OBJETIVOS CLASE 3

Identificar bases de Programa de Depresin APS

Analizar evolucin del Programa desde el 2001

Conocer el flujograma de Atencin en el Sistema Pblico de Atencin en
Salud Mental usando como modelo el Programa de Depresin

identificar factores de riesgo
Tamizaje
Inferir a partir del anlisis del Programa las principales intervenciones del
Psiclogo en APS

Integrar estos elementos en una entrevista de ingreso:

CONTEXTO INTERNACIONAL Y
NACIONAL:

Alta prevalencia de Enfermedades mentales y de la depresin en
particular:

Trastornos Mentales:
15% de los aos perdidos por enfermedad

Trastornos depresivos:
prevalencia del 7,5% al 10% en poblacin adulta;

Atencin primaria:
prevalencia de sintomatologa depresiva de 37%
a 48%
Dcada 90: Programa Nacional de Epidemiologa
Psiquitrica: estudios epidemiolgicos en cuatro
provincias de Chile

1999: MINSAL elabora el Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatra ao 2000 donde surgen siete
prioridades programticas (siendo la Depresin una
de ellas) para dirigir la lnea de accin del Programa
de Salud Mental y Psiquiatra.

Paralelamente se incorpora la Salud Mental en la
Atencin Primaria en Salud: insertando equipos de
reforzamiento psicosocial en consultorios urbanos

Surge el Programa de Deteccin, Diagnstico y
tratamiento de la Depresin: bases y procedimientos
en la Gua Clnica para la Atencin Primaria, de la
Unidad de Salud Mental del MINSAL 2001.
CONCEPTUALIZACIN DE LA DEPRESIN
EN EL PROGRAMA MINSAL

trastorno mental de etiologa multifactorial, en el que intervienen tres
factores amplios interrelacionados que son:

ditesis o vulnerabilidad;
Estrs psico - social
recursos o apoyos sociales
(OMS, 2001; MINSAL, 2001)

PROGRAMA DE DEPRESIN
GUA 2001

Se sustenta fundamentalmente en:
deteccin estandarizada del trastorno depresivo
mayor
utilizacin de frmacos antidepresivos
incorporacin del Apoyo Social en la gnesis y en
el manejo teraputico de la depresin:


implementa grupos teraputicos



fundamenta la necesidad de intervencin
psicosocial complementaria


EJES: PROGRAMA DE DEPRESIN

Se sustenta fundamentalmente en:
deteccin estandarizada del trastorno depresivo
mayor
utilizacin de frmacos antidepresivos
incorporacin del Apoyo Social en la gnesis y en
el manejo teraputico de la depresin:


implementa grupos teraputicos



fundamenta la necesidad de intervencin
psicosocial complementaria


MODELO DE AJUSTE PERSONA /AMBIENTE
MODELO DE ESTRS PSICOSOCIAL
Estrs:
Experiencia sostenida de una persona que afronta
demandas ambientales que le resultan o le parecen
excesivas.

Fuentes de estrs psicosocial: Factores de riesgo
Moduladores de la respuesta de estrs:

Condiciones materiales de vida
Apoyo Social: formal e informal
(factor protector y paliativo)
Factores individuales

APOYO SOCIAL EN SALUD MENTAL

Definicin:
Patrn duradero de vnculos sociales continuos o
intermitentes que favorecen la integridad fsica y
psicolgica de las personas a travs de promover el
dominio emocional, proporcionar informacin, apoyo
material y retroalimentacin del propio desempeo e
identidad.

Beneficios del Apoyo social en Salud mental:
Los aspectos ms susceptibles al cambio teraputico son los
relacionados con las capacidades individuales de acceso
al apoyo social como un recurso de afrontamiento al
estrs
CONCEPTUALIZACIN DE LA DEPRESIN
EN EL PROGRAMA MINSAL

DEFINICION:
Alteracin patolgica del EA, con descenso del humor que
culmina en tristeza, acompaada de sntomas y signos
neurovegetativos, emocionales, conductuales, del
pensamiento y de los ritmos vitales, que persisten por ms
de 2 semanas
MINSAL 2001

CONCEPTUALIZACIN DE LA DEPRESIN EN EL
PROGRAMA MINSAL; OMS (2001)

Trastorno mental de etiologa multifactorial, en el
que intervienen tres factores amplios
interrelacionados que son:

Ditesis o vulnerabilidad;
Estrs psico social
Recursos o apoyos sociales

(OMS, 2001; MINSAL, 2001)

EJES Y ACCIONES RECONOCIBLES EN PROGRAMA 2006
Pesquisa: Proporciona Instrumento de tamizaje
Diagnstico para establecer adecuado flujograma de atencin:
Seala criterios Diagnsticos estandarizados para depresin
o distimia
Seala criterios para Establecer grado de severidad para
tratamiento y trabajo en red
Tratamiento:
Establece guas de tratamiento y procedimientos para grupos
etarios distintos
Dispone frmacos en base a evidencia y costo efectividad)
Establece criterios de procedimiento en situaciones
especiales vinculadas a diagnstico que requieran de
intervencin en otro nivel de la red (adolescente; adulto
mayor; intento suicida; patologa dual)
Considera aportes interdisciplinarios en diagnstico y
tratamiento: enfoque biopsicosocial (basado en la evidencia)
PROGRAMA 2006
EJE: Diagnstico
antes del 2001:
No haba una adecuada pesquisa;
No haba buena adherencia a tratamiento sin
control peridico
Recurrencia
Cronicidad
Prdida AVISA
Principal factor de riesgo: depresin anterior

Pregunta de discusin: el Diagnstico a qu modelo pertenece?

