Dr.

Hugo Abel Pinto Ramrez

Especialidad en Medicina familiar y Especialista en
Urgencias, Maestra en Farmacologa (2011)

METABOLISMO DEL AGUA.
Los trastornos del metabolismo del agua
corresponden a tres mecanismos principales:

1.- VLUMEN
2.- CONCENTRACIN
3.- COMPOSICIN.
METABOLISMO DEL AGUA.
TRASTORNOS DE VOLUMEN.
En los trastornos de VLUMEN
puede haber exceso dficit de la
Cantidad de Agua Corporal Total,
(ACT) pero la concentracin y la
composicin de electrolitos no
vara.
TRASTORNOS DE CONCENTRACION.
Existen variaciones en la
concentracin de SODIO,
debido a que ste catin
representa 90% de los
cationes del liquido
extracelular y es el responsable
del movimiento del agua
corporal total.
TRASTORNOS DE COMPOSICION.
La cantidad de lquidos y la
concentracin de SODIO es
normal, pero hay cambios en
las cantidades relativas de
electrlitos.
AGUA
Sirve cmo vehiculo a todos
los productos del cuerpo,
tanto SUSTRATOS ( nutrientes,
metabolitos tiles, hormonas,
anticuerpos), cmo
PRODUCTOS DE DESECHO
(productos del catabolismo).
AGUA
Tambin es el medio para
todas las reacciones qumicas,
acta cmo lubricante, da
forma a las clulas y participa
en el mantenimiento de la T
corporal.
MUJER:
50%
ES
AGUA
HOMBRE:
60%
ES
AGUA
NACIMIENTO:70-75%
DISMINUYE 1 KG. POR CADA
DECADA DE LA VIDA.
LIQUIDO TRANSICIONAL:
Representa 1-5% del peso corporal.

Es agua localizada en porciones cmo
tracto excretorio urinario, secreciones
del aparato digestivo, Liquido
Cefalorraqudeo ( LCR), humor acuoso
del ojo, secrecin de glndulas, as
cmo en huesos y espacios
potenciales.
TERCER ESPACIO.
Son zonas virtualmente libres de agua
pero que en condiciones patolgicas
pueden acumular cantidades variables de
ste liquido, pero no participan en la
dinmica de los lquidos corporales.
Son encuentran en: Pericardio, pleura,
cavidad peritoneal, articulaciones, bolsas
articulares, e leo (compartimiento
abdominal).
REQUERIMIENTOS DE AGUA:
BALANCE:
RION.
CEREBRO.
APARATO DIGESTIVO.
NEUROHIPOFISIS.
POSTERIOR: Secresin Horm. Antidiurtica
GLANDULAS SUPRARRENALES: Secres.
Aldosterona.
REQUERIMIENTOS DE AGUA
Se han calculado con base en
el rea de superficie corporal
(SC)= 1,500 ml/m2 de SC.

INGRESOS DE AGUA.
El organismo recibe agua a travz de
tres formas:
1.- ALIMENTOS LIQUIDOS Y BEBIDAS.
Contienen hasta 50-100% de agua.
2.- ALIMENTOS SLIDOS.
40-95% de agua.
3.- AGUA DE OXIDACION:Obtenida del
metabolismo de los macronutrientes

TRANSPORTE DE LIQUIDOS.
1.- TRANSPORTE ACTIVO:
Paso de una sustancia de un lado a
otro que requiere consumo de energa
por desgaste de molculas de ATP.

2.- TRANSPORTE PASIVO:
Sin consumo de energa.
Aqu se incluyen Difusin u Osmosis y
Filtracin.

PINOCITOSIS.
Es otro proceso de transporte en el
cul el sustrato (suele ser
macromolculas), por un proceso de
diapdesis, es englobado por la
membrana celular y luego se expulsa al
otro lado de la membrana.
PRESION OSMOTICA.
Es la fuerza que expulsa agua a travz
de una membrana semipermeable, de
un compartimiento de MENOR
concentracin a un compartimiento con
MAYOR concentracin de solutos, hasta
conseguir que exista el mismo nmero de
partculas, con independencia de la carga
elctrica, e inversamente proporcional al
peso molecular del soluto.
Se expresa cmo OSMOLARIDAD.
FORMULA PARA CALCULO DE
OSMOLARIDAD SERICA.

mOsm= 2 (Na + K) + Gluc. + BUN
118 2.8
El Na. y el Cl. suministran 90-
95% de la presin
osmtica del liquido
extracelular.

Intracelularmente, los iones
principales son K. y P.

DESVIACIN ANORMAL DE LIQUIDOS


COMPARTIMIENTO COMPARTIM.
INTRAVASCULAR INTERSTICIAL


HIPOVOLEMIA
EDEMA ASCITIS ANASARCA.
(Por ej: Obstruccin Intestinal, oclusin vascular, peritonitis, ciruga
traumatismos,quemaduras, dao por machacamiento o cualquier
Condicin que aumente la permeabilidad capilar.)
HIPOVOLEMIA
- Disminuye el volumen sanguneo circulante.
- Taquicardia.
- Palidez.
- Debilidad.
- Confusin.
- Oliguria.
- Pulso filiforme.
TRATAMIENTO:
Reposicin de volumen por va intravenosa,
con cristaloides. (Soluciones de agua
con electrlitos que semejen a la composicin
del liquido extracelular.




INTERSTICIAL INTRAVASCULAR


CONGESTION Y SOBRECARGA
CARDIOVASCULAR.

Mucho cuidado si el paciente es cardipata
Nefrpata
SOBRECARGA
CARDIOVASCULAR
- Ingurgitacin de venas perifricas.
- Ingurgitacin de venas Yugulares (con
el pac. a 45).
- Dilatacin cardiaca.
- Datos de hemodilucin.
(Descenso de la Hb, Hto, y albmina srica)


MANEJO:
Disminuir el aporte de
lquidos.
Valorar uso de diurticos.
(Furosemide: 1 mg/ kg).
CARGA DE SOLUTOS RENALES.

Es el volumen mnimo necesario para
excretar los productos del catabolismo y el
excedente de electrlitos ingresados (
producto del catabolismo de protenas:
urea, creatinina, cido rico, Na, K, Cl.).
Determina la cantidad de agua
requerida para poder excretar los solutos.
CSR.

Promedio/ da= 600-700 mOsm.

El volumen de agua para prdida renal
obligada es 500 mL/ da, 70 mL/hr.
DEFICIT DE AGUA.

La prdida excesiva de agua.

HIPOVOLEMIA.

PIEL PULMONAR DIGESTIVO RENAL
Quemaduras Hiperventilacin. Vmito Poliuria
Fiebre Diarrea DM D Inspida.
Succin gstrica
Fstulas.
Ostomas


- Un dficit de agua extracelular de 2% del peso
corporal ( 70 kg= 1.4 L): SED.
- Dficit 6%= 4.2 L : OLIGURIA
- Dficit 15%= 10 L : DEBILIDAD Y CON
FUSION MENTAL.
- Dficit 20%= 14 L : MUERTE por falla respiratoria.
ANION GAP.

El anin gap aniones
residuales no medidos, es un
parmetro que sirve para calcular
aquellos aniones que no suelen
medirse: cmo fosfatos, sulfatos,
cidos orgnicos y aniones de la
protena.

La suma de Cationes medidos: Na, K
y Ca. Ser mayor que la suma de
aniones medidos HCO3 y Cl. Esta
diferencia es el ANION GAP O DELTA.

Normal= 16 mEq/L menos
Menor de 9, probable sea error de lab.

DEFICIT DE AGUA

CONCENTRACION DE
ELECTROLITOS SERICOS.


ANION GAP ALTO
DILUCIN DE AGUA

CONTRACIN DE ELECTROLITOS
EN MENOR CANTIDAD


ANION GAP BAJO.



ANION GAP=(Na. +K ) (HCO3 + Cl).


CAUSAS DE ANION GAP ELEVADO.
ENTIDAD EXCESO DE ANIONES
NO DETERMINADO.
1.- Acidosis Lctica. Acido Lctico.
2.- Cetoacidosis D. Acido acetoactico.
3.-Intoxica. Salicilatos. cidos org. no medidos.
4.-Azoemia. Acido Sulfrico.
5.-Envenenam. Metanol. Acido frmico.
6.-Insuf. Heptica. Acido alfa cetoglutrico.

LA CONCENTRACION
PLASMATICA DE SODIO ES EL
PRINCIPAL FACTOR
DETERMINANTE DE LOS
VOLUMENES RELATIVOS DE LOS
LIQUIDOS INTRA Y
EXTRACELULARES.
HIPERNATREMIA.
Concentracin srica mayor a 145
mEq/l.
Razones:
1.- Por una prdida de lquidos cuya
concentracin de Sodio sea inferior a
135 mEq/l. (Prdida de lquidos Hipotnicos).
2.-O por una ganancia de lquidos con
una concentracin de Sodio superior a
145 mEq/l . (Ganancia de lquidos Hipertnicos).
Volumen Extracelular
Monitorizacin Hemodinmica Invasiva

Medir presiones de llenado y Gasto Cardiaco

Valoracin de Volumen Intravascular
(VIV).
S
Hipoalbuminemia. No.
SIN MONITORIZACIN HEMODINAM.INVAS.

CLNICA

1. Prdida sbita de peso: Por prdida de VEC. (Vol. Extra cel.)
(en una persona no edematosa, la prdida brusca de peso en pocos
das, indica que ha DISMINUIDO el VEC

2.-Edema Perifrico: Si no hay hipoproteinemia, la presencia de
Edema, indica que ha AUMENTADO el VEC.

3.-Concentracin de Sodio Urinario: De una muestra al azar.
Menor de 10 mEq/l indica que ha DISMINUIDO el VEC.


Ejemplo:
Si una persona afebril, en reposo
requiere 1.5 litros de agua c/ da, se
demuestra que el nivel srico de Sodio
aumentar cerca de 5mEq/L al da, si la
ingesta es nula.

Esto es ms drstico si la persona
realiza alguna actividad fsica o tiene
fiebre.
- Es mas comn en los extremos de la
vida. ( Incapacidad para expresar la sed, u obtener
agua de forma independiente).

- La hipernatremia Nosocomial es y
atrognica ( Por prescripcin incorrecta insuficiente
de lquidos con prdidas de agua inesperadas a la
restriccin de agua libre)

- En la UCI (Por administracin de soluciones
demasiado concentradas cmo Bicarbonato de Sodio).
HIPERNATREMIA.
- El uso de Diurticos Osmticos
MANITOL (Porque acelera mas la prdida de agua
que de sal).
- Es mas comn la Aguda que la Crnica.
- Diabetes Inspida por Deficiencia de
Hormona Antidiurtica (HAD).
- Hipernatremia NEONATAL.
SINTOMAS HIPERNATREMIA.
- Mioclono de extremidades.


- Acidosis metablica.


- Hiperglicemia (Por resistencia a la Insulina).

VALORACION DIAGNOSTICA CON SOSPECHA
DE HIPERTONICIDAD.

- Medicin de niveles plasmticos y
urinarios de electrolitos.
- Calculo de Osmolaridad.
(Durante todo el tratamiento con objeto
de modificarlo segn se requiera.).
TRATAMIENTO HIPERNATREMIA.

1.- DETENER LAS PERDIDAS 2.- CORREGIR LA DEFICIENCIA
CONTINUAS DE AGUA. DE VOLUMEN.


SOLUC.SALINA NORMAL PRODUCTOS
NaCl 0.9% SANGUINEOS


En los ESTADOS HIPEROSMOLARES ( que se caracterizan
por resistencia a la insulina), la Glucosa 5% est RELATIVAMENTE
contraindicada.
Manejo Hipernatremia.
AGUA NATURAL. Va Oral, por Sonda
Enteral.

Soluc. Salina 0.45% por Va Intravenosa.
( En pac. en los que est contraindicada la VO.)

No correccin = Dextrosa 5%
(Vigilando Glucosa srica).
MANEJO HIPERNATREMIA.
- FUROSEMIDA.
- DIALISIS ( PRINCIPALMENTE EN PACIENTES CON EDEMA
PULMONAR).

VELOCIDAD ????????

- Reducir 1-1.5 mEq/L por hora.
- Llegar a 148 mEq, un descenso de 20-25
mEq
lo que ocurra primero.
- Se recomienda correccin rpida en
Hipernatremia AGUDA.
- Permitir que el pac. Corrija el estado
Hipertnico mediante la ingesta libre de
agua.
Suspender Tratamiento:
1).- Cuando el pac. est asintomtico.
2).- Cundo el nivel srico de Sodio haya
cado 20-25 mEq/L.
3).- Si la concentracin srica disminuy
a 148 mEq/L.


Agua (L)=0.6XPeso (Kg) X (NaR/NaI-1)


La mortalidad en el anciano es mayor
de 40%, y otro 40% queda con
deterioro neurolgico.

HIPONATREMIA
(HIPOTONICIDAD).
HIPONATREMIA
HIPOTONICIDAD = Disminucin de la
Osmolalidad.

La Hiponatremia tiene importancia clnica si
se acompaa de Hiptonicidad.

PSEUDOHIPONATREMIA: Hiponatremia con
Osmolalidad plasmtica normal o incluso alta.
CAUSAS DE PSEUDOHIPONATREMIA
Osmolalidad Plasmtica normal:
Hiperlipidemias.
Hiperproteinemia.

Osmolalidad Plasmtica Alta:
Hiperglicemia.
Administracin de Manitol.
Medios de contraste radiogrficos.
HIPONATREMIA AGUDA.
Es el estado Hipotnico que se observa
en 24 horas menos, antes de que la
regulacin del volumen celular ocurra.
CAUSAS:
- Estmulos no osmticos para la liberacin
de ADH (dolor, narctico, nuseas), princ. en
pac. Postoperatorios , y con Reseccin
transuretral de Prstata.
- Pac. Psiquitricos (por la neuroqumica del
estado psictico, incrementa niveles de HAD).

- Polidipsia Psicgena.

- Uso de Oxitocina. ( Actividad similar a la
HAD).

- Uso de diurticos ( Tiazidas).
Por liberacin de HAD, junto con la estimulacin
de la sed y disfuncin del segmento de la
nefrona que produce la dilucin
HIPONATREMIA CRONICA.
Es un estado fisiopatolgico diferente de
la Hiponatremia Aguda, aunque no menos
grave.
CAUSAS:
- Diurticos.
- Trastornos acompaados de edema.
(IC, Cirrosis, Sndrome Nefrtico, por expansin
exagerada de volumen extracelular)
- Sind. Secrecin Inapropiada de HAD.
Sind. Secrecin Inapropiada de HAD
SSIHAD.
Hiponatremia en ausencia de estimulo
fisiolgico conocido para la liberacin
de HAD.
Las neurona se hinchan dentro de la
bveda craneana rgida conforme la
Hiptonicidad aguda ocurre.
Las mujeres son mas susceptibles
(hormonal).
Sind. Secrecin Inapropiada de HAD
SINTOMAS SSIHAD.
- Agitacin.
- Nuseas.
- Delirio.
- Debilidad.
- Hipotensin arterial.
- Convulsiones.
- HERNIACION CEREBRAL.
- A veces el primer sntoma es Paro
Respiratorio.
DIAGNOSTICO HIPONATREMIA.
- Electrolitos en plasma.
- Electrolitos en orina.
- Osmolalidad plasmtica.
(280-290 mosm/kg.)
MANEJO HIPONATREMIA.
ASINTOMATICA:
- Restriccin de agua libre.

SINTOMATICA:
- Soluc. Salina 0.9% por Va IV.
(para corregir cualquier deficiencia de
volumen).
- Soluc. Salina Hipertnica en dosis
suficiente para que desaparezcan los
sntomas).
Diurticos de ASA
No permitir que el nivel srico de Sodio
aumente mas de 20-25 mEq/L durante las
primeras 48 hrs. de tratamiento.
Riesgo de MIELINOLISIS PONTINA
(Mas por exceso que por rapidez).
HIPONATREMIA.



NaCl (mEq)=0.6XPeso(Kg)x (Na - Na)
Final Plasmtico

Disminuye 1-1.5 mEq/ hora.
HIPOKALEMIA.
Concentracin srica menor de 3.45
mEq/L.
CAUSAS:
- Disminucin en la ingesta
- Aumento en la excresin de K.
- Desviacin Intracelular.
MANEJO HIPOKALEMIA.

K. Ideal- K. Real X peso (Kg).
( entre 20, amp. De 20 mEq).

HIPERKALEMIA.
Potasio mayor de 5 mEq/L.

CAUSAS:
Aumento en la ingesta.
Disminucin de la excrecin.
Salida de K. de la clula.
Acidemia.
Toxicidad por digoxina.
MANEJO.
- Urgencia Mdica.
- Gluconato de Ca: 10%, 10 ml. Accin
instantnea, persiste por 20-30 min.
- Dextrosa 10% con 10 UI. De Insulina
regular: 250 a 500 ml/ hr.

GRACIAS POR SU ATENCIN
Para ver otros temas relacionados:
Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/
Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4