Trastornos del balance dela Agua y del Sodio

Los trastornos del balance del agua y el sodio son frecuentes en clnica. La [Na]pl se regula por cambios en ingesta-aporte y excrecin de H2O, no por cambios en balance de Na+ Hiponatremia primariamente por ingestaaporte de agua que no se puede excretar Hipernatremia primariamente por prdida de agua que no se puede reponer Hipovolemia representa prdida de Na+ y H2O Edema primariamente por retencin de Na+ y H2O

DEFINICIONES:
Agua corporal total (ACT): Vara con la edad Posterior a la pubertad es aprox. 60% del peso magro

Mujer adulta joven 50% Hombre adulto joven 60% Estos % con la obesidad (tejido adiposo contiene mucho menos agua) o prdida de masa muscular
En obesos el % de agua respecto del peso es menor

ACT 2 compartimentos principales: Lquido intracelular (LIC) Lquido extracelular (LEC) Separados por la membrana celular

Membrana celular permeable al agua pero no a electrolitos ayuda a mantener la diferente composicin de solutos del LIC y LEC: Na+ en el LEC K+ en el LIC
LEC 33% - 40% del ACT en adultos (1/3) (determinados por la cantidad absoluta de Na+ y H2O en el LEC) LIC 60% - 67% del ACT (2/3)

Regulacin del volumen del LEC: Regulado principalmente a travs de la excrecin de Na+ por el rin Renina angiotensina aldosterona, Sist. Nervioso simptico Promueven retencin de Na+

Pptidos natriurticos Promueven excrecin de Na+

En general, ingesta-aporte de Na+ o prdidas de Na+ (gastrointestinales o renales, ej: diarrea o diurticos) PA y vol. del LEC

Cambios las hormonas mencionadas, que regulan vol. del LEC, son mediadas por sensores:
Arteriola glomerular aferente Renina Seno carotdeo Actividad S.N. Simptico Atrios y ventrculos Pptidos natriurticos

Los sensores responden a cambios de PRESIN (que determina la perfusin) no de VOLUMEN

Hay casos como la Insuf. cardiaca o la cirrosis heptica en que el vol. arterial y la PA estn perfusin de sensores activ. neurohumoral retencin de Na+ y H2O edema y ascitis ( vol. del LEC sin de PA por expansin del LEC)

Volumen del LIC: En adultos, aprox. 2/3 del ACT Cambios en el vol. del LIC ocurren primariamente por cambios en la tonicidad (osmolaridad efectiva) del LEC mov. de H2O fuera de las cels. Ejs:
Hiponatremia agua del LIC (ej: Edema cerebral) Hipernatremia agua del LIC

Osmolalidad plasmtica (Posm): Resulta de la relacin entre solutos del plasma y el agua La mayora de los solutos del plasma son sales de Na+, glucosa y urea. (Menos importantes K+ o Ca++) Posm normal: 275 to 290 mosmol/kg

Estimacin de la Posm:

Posm = 2 x [Na] + [glucosa]/18 + BUN/2.8

Ejs: DM descompensada [glucosa] Posm Insuf. Renal BUN Posm Tonicidad plasmtica = Posm efectiva Determina mov. de agua desde y hacia la clula El agua cruza libremente la membrana celular y se mueve desde una zona de menor tonicidad (mayor contenido de agua) a zonas de mayor tonicidad (menor contenido de agua)

Diferencia entre tonicidad (Posm efectiva) y Posm: Tonicidad refleja la [ ] de solutos que no cruzan fcilmente la membr. celular (principalmente Na+) por lo que pueden atraer agua, afectando la distribucin de agua entre el LIC y el LEC Urea es un osmol inefectivo porque cruza fcilmente la membr. celular Ej:
Na+ (osmol efectivo) [Na+] (hiponatremia) tonicidad del pl. Mov. de agua al LIC en el SNC, Edema Cerebral Sntomas neurolgicos

En hipernatremia ocurre lo contrario (salida de agua de clulas del SNC) y tambin causa sntomas neurolgicos

Deshidratacin:
Es la en ACT sin proporcional en Na+ y K+ resulta en [Na+]pl (hipernatremia) Ej:

Prdida primaria de agua libre (falta de aporte de agua o diabetes inspida) hipernatremia Dado que el agua se equilibra a travs de la membrana celular, aprox. 2/3 de las prdidas de agua son del LIC y 1/3 del LEC Dado que la mayor parte se pierde del LIC, generalmente no hay signos de hipovolemia a menos que la prdida de agua sea muy alta

REGULACIN DEL BALANCE DE Na+ Y AGUA

Realizado principalmente por el rin: (Renina) Angiotensina Aldosterona Si Mayor o menor retencin renal de Na+ y agua Hormona antