EPILEPSIA

Definicin.

Convulsin: movimiento
involuntario a consecuencia
de una descarga elctrica
hipersincrnica procedente
del SNC.



Crisis Epilptica: conjunto
de fenmenos motores y no
motores consecuencia de
dicha descarga ( 5-10% de
la poblacin general )






Definiciones
Accesos de contracciones
musculares, ms o menos
difusas, que sobrevienen por
crisis violentas e
involuntarias
Ataques
convulsivos
Los msculos rgidos
producen inmovilidad del
segmento correspondiente
con un ligero
estremecimiento del mismo
Convulsiones
tnicas
Los msculos son sacudidos
por contracciones y
relajaciones alternantes,
bruscas, con agitacin
consecuente del segmento
Convulsiones
clnicas
Definicin.





Epilepsia: es una enfermedad crnica
del SNC de etiologa diversa que se
manifiesta por dos o ms crisis
paroxsticas espontneas con
sintomatologa motora, psquica,
sensorial, sensitiva y \ o vegetativa,
debida a la descarga excesiva
hipersncrona de las clulas de la
corteza cerebral.

La prevalencia es del 0.5-1.5% en la
poblacin general.

Son el trastorno neurolgico ms
frecuente depus de lascefaleas.





Definiciones
Episodios paroxsticos durante los cuales el paciente
muestra una desconexin de cuanto le rodea
Interrupcin de la actividad que realizaba
Ojos fijos
Facies inexpresiva
Prpados semicerrados
Ausencias
Sndrome caracterizado por disfuncin cerebral
Descargas paroxsticas, incontroladas, de las neuronas
cerebrales
Epilepsia
QUE ES LA EPILEPSIA?
Afeccin crnica, de etiologa diversa, caracterizada
por crisis recurrentes debidas a una descarga
excesiva de las neuronas cerebrales en forma
paroxstica. (OMS)


CONVULSIN ES LO MISMO QUE EPILEPSIA?
No, necesariamente.
Ej: Convulsines febriles no son epilepsias.


1.- Predisposicin hereditaria
2.- Las convulsiones son ms frecuentes
entre ms pequeos son los nios.
3.- Una lesin antigua del cerebro puede
predisponer a las crisis
4.- Una lesin activa del cerebro


CUL ES LA CAUSA DE LAS
CONVULSIONES?
Etiologa




Causa
conocida o
Epilepsias
sintomtica
Asociacin a
enfermedad
cerebral crnica
o progresiva
*Tumores cerebrales
*Errores congnitos
metabolismo
*Encefalopatas
progresivas
Por agresin al
SNC pasada
Prenatal
Infecciones congenitas ( CMV, TXP)
Teratognicas
Malformaciones en la lnea media
Trastornos de la migracin y diferenciacin celular
Perinatal
Encefalopata hipxico-isqumica ( anoxia cerebral)
HIC
Infecciones del SNC
Trastornos metablicos
Postnatal
Trastornos metablicos ( hipGlu, hipoCa, hipoNa)
TCE . Txicos (plomo, mercurio)
Enfermedades vasculares. Infecciones
Causa
desconocida
Epilepsia idioptica Origen desconocido ( herencia polignica)
Epilepsia criptognicas Origen desconocido pero con etiologa
existente.
Etiologa segn la edad
Neonatos( < de 1 mes) Hipoxia e isquemia perinatales
HIC y traumatismos
Infecciones agudas del SNC
Trastornos metablicos ( hipoglu, hipoCa, hipoMg)
Abstinencia a drogas
Lactantes y nios
( > 1 mes y < 12 aos)
Convulsiones Febriles
Trastornos genticos
Trastornos del desarrollo
Traumatismos
Adolescentes
( 12-18 aos)
Traumatismos
Trastornos genticos
Infecciones
Adultos Jvenes
( 18-35 aos)
Traumatismos
Abstinencia de alcohol
Consumo de drogas
Otros adultos
( > 35 aos)
Enfermedad cerebrovascular
Tumores cerebrales
Abstinencia alcohlica
Enfermedades degenerativas del SNC
Qu es un Sndrome
Epilptico?
Sndrome: Conjunto de sntomas y signos
relacionados entre s que permiten realizar
una unidad diagnstica.

Sndrome epilptico: Asociaciones
particulares de manifestaciones clnicas y
electroencefalogrficas, frecuentemente edad
dependiente, que permiten:
Orientar estudio etiolgico.
Definir conducta terapetica.
Definir Pronstico.

El origen de la descarga neuronal sincrnica se basa en el desequilibrio
entre la actividad de excitacin e inhibicin neuronal, que se da por:

*Mayor excitacin neuronal, que ocurre por la accin de
NTexcitadores (glutamato, aspartato)Y canales inicos (
entrada de Na+ y corrientes de Ca++)
*Menor inhibicin neuronal, que ocurre por dao y alt. de NT
inhibidores (GABA) y canales inicos ( entrada de Cl- y salida
de K+)
*Factores extraneuronales, que cambian la excitabilidad
neuronal por cambio de concentraciones inicas
extracelulares y modulacin de la captacin de NT por
clulas gliales.

.
*Conexiones aberrantes que llevan a hiperexcitabilidad, esto ocurre cd se
daan neuronas y luego regeneran sus axones de forma aberrante, es
decir conectan con neuronas distintas de las originales.

Este desequilibrio produce un potencial elctrico anormal, que si ocurre en
varias neuronas a la vez y se propaga en el sist nervioso, generar una
crisis epilptica.

GABA
Resumen ASPRTICO Y GLUTMICO
Alt de la conduccin transmembrana de los iones Na+ y Ca ++
Fundamento fisiopatolgico
Las neuronas
del paciente
epilptico
presentan
alteraciones
Provocan una
despolarizacin
excesiva y
prolongada de
las membranas
Ocasionando
un defecto en el
proceso de
recuperacin
que sigue a la
excitacin
Se producen
cambios en las
ondas
elctricas
Fundamento fisiopatolgico
Las neuronas del
foco anormal, se
encuentran en
estado de
hiperexcitabilidad
y lanzan
descargas
paroxsticas
Si esta descarga
se propaga a lo
largo de las vas
nerviosas
O si se presenta
un reclutamiento
local de suficiente
cuanta
CONVULSIN
La descarga
anormal se
difunde a travs
de la sustancia
cerebral sana
Fundamento fisiopatolgico
En la gnesis de los ataques convulsivos
tiene influencia decisiva un conjunto de
factores ambientales metablicos:

Aumento del sodio intracelular
Aumento del potasio intracelular
Deplecin de calcio
Hipoxia
Hipoglucemia
Hiperexcitabilidad
de las neuronas
Tipos de Crisis

I Segn Semiologa
Crisis Parciales (simples y complejas)
Crisis Generalizadas (Ausencias, tnicas,
atnicas, mioclnicas, espasmos infantiles)
Crisis Inclasificables: No hay informacin
suficiente o no entran en las subdivisiones
anteriores.
II Segn Etiologa
Idioptica.
Criptognica.
Sintomtica.


Clasificacin
Convulsiones
focales o
parciales
(activacin de un
grupo de neuronas
del cortex cerebral)
45-65%
a) Simples (sin alteracin de conciencia): motoras,
sensoriales, vegetativas, con sntomas psquicos.
b) Complejas ( con alt de conciencia)
c) Parcial secundariamente generalizada
Convulsiones
primariamente
generalizadas


30-40%
a) Ausencias: Tpicas, Atpicas
b) Tonico-clnicas ( gran mal )
c) Atnicas
d) Mioclnicas
e) Tnicas


Convulsiones sin
clasificar

8-30%
a) Convulsiones neonatales
b) Espasmos infantiles
Crisis focales o parciales




Se originan en un conjunto localizado de neuronas en una parte de un
hemisferio cerebral. Las crisis focales generalmente ocurren en adultos y
suelen secundarias a enfermedad orgnica cerebral ( tumores, meningitis,
encefalitis,accesos, ictus)

La manifestacin de la crisis depender de la funcin especfica del foco daado:
-Corteza motora: contracciones musculares de la cara brazo o pierna o de todo un
hemicuerpo.
-Corteza sensitiva: sensaciones de adormecimiento, hormigueo, dolor etc. (en
distintos segmentos corporales)
-Corteza visual: visin de luces, figuras
-Corteza temporal: conductas automticas inconscientes (mov repetitivos de la boca),
sntomas afectivos ( miedo, risa), sntomas olfatorios, etc.








Crisis Jacksoniana
Segn el compromiso de conciencia , las crisis se pueden clasificar en:

+ PARCIALES SIMPLES: sin alteracin de la conciencia. Pueden cursar con sntomas
motores, sensitivos, sensoriales, autonmicos o psquicos. Una forma de presentarse
es como un aura, que corresponde a la sensacin del paciente que ocurrir una crisis
en forma inminente, como un aviso ( ej. ver como luces)
EEG: Puntas o puntas-ondas con registro de fondo normal


+ PARCIALES COMPLEJAS: con alteraciones de la conciencia que cursan con falta de
respuesta a estmulos y amnesia de lo ocurrido. Las manifestaciones son variadas.
Las del lbulo temporal suelen manifestarse con mirada ausente, automatismos
orales o manuales o postura distnica de una extremidad superior. Las crisis pueden
iniciarse como parciales simples.
EEG: Con frec el foco es profundo, no teniendo valor localizador salvo que se usen
electrodos especiales.


+ PARCIALES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS: Las crisis se inician como
parciales simples o complejas y despus se generalizan habitualmente como
una crisis tnico-clnica generalizada.




Las descargas neuronales afectan a toda la corteza cerebral. Generalmente ocurren en
nios. La prdida de conciencia es el sntoma inicial y las manifestaciones motoras
son bilaterales y habitualmente simtricas. Suelen ser idiopticas o de causa
metablica ( hipoNa+, hipoCa++)
TIPOS:
AUSENCIAS: Prdida de conciencia de muy breve duracin, sin convulsiones ni prdida del tono
postural, aunque suelen acompaarse de signos motores bilaterales sutiles ( parpadeo,
masticacin, mov clnicos de las manos) .Sin aura, ni confusin postcrisis.
TIPICAS ( PETIT MAL) ATPICAS

CLNICA
Comienzan a los 4-8 a. El 60-80%
remiten espontneamente en la
adolescencia. Desencadenadas por
hiperventilacin e hipoglucemia.
Picnolepsia (muchas ausencias
simples cada da)
Comienzo y fin menos bruscos.
Suelen asociarse a anomalas del
cerebro. Suelen asociarse a signos
motores ms evidentes. Tienden a
ser resistente a medicamentos.
EEG (crtico)
Descarga rtmica, bilat, simtrica y
sincrnica de punta-onda de 3 Hz en
todas las derivaciones. EEG normal en
la intercrisis.
Patrn lento y generalizado de
punta-onda a frec de 2.5/seg.
TONICOCLNICAS: ( Gran mal )

Consiste en una fase inicial tnica con
aumento brusco del tono postural, seguido
de una fase clnica con relajacin
intermitente de la contractura muscular.
Cursan con prdida de conocimiento, apnea y
cianosis.
A veces existe relajacin de esfnteres y
mordedura de la lengua, y una vez que
finaliza la crisis existe un periodo de
somnolencia, salivacin excesiva y
confusin mental, llamado periodo
postcrtico
( que cursa con de la PRL a los 15-30 min
de la crisis).

EEG: Fase tnica con ondas rpidas a 10
Hz. Fase clnica con ondas lentas en
las pausas y agudas en las
contracciones


Son las crisis ms frecuentes secundarias a
trastornos metablicos.









MIOCLNICAS:
Consisten en sacudidas breves, irregulares,
generalizadas, o localizadas en msculos
del tronco, extremidades, cuello, o
msculos respiratorios sin periodo
postcrtico.

( Bruscas, repetitivas, breves, desordenadas
e involuntarias)

EEG: descargas bilaterales y sncronas de
punta-onda

Algunos Sdr. con mioclonas son:
-Mioclonas benignas de la primera infancia
-Epilepsia mioclnica juvenil
-Epilepsia mioclnica progresiva ( Enf de
Lafora )
-Sdr de West (espasmos infantiles en
flexin)
-Sdr de Lennox Gastaut ( triada--- crisis,
retraso mental y anomalas diversas )




1 Crisis clnica
2 Crisis tnica



)


CLNICAS: Es una crisis tnico-
clnica sin la fase tnica.

TNICAS: Es una crisis tnico-
clnica sin la fase clnica.

ATNICAS: ( Acinetica) Cursan con
prdida del tono muscular que
puede ser segmentario dando
lugar a cada de la cabeza o de
una extremidad, o masivo, dando
lugar cada al suelo.( Tto Ac.
Valproico)


1 Crisis clnica
2 Crisis tnica
STATUS EPILEPTICO
1. Treinta minutos de convulsiones continuas o falta de
recuperacin entre una convulsin definida, respecto a
forma local, parcial compleja, con crisis de ausencias u
otras variantes del estado epilptico no convulsivo.
2. Cinco minutos de convulsiones continuas
3. Tres convulsiones definidas en trmino de una hora.

El status puede dejar secuelas en el paciente, por eso debe
ser tratado rpidamente y se debe hospitalizar al paciente,
para cortar el status.

10-50/100.000hab/ao
Mortalidad 8-20% (edad, duracin, causa)
Causas: abandono FAE, ACVA, metablico, alcohol.
Tantos como tipos de crisis. SC-SNC.








DIAGNSTICO
Pasos a seguir para el diagnstico:
1. Historia Clnica Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Edad de aparicin de las crisis
Caractersticas de las crisis
2.Examen Fsico Examen fsico general + expl.Neurolgicica

3.Pruebas Complementarias Analtica ( bioqumica, hemograma y
coagulacin), niveles anticomiciales, EKG, EEG, Rx A-P y L de trax, TAC
craneal y Puncin lumbar, RMN( ms sensible y especfica esta ltima), PET y
SPET


-Mantenga la calma
-Despeje el rea de alrededor
-No colocar objetos entre los dientes
-Voltee la cabeza hacia un lado y
acustelo de costado.
-No intervenir inmediatamente salvo
que la crisis se prolongue ms de 10 min
-Observe sus acciones y movimientos
-No proporcione alimentos o bebidas
-Permita que descanse
-No est indicado tratamiento antiepilptico
ante una primera crisis diagnosticada salvo
que las circunstancias del sujeto lo
aconsejen.

Principios bsicos en el tratamiento de la epilepsia:

1. La monoterapia obtiene mejores resultados que varios frmacos. Importante utilizar
la dosis mnima eficaz. El uso de un solo frmaco reduce el riesgo de efectos
adversos, interacciones, costes y facilita el cumplimiento teraputico.

2. Debe elegirse el frmaco ms adecuado para cada caso. Se eligir segn el
tipo de crisis epilptica que sufra el paciente.

3. La dosis se calcula en funcin de la edad y peso del paciente. Iniciar tratamiento de
forma lente y progresiva, con ascenso de dosis a lo largo de los das.

4. Monitorizacin determinar los niveles del frmaco en sangre hasta
encontrar rango teraputico

5. Cuando no se consigue control de la crisis cambiar de frmaco o aadir un nuevo
frmaco

6. Eficacia y tolerancia. La eficacia se define por la ausencia de crisis. La
tolerancia por la ausencia de efectos adversos.
TIPO DE CRISIS 1 ELECCIN 2 ELECCIN OTROS NO INDICADOS
Epilepsia
generalizada
idioptica
Ac. Valproico Lamotrigina
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Clonacepn
Gabapentina
Vigabatrina
Epilepsias
parciales
Carbamazepina Ac. Valproico
Topiramato
Vigabatrina
Lamotrigina
Clobazam
Fenitona
Fenobarbital
Epilepsia
mioclnica
Ac. Valproico Clonacepn
Clobazam
Primidona
Fenobarbita
Vigabatrina
Gabapentina
Carbamazepina
Ausencias Etosuximida
(T)
Ac. Valproico
(A)
Clonacepn Lamotrigina
Otra modalidad teraputica de la
epilepsia es la ciruga.

Su principal indicacin son las
epilepsias focales refractarias,
donde puede ser curativa.

La operacin ms tpica es la
hipocampoamigdalectoma, en caso
de epilepsia temporal medial.

En otros casos la ciruga ser slo
paliativa, como es la callosotoma
para prevenir las cadas por crisis
atnicas.

La ciruga est indicada en aquellos
casos en los que ha fracasado la
terapia farmacolgica.

Contraindicacioes para la cirugia
Enf. Sistmicas graves
Enf. Neurolgicas y/o psiquitricas
Retraso psquico o coef. Intelectual bajo

Medidas generales urgentes ante
cualquier crisis.

Mantener la va area permeable; si es necesario, poner al paciente en
decbito lateral, retirar prtesis o cuerpos extraos en la boca,
colocacin del tubo de Guedel, aspirar secrecciones.
Proteger al paciente para evitar lesiones por traumatismos
Valorar administracin de Oxgeno con mascarilla al 50%
Canalizacin de una va venosa perifrica con suero fisiolgico a 7
gotas/min
Informarse del tto que ha recibido antes de su llegada al hospital
Administrar una amp de Vit B1 im, si se sospecha alcoholismo o
desnutricin
Mantener las ctes vitales ( TA, T, Frec cardaca )
Control de la glucemia mediante tira reactiva. Si hipoGlu 2 amp de Glu iv
Hacer extracciones para pruebas complementarias ( para estdio de
txicos, niveles de frmaco, alt metablicas) y colocar pulsioxmetro y
monitor cardaco.
Se necesita un medicamento de accin larga la Fenilhidantona ( se
administra en solucin salina a razn de 50mg con control EKG) es el ms
usado. El fenobarbital (20 mg/kg de peso iv a un ritmo de 100 mg/min) se
usa ms en nios, ancianos o cardipatas vigilando la presin arterial.

Se puede utilizar como complemento una benzodiazepina (lorazepam,
midazolam) cuando la convulsin es continua o surgen durante la venoclisis
de soluciones de FAE o cuando son ineficaces cualquiera de los frmacos
de accin larga.

Habr que hacer tto definitivo con pentobarbital despus de 30-45 min o
si son ineficaces los frmacos mencionados; tal maniobra se realiza en la
UCI despus de la intubacin.

Se necesita revaloracin continua de la actividad clnica y EEG y buscar la
estabilizacin del enfermo

Al final hay que elegir un medicamento de sostn y conocer sus niveles
teraputicos.