Shock sptico

Primera hora de oro

Segundo da de plata
DR. Abel Santiago Alvarez
R3. HC.Bidasoa
Presentacin
conceptos


Infeccin: Invasin de tejido normalmente estril por
los organismos.

Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la
sangre.


SRIS( 2 o mas de los siguientes)

1. Fiebre >38C o hipotermia<36C
2. Taquicardia (FC>90 lpm)
3. FR >20rpm o pCO2 <32mmhg o necesidad de VM
4. Leucocitos >12.000 o <4.000 o mas del 10% de
cayados
(trastornos autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo
quemaduras, cirugas, etc)


Sndromes spticos( estadios de la sepsis)
1.Sepsis: SRIS debido a infeccin documentada, clnica
y/o microbiolgicamente.
2. Sepsis graves: Con disfuncin de rganos asociada,
hipotensin o hipoperfusin.
3. Sepsis grave de alto riesgo: Fallo de 2 o mas rganos
4. Shock sptico: Hipotensin debido a la sepsis que
persiste a pesar de la administracin de lquidos, con
alteracin de la perfusin o disfuncin de rganos o
necesidad de frmacos vasoactivos para mantener TA.

A. Variables generales

1. Fiebre (T>38.3C) o Hipotermia (T<36C)
2. FC>90lpm o >SD sobre el valor normal para la edad.
4. Taquipnea>20 rpm
5. Alteracin del estado mental
6.Edemas o balance + de lquidos(>20ml/kg en 24 h)
7.Hiperglucemia(gluc plasmtica >140mg/dl sin diabetes


B. Variables inflamatorias

Leucocitosis>12.000/mm3 o Leucopenia <4.000/mm3
o recuento normal con mas de 10% de formas inmaduras
PCR plasmtica 60 mg/L o > 2SD
Procalcitonina plasmtica> 2 ng/mL o >2SD

C. Variables hemodinmicas

1. Hipotensin arterial (PAS <90mmHg. PAM<70 o
PAS>40mmHg
2. SvcO2V >70%
3. ndice cardiaco >3,5l/min/m2

D. Variables de disfuncin de rganos

1. Hipoxemia arterial: PaO2/FiO2<300
2. Oliguria aguda: diuresis <0,5 ml/Kg/h
3. Creatinina >2mg/dl o incremento >0,5mg/dl
4. Alteraciones de la coagulacin: INR>1.5 o TTPa>60s
5. leo( ausencia de ruidos intestinales)
6. Trombocitopenia <100.000/mm3
7. Hiperbilirrubinemia>2-4mg/dl


E. Variables de perfusin tisular

Hiperlactacidemia >3mmol/L o 24mg/dl
Disminucin del relleno capilar

A. Bacterias: G+ los mas frecuentes seguidos muy de
cerda de G-
B. Virus: Sobre todo en inmunodeprimidos. Mas frecc
herpes y los CMV en receptores de transplantes de
medula sea
C. Parsitos: P. Falciparum, las rickettsias y los hongos
Focos mas frecuentes
Pulmonar(47-50%),urinario(22-25%) Intraabdominal(12-
16%) tejido blando 5% y catter intravascular 5%
10-30% los microorganismos no pueden ser aislados.

Origen extrahospitalario: E. coli (20-40%), S. aureus
sensible a oxacilina (7-20%), S.pneumoniae (7-12%), K.
pneumoniae, P. mirabilis y P. aeruginosa.
Origen intrahospitalario, alta hospitalaria reciente: S.
aureus (20%, con porcentaje variable de resistencia a la
oxacilina), estafilococos coagulasa negativos (ECN) (14-
28%), enterococos (10%), E. coli (10-12%), P.
aeruginosa (7-10%), otras enterobacterias (10-
25%),Candida spp. (2-3%).
Otros:BGN, Clostridium, N. meningitidis, otras bacterias
incluyendo clamidias, rickettsias y micobacterias
ademas de virus, hongos y protozoos.

Infeccin nosocomial
La bacteriemia
Edad avanzada> 65 aos
La inmunosupresin
La diabetes y el cncer
Neumona extrahospitalaria
Factores genticos
Fiebre y escalofros o hipotermia.
Hiperventilacin-taquipnea.
Cambios hemodinmicos: inicialmente taquicardia, piel
caliente y posteriormente hipotensin.
Alteracin del nivel de consciencia o de sus contenidos,
agitacin, cuadros confusionales
Signos de disfuncin orgnica: cianosis, respiracin
superficial, oliguria, ictericia o datos de insuficiencia
cardiaca.
Lesiones cutneas asociadas a la sepsis: exantemas
morbiliformes y urticariales, eritrodermia, exantemas
purpricos y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos
gramnegativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas).
En pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos debemos
recordar que la respuesta inflamatoria y los signos de
localizacin pueden estar atenuados o ausentes.

Historia clnica detallada
Exploracin fsica detallada buscando el foco
Hemograma y coagulacin (con dimeroD y fibrinogeno )
Bioqumica :glucosa, iones, calcio, urea, creatinina, AST,
ALT, bilirrubina y lactato.
Hemocultivos
Toma de muestra microbiolgica en funcin del foco
( esputo, liquido pleural, liquido sinovial, LCR, orina,
muestras cutneas, etc

Gasometra arterial o venosa (segn estado y posibles
diagnsticos).
Protena C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT).
Radiografa de trax, S. orina y ECG
Otras pruebas de imagen: Rx abdomen, ecografa o
TAC segn la sospecha clnica





O2 para mantener saturacin perifrica en 92%- 93%(Fi
O2 0.35)
Bolo inicial de cristaloides 500-1.000 ml de
cristaloides o 300-500 ml de coloides en 30 minutos
(20ml/kg)
Antibitico de amplio espectro
Si persiste hipoperfusion o lactato elevado,
mantener volumen con 500-1000ml/h de cristaloides
e iniciar aminas.
Control de temperatura
Control de glucemia
Profilaxis gstrica y de TVP






Efectos de los principales frmacos vasoactivos.

Cronotropismo Inotropismo Vasoconstriccin Vasodilatacin

Dopamina ++ ++ ++ -
Noradrenalina ++ ++ ++++ -
Dobutamina + ++++ + ++

Diluir 2 amp de NA en 100 ml (20 mg en 100 ml=2mg/ml) y
comenzar perfusin a dosis de 0,04-0,05 mcg/kg/min que
corresponde segn peso a 2-3 ml/hora. Ir subiendo la
dosis de 2 en 2 ml cada 5-10 minutos en funcin de la
respuesta hemodinmica.
Dopamina (DA) a dosis iniciales de 1-4 mcg/kg/min
(efecto dopa) e ir subiendo hasta alcanzar dosis de 5-8
mcg/kg/min (efecto beta): Diluir 1 amp de DA en 100 ml
(200 mg en 100 ml = 2 mg/ml) y comenzar a 4-5 ml/hora
incrementando de 2 en 2 ml cada 5-10 minutos segn
respuesta



Otras medidas a adoptar en Urgencias

Bicarbonato. De dudosa indicacin, puede considerarse
en pacientes con pH en sangre arterial menor de 7,15.

Corticoides: En pacientes con tratamiento esteroideo
sistmico crnico o insuficiencia suprarrenal es
obligatorio administrar hidrocortisona 100 mg iv.

Foco Respiratorio: Cefalosporina de 3 o 4 generacin
+ Quinolona respiratoria
Foco Abdominal: Carbapenem (Imipenem o
Meropenem) o Piperacilina-Tazobactam, o
Cefalosporina de 3-4 generacin + Metronidazol o
Aztreonam + Metronidazol o Quinolona + Metronidazol.
Foco Urolgico: Cefalosporina de 3-4 generacin o
Quinolona o Penicilina antipseudomnica o
Carbapenem aminoglucsido).
Foco piel y partes blandas: Imptigo y celulitis:
Cefalosporina 1 generacin (Cefazolina) o Amoxicilina
clavulnico o Clindamicina.

Foco SNC: Ceftriaxona 2 g/12h o Cefotaxima 2 g/4-6h; En alergia
a betalactmicos: Vancomicina 1 g/12 h asociada o no a
Rifampicina 600 mg/12-24 h VO (+ Aztreonam 30 mg/kg/6 h si no
se puede descartar N. meningitidis). En mayores de 50 aos,
asociar Ampicilina 2 g/4 h.
Sospecha de infeccin por SAMR (infeccin documentada o alto
riesgo de SARM: residentes en centros socio-sanitarios,
portadores de catteres endovasculares, ingreso previo reciente,
hasta que se demuestre que no hay SAMR): Glucopptido o
Daptomicina u Oxazolidinona (Linezolid).
Foco desconocido: Meropenem + Vancomicina o Linezolid.
Si el paciente ha recibido tratamiento antibitico previamente
considerar la adicin de amikacina.
En pacientes con alergia de tipo anafilctico a la penicilina, el
tratamiento puede realizarse con la asociacin de Amikacina +
Linezolid + Ciprofloxacino
La mortalidad debida a shock es alta. Con shock sptico
se ha estimado en 12-50%.
Mas elevada cuando no se conoce el foco
Mas elevada en infeccin gastrointestinal o pulmonar
que urinaria.
Sepsis por patgenos nosocomiales tiene una
mortalidad mas alta que la debida a patgenos
adquiridos en la comunidad


Temperatura <35.5
Leucopenia >4000/mm3
Edad>40aos
Comorbilidades ( SIDA, insuficiencia heptica, cirrosis,
cncer, alcoholismo, inmunosupresin)
Infeccin nosocomial
Cobertura antibitica inadecuada
Horas de Oro en el manejo del
paciente con Sepsis
Tiempo es tejido !!
Gracias