INTERVENCIONES PROGRAMA
Destaca evaluacin diagnstica clnica y psico social

Enfatiza pesquisar condiciones de riesgo de baja adherencia ();
acciones para fomentar adherencia

Psicoeducacin

Consultora

Tratamiento farmacolgico y psicosocial
PESQUISA 2001-2006 (EMPA)
Se ha sentido cansad@ o decad@ casi todos los
das

Se ha sentido triste o deprimid@ casi todos los das

Siente que ya no disfruta o ha perdido el inters por
cosas o actividades que antes encontraba
agradables o entretenidas
GHQ12 PUNTAJES 0-0 Y 1-1
< 5 NORMAL
5 A 6 SOSPECHA SUBUMBRAL
7-12 INDICATICATIVA DE PSICOPATOLOGA
1 ) Ha podido concentrarse bien en lo que hace? Mejor que lo
habitual____ Igual que lo habitual____ Menos que lo
habitual_____ Mucho menos que lo habitual
2 ) Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueo? No, en
absoluto____ No ms que lo habitual____ Bastante ms que lo
habitual____ Mucho ms____
3 ) Ha sentido que est jugando un papel til en la vida? Ms que
lo habitual____ Igual que lo habitual____ Menos til que lo
habitual____ Mucho menos____
4 ) Se ha sentido capaz de tomar decisiones? Ms capaz que lo
habitual____ Igual que lo habitual____ Menos capaz que lo
habitual____ Mucho menos____
5 ) Se ha sentido constantemente agobiado y en tensin? No, en
absoluto____ No ms que lo habitual____ Bastante ms que lo
habitual____ Mucho ms____

6 ) Ha sentido que no puede superar sus dificultades? No, en
absoluto____ No ms que lo habitual____ Bastante ms que lo
habitual____ Mucho ms____

7 ) Ha sido capaz de disfrutar sus actividades normales de cada
da? Ms que lo habitual____ Igual que lo habitual____ Menos
que lo habitual____ Mucho menos____

8 ) Ha sido capaz de hacer frente a sus problemas? Ms capaz que
lo habitual____ Igual que lo habitual____ Menos capaz que lo
habitual____ Mucho menos____

9 ) Se ha sentido poco feliz y deprimido? No, en absoluto____ No ms
que lo habitual____ Bastante ms que lo habitual____ Mucho
ms____
10 ) Ha perdido confianza en s mismo? No, en absoluto____ No ms
que lo habitual____ Bastante ms que lo habitual____ Mucho
ms____
11 ) Ha pensado que usted es una persona que no vale para nada?
No, en absoluto____ No ms que lo habitual____ Bastante ms que
lo habitual____ Mucho ms____
12 ) Se siente razonablemente feliz considerando todas las
circunstancias? Ms feliz que lo habitual____ Aproximadamente lo
mismo que lo habitual____ Menos feliz que lo habitual____Mucho
menos que lo habitual____



factor 1: salud general: relacionada con afectos
positivos, sentimiento de bienestar general y su
expresin psicofisiolgica (vanse tems 1, 2, 5,
7, 9, 12).

Factor 2: funcionamiento social adecuado:
capacidad de enfrentamiento adecuado a las
dificultades, de decisiones oportunas y de
autovaloracin positiva (tems 3, 4, 6, 8, 10, 11).
ESCALA EDIMBURGO
Depresin post parto 2 meses - 6 meses

Como usted hace poco tuvo un beb, nos gustara saber cmo se ha
estado sintiendo.
Por favor SUBRAYE la respuesta que ms se acerca a cmo se ha
sentido en los ltimos 7 das.
En los ltimos 7 das:

(1) He sido capaz de rerme y ver el lado
divertido de las cosas:

(2) He disfrutado mirar hacia delante

(3) Cuando las cosas han salido mal, me he culpado a mi
misma innecesariamente:

(4) He estado nerviosa o inquieta sin tener Motivo

(5) He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener
motivo

(6) Las cosas me han estado abrumando
(7) Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades
para dormir

(8) Me he sentido triste o desgraciada

(9) Me he sentido tan desdichada que he estado llorando

(10) Se me ha ocurrido la idea de hacerme dao:

4 categoras de respuesta que reflejan grado de constancia
en el tiempo : casi siempre 3; a menudo o a veces: 2
Ocasionalmente o rara vez 1 ; No, o nunca 0

Sobre 11 sugiere DPP
ENTREVISTA DIAGNSTICA
Criterios clnicos
Diagnstico diferencial
Factores Psicosociales de Riesgo
S NO
Enfermedad Fsica o dolor crnico
Discapacidad fsica o psquica personal o
familiar
Abuso de alcohol y/o drogas
Conflicto familiar severo (VIF)
Vive sola (o)
Parto reciente o vive con hijo menor de 6
aos
Escasa participacin y apoyo en red social
Prdida de la madre (antes de los 11 aos)
Separacin conyugal en el ltimo ao
Muerte de familiar en los ltimos 6 meses
Prdida de trabajo en los ltimos 6 meses
Conflicto laboral severo (con dao de
autoestima)
Antecedentes de suicidio en la familia
Episodio depresivo anterior
Otro:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Seale con
una X en la
casilla
correspondient
e si alguna de
las siguientes
situaciones
corresponde a
su propia
experiencia

(marque todas
las que
correspondan)

Historia familiar de depresin
Eventos biogrficos traumticos en la infancia
Alteraciones del sueo en adultos mayores
Gnero femenino
Problemas econmicos
Prdida de un ser querido en ltimos 6 meses
Problemas en una relacin personal
Cambio significativo en la vida
Conflicto familiar severo
Tratamiento:

Establece guas de tratamiento y procedimientos para grupos
etarios distintos

Dispone frmacos en base a evidencia y costo efectividad)

Establece criterios de procedimiento en situaciones especiales
vinculadas a diagnstico que requieran de intervencin en otro nivel de la
red (adolescente; adulto mayor; intento suicida; patologa dual)



Considera aportes interdisciplinarios en diagnstico y tratamiento:
enfoque biopsicosocial (basado en la evidencia)



Conjunto de factores genticos y epigenticos
(eventos vitales traumticos) en interaccin durante
un perodo prolongado del desarrollo (perinatal a
pubertad), incrementara la vulnerabilidad gentica
a la expresin clnica de la depresin ante
exposicin a nuevos eventos adversos

Permite reinterpretacin de teoras psicoanalticas:
importancia de eventos traumticos tempranos

Teora actual: vulnerabilidad al estrs:
TEORA DE LA VULNERABILIDAD AL
ESTRS

Depresin como acentuacin y perpetuacin de estado de
hiperalerta que caracteriza la respuesta al estrs:
Ansiedad sobre s mismo (prdida de autoestima, culpa)
Hipervigilancia
Insomnio
Focalizacin de la atencin en ideas depresivas
Activacin eje HHA y SNS
Inhibicin de funciones vegetativas (sexual; alimentacin)

BASES: Evidencias empricas de Diferencias individuales
de vulnerabilidad/ depresin

TEORA DE LA VULNERABILIDAD AL
ESTRS
BASES: Evidencias empricas de Diferencias individuales de vulnerabilidad/
depresin

Respuesta normal al estrs: aumento breve de NA y no de cortisol (activa
Sistema Simptico y no el eje Hipotlamo hipfisis adrenal)

Susceptibles:
hipersecrecin cortisol;
> niveles de cortisol libre en orina
> CRF con ACTH normal (Cushing ACTH elevada)
Anomalas ciclo diario cortisol
CRH O ACTH RF(FACTOR LIBERADOR DE
CORTICOTROPINA)
Estimula liberacin de Noradrenalina en Locus Cerleo (y v/v)

Induce alerta, suprime respuesta exploratoria

Disminuye conducta sexual y alimentaria

Disminuye capacidad de respuesta a situaciones conflictivas

Es inmunosupresora
amenaza
HHA
Efectos:
S. Inmune
S. Endocrino
Conductual
CRF
NA (lc)
Respuesta normal al estrs:
aumento transitorio de noradrenalina

Respuesta anormal:
aumenta cortisol y CRF
Sistema inmune
Regulacin ritmos vitales
MODELO INTEGRATIVO:


PREDISPOSICIN HEREDITARIA
FACTORES DEL DESARROLLO
TEMPERAMENTO
ESTRESORES BIOLOGICOS
SEXO

MODELO INTEGRATIVO:
DESDE LO BIOLGICO

PREDISPOSICIN HEREDITARIA

FACTORES DEL DESARROLLO (lo epigentico, influye
sobre lo hereditario: lo confirma o compensa)

TEMPERAMENTO: biolgico hereditario , tambin inseparable
con ambiente intrauterino y perinatal

ESTRESORES BIOLOGICOS

SEXO (gnero?)

FACTORES DE RIESGO: AMPLAN LO BIOLGICO
Biolgicos:
Genticos
Marcadores biolgicos
disforia premenstrual
Sociodemogrficos:
Sexo
edad
nivel socio-econmico, (?)
estado civil
Psicosociales:
Apoyo social
Prdidas tempranas
Personalidad y estilos cognitivos
eventos vitales,
estrs crnico; desempleo
Experiencias infantiles: abuso, disfuncin familiar; estilos
crianza