambulatorio)
Leve-Moderada
SRO Na 60 mEq/L en 4-6 hrs vo
Leve: 50 ml/kg
Mod: 100 ml/kg
Dar volmenes de 1ml/kg cada 5 minutos
Mantencin (domicilio): SRO Na 60mEq/L igual que en pacientes
no deshidratados. Los requerimientos normales se cubren con la
alimentacin.
Si vomita, reiniciar a los 10-60 minutos.

Paciente deshidratado (hospitalizado):
Gastroclisis o ev
Fase rehidratacin: mismos volmenes que ambulatorio.
SRO 30 ml/hr en lactantes, 60 ml/hr preescolares y 90 ml/hr en
escolares.
Mantencin: 100 ml/kg a pasar en 18-20 hrs. Requerimientos
normales se cubren con alimentacin.
Si a las 4-6 hrs no se ha hidratado o no hay mejora, se utilizar
va ev.
Ondansetron (0.15-0.3 mg/kg ev o 1.6-4 mg/kg vo): disminuye
vmitos, hospitalizaciones, rehidratacin ev.
Contraindicaciones TRO
Deshidratacin grave (> 15%),
Las prdidas fecales por encima de 10 ml/kg/h
El leo paraltico
La disminucin del nivel de conciencia
Estado sptico
Shock hipovolmico
Los vmitos intensos
A quines hospitalizamos?
Cuidadores que no puedan dar las SRO correctamente.
Vmitos persistente
Pobre ingesta de SRO vo o sng
Diarrea profusa
Irritabilidad o somnolencia inusual
Sin mejora clnica despus de 24 hrs con SRO

2. Manejo diettico
Rgimen hipocalrico no ayuda a la mejora.
Mantener aporte calrico y proteico normal acortara el
nmero de das de enfermedad (favorece recuperacin
espontnea del intestino).
Alimentacin precoz.
No se justifica el uso de alimentacin sin lactosa.
Evitar alimentos con mucha grasa y que contengan gran
cantidad de azcares.
Mantener lactancia materna o lactancia artificial y la
alimentacin slida, disminuyendo los residuos y las grasas.
Hospitalizados, iniciar alimentacin 4-6 hrs postingreso. Si
present acidosis severa, iniciar a las 12 horas.



3. Tratamiento etiolgico
Mayora son cuadros
autolimitados.
Disminuye duracin y
complicaciones (algunos
casos).
E coli EH no usar ATB
porque se ve mayor
frecuencia de SHU.
Considerar
Probiticos: Uso precoz (entre 24-48 hrs del inicio de la
diarrea). Lactobacillus casei o Sacharomyces boulardii por 5-6
das reducen en 1-2 das la diarrea.
Antidiarreicos: Sin evidencia que los avale. Poseen efectos
secundarios neurolgicos (depresin, sedacin, nuseas) y
gastrointestinales (constipacin)
Lavado de manos: reduce en un 31% los cuadros. El uso de
jabn comn y antibacteriano muestran similares resultados.
Vacuna Rotavirus: ROTARIX (monovalent human vaccine) -
ROTATEQ (pentavalent bovine-human reassortant vaccine )
reducen hospitalizaciones y complicaciones (invaginacin
intestinal). CDC recomienda vacunar a los 2, 4 y 6 meses de
edad.
Diarrea crnica
Cuadro que dura ms de 1 mes.
Frecuente en pediatra general y gastroenterologa infantil.
Repercusin en el estado nutricional y ndices de salud.
En Chile existen 3 causas ms frecuentes: diarrea crnica
funcional o inespecfica, giardiasis y la enfermedad celaca.
Etiologa
Estudio
Anamnesis: completa. Es importante la descripcin
cronolgica detallada de la historia alimentaria, del
crecimiento y desarrollo del nio.
Examen fsico: evaluar estado nutricional, desarrollo muscular,
tejido adiposo subcutaneo, edema, hipocratismo, piel y
mucosas, signo de enfermedad bronquial obstructiva,
distensin abdominal por meteorismo, cicatrices quirrgicas,
masas y hallazgos en el tacto rectal.
Laboratorio:
Fase I: EPSD, coprocultivo, esteatocrito, pH y Fehling en
deposiciones, sangre oculta y estudio general (hemograma, GSV,
ELP y renal)
Fase II: Test del sudor, determinacin de grasa en 72 hrs,
electrolitos y osmolalidad en heces, bsqueda de fenolftalena -
sulfato de magnesio fosfato en heces, prueba de hidrgeno
espirado (lactosa), ac antitransglutaminasa
Fase III: EDA, biopsia de intestino delgado, colonoscopa, enema
baritado.
Fase IV: hormonas tiroideas, pptido intestinal vasoactivo,
gastrina, secretina.
Tratamiento
Importante es evitar compromiso nutricional adecuado
crecimiento y desarrollo.
Tratamiento especfico.
Referencias
Guas de prctica clnica en pediatra. Complejo hospitalario San
Borja Arriarn. VI Edicin, ao 2008. Cap: Sndrome Diarreico. Pgs:
174-179.
Manual de Pediatra. Hospital Luis Calvo Mackenna. Universidad de
Chile. Cap: Diarrea aguda, diagnstico y tratamiento. Pgs: 121-134.
Manual de Pediatra. Hospital Luis Calvo Mackenna. Universidad de
Chile. Cap: Diarrea crnica. Pgs: 135-139.
Manual Gastroenterologa. Captulo 3: Diarrea Crnica. Pontificia
Universidad Catlica de Chile.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pediatria/manualg
astro/dcron.html
Churgay C, Aftab Z. Gastroenteritis in Children: Part II. American
Acadeny of Family Physicians. 2012.
Marique-Martinez I, Mora-Capn A, Alvarez-Calatayud G. Nuevas
pautas de rehidratacin en el manejo de la gastroenteritis aguda en
urgencias. An Pediatr Contin. 2011;9(2):106-15.