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Universidad Autnoma de Yucatn

Facultad de Medicina
Ciencias clnicas II
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Objetivos de aprendizaje

4-1 Identificacin de los motivos de consulta ms frecuentes
4.2 utilizacin de las herramientas clnicas bsicas con especial nfasis en
la identificacin de las certezas diagnsticas y de las incertidumbres.
4-3 Elaboracin de una estrategia de estudio adecuada
4.4Utilizacin de los mtodos paraclnicos
4.5 confirmar las hiptesis y develar las incertidumbres diagnsticas.
4-6 Reconocimiento precoz de aquellos pacientes que por la complejidad de
su situacin clnica o por requerir tcnicas de estudio o tratamiento ms
sofisticadas, deben ser derivados
4-7 Planificacin de las conductas teraputicas,
4.8 Elaboracin de estrategias de promocin de salud, prevencin primaria
y secundaria,
CONCEPTO
es una enfermedad inflamatoria aguda, autolimitada con gran
tendencia a la recidiva. Afecta principalmente corazn,
sinovial, sistema nervioso central, piel y tejidos conectivos. La
manifestacin clnica ms frecuente es la artritis y la ms
grave la carditis.


ETI OLOG A estreptococo beta hemoltico del grupo A

La fiebre reumtica aguda (ARF) es una enfermedad
multisistmica que resulta de una reaccin
autoinmune a la infeccin con estreptococos del grupo
A.
Aunque muchas partes del cuerpo pueden ser
afectadas, casi todas las manifestaciones se resuelven
completamente.
La excepcin es el dao valvular cardaco [la
enfermedad cardaca reumtica (RHD)], que puede
persistir despus de que las otras caractersticas hayan
desaparecido.
ARF y RHD son las enfermedades de la pobreza
RHD es la causa ms comn de enfermedad cardaca en
nios en pases en desarrollo y es la principal causa de
mortalidad y la morbilidad en adultos tambin.
Se ha estimado recientemente que entre 15 y 19
millones de personas son afectadas en todo el mundo
por RHD, con aproximadamente un-cuarto de milln de
las muertes que ocurren cada ao.
Un 95% de casos de ARF y muertes de RHD ocurren
ahora en pases en desarrollo
La epidemiologa ARF
Es principalmente una enfermedad de nios en edades
entre 514 aos.
Los episodios iniciales son menos comunes en
adolescentes mayores y adultos jvenes y son raros en
personas de >30 aos.
En contraste, episodios recurrentes de ARF son
relativamente comunes en adolescentes y adultos
jvenes .
Estos datos contrastan con la frecuencia de RHD, que
alcanza el mximo entre 25 y 40 aos.
No hay asociacin de gnero para ARF, pero para RHD
afecta 2 veces ms a mujeres, que a hombres
Factores del organismo
Tomando en cuenta la evidencia actualmente disponible, ARF
es causada exclusivamente por la infeccin del tracto
respiratorio superior por estreptococos del grupo A.
Actualmente se piensa que cualquier cepa de estreptococo
del grupo A tiene el potencial para causar ARF.
El papel potencial de la infeccin de piel y de grupos de
estreptococos C y G es investigado actualmente.
Se ha postulado que una serie de infecciones previas de
estreptococos es necesaria para "preparar" el sistema
inmunolgico antes que la infeccin final cause directamente
la enfermedad.

Factores del husped
Aproximadamente el 36% de poblacin es susceptible
a ARF, esta proporcin no vara entre poblaciones.
Las conclusiones de estudios de casos y concordancia
en gemelos monocigticosespecialmente para
coreaconfirma esa susceptibilidad a ARF como una
caracterstica heredada.
Una clase particular de alelos HLA II parece ser
asociado totalmente con la susceptibilidad.
Las asociaciones tambin han sido descritas con altos
niveles circulantes de lectina de unin a manosa
(MBL)
Polimorfismos del gen del factor transformador de
crecimiento 1
Genes de inmunoglobulinas
La expresin de altos niveles de aloantgenos en
clulas B, D8-17, ha sido encontrado en pacientes con
una historia de ARF

La Respuesta inmunitaria
Cuando un husped susceptible se encuentra con un estreptococo A,
resulta una reaccin autoinmune , que lleva a dao a tejidos humanos
como consecuencia de la reaccin cruzada entre epitopos (Determinante
antignico) del grmen y el husped
Los epitopos en la pared de clula, membrana de clula, y regiones repetidas de la
protena M de estreptococo A, B, y C son inmunolgicamente semejante a molculas en
el miosina humano, en tropomiosina, en la queratina, en actina, en laminina, en vimentin,
y en N-acetilglucosamina.
Esta mmica molecular es la base para la respuesta autoinmune que lleva a ARF. Se ha
hipotetizado que eptopos en la miosina cardaca sensibilizan linfocitos T.
Estas clulas T entonces son reactivadas en una segunda exposicin
No hay tratamiento para ARF que haya demostrado que cambie la probabilidad de desarrollar,
o la severidad de, RHD.
A excepcin de tratamiento de la falla del corazn, que puede ser de salvamento en casos de
carditis severa, el tratamiento de ARF es sintomtico.
Todos los pacientes con ARF deben recibir antibiticos suficientes para tratar la infeccin dada
por el estreptococo del grupo A .
La penicilina es la droga de eleccin y puede ser dada oralmente
(como penicilina, 500 mg PO dos veces al da durante 10 das) o
como una sola dosis de 1,2 millones de unidades penicilina de
benzatinica IM G.
Eritromycina, 250 mg bid, puede ser utilizada para pacientes con
alergia de penicilina
Los salicilatos pueden ser utilizados para el tratamiento de artritis, de artralgia, y de
la fiebre, una vez que el diagnstico es confirmado.
Ellos son de ningn valor en el tratamiento de carditis ni chorea.
La aspirina es la droga de eleccin. Una dosis inicial de 80100 mg/kg por da en
nios (48 G/D en adultos) en 45 dosis divididas a menudo es necesario para los
primeros pocos das hasta 2 semanas.
Una dosis ms baja debe ser utilizada si surgen sntomas de la toxicidad de salicilato ,
como la nusea, vomitar, o el zumbido
Cundo los sntomas agudos son resueltos substancialmente, la dosis puede ser
reducida a 6070 mg/kg por da por unas 24 semanas ms.
La fiebre, manifestaciones conjuntas, y
reactantes de fase aguda pueden
elevarse hasta 3 semanas despus de
que la medicina haya sido discontinuada.
Esto no indica una reaparicin y puede
ser manejado con salicilatos por un
perodo breve. Aunque menos bien
estudiado, naproxen dosis de 1020
mg/kg por da ha sido reporteados
tienen una respuesta sintomtica buena
El uso de glucocorticoides en ARF es polmico.
Dos meta-analisis (de hace 40 aos) han fallado en demostrar un beneficio de
glucocorticoides comparado con placebo o salicilatos para mejorar a corto- o largo
plazo los resultados de carditis.
Muchos clnicos tratan los casos de carditis severa (con falla cardaca) con
glucocorticoides .
Sin embargo, los beneficios potenciales de este tratamiento deben ser equilibrados
contra los efectos adversos posibles,sangrado gastrointestinal y retencin lquida.
Si es utilizado, prednisona o prednisolona son recomendados en dosis de 12mg/kg
por da (mximo, 80 mg).
Metilprednisolone intravenosa puede ser utilizada en el carditis muy severo.
Glucocorticoides a menudo slo son requerido unos cuantos das o hasta un mximo
de 3 semanas.
El Reposo en cama
El reposo en cama debe ser prescrito mientras haya artritis y artralgia y para
pacientes con falla cardaca.
La corea, los medicamentos para controlar los movimientos anormales no alteran la
duracin ni el resultado de chorea. Los casos ms leves pueden ser manejados
generalmente proporcionando un ambiente tranquilo.
En pacientes con corea severa, valproate de sodio, carbamazepine son preferidos al
haloperidol.
La respuesta no puede ser vista hasta despues de 12 semanas, y una respuesta
exitosa slo puede ser de reducir mas que resuelver los movimientos anormales.
La medicina debe ser continuada por 12 semanas despus de que sntomas
disminuyen.
La Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) Pocos estudios han sugerido que Ig i,v,puede
llevar a resolucin ms rpida de la corea, pero no ha mostrado beneficio en el
resultados a corto o largo plazo para casos de carditis en ARF sin corea. En ausencia
de mejores datos, Ig i.v. no es recomendado a menos que tenga un caso de corea
severa resistente a a otros tratamientos
Prevencin primaria
El tratamiento oportuno y completo con antimicrobianos ante una
faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A
Si comenzado dentro de 9 das de comienzo de la odinofagia, un curso
de 10 das de penicilina V (500 mg bid PO en adultos) o una sola
inyeccin de IM de 1,2 millones de unidades de penicilina G de
benzatinica prevendr casi todos casos de ARF.



Prevencin secundaria
El mejor antibitico para la profilaxis secundaria es penicilina G
benzatinica (1,2 millones de unidades, o 600.000 unidades si <30 kg) dar
cada 4 semanas o con ms frecuencia (por ejemplo, cada 3 semanas o
an cada 2 semanas) a personas consideradas de estar en riesgo
especialmente alto.
La penicilina V oral (250 mg) puede ser dado dos veces al da en lugar
pero es algo menos efectivo que penicilina de benzathine G.
Pacientes alrgicos a penicilina pueden recibir eritromicina (250 mg) dos
veces al da.

Pronstico

Sin tratamiento, ARF dura en el promedio 12 semanas.
Con tratamiento, los pacientes son dados de alta del hospital en 12 semanas.
Los marcadores deben ser vigilados cada 12 semanas hasta que se hayan normalizado
(generalmente de 46 semanas), y
un ecocardiograma debe ser realizado despus de que 1 mes para determinar si ha habido
progresin de carditis.
Los casos con carditis ms severa deben tener un cuidado clnico y vigilancia ecocardiografica
ms prolongado.

Una vez que el episodio agudo se ha resuelto, la prioridad en la gestin es de asegurar
seguimiento y adherencia clnicos a largo plazo a un rgimen de profilaxis secundaria.
Si la carditis esta presente, tienen la necesidad de la profilaxis antibitica contra endocarditis
para procedimientos dentales y quirrgicos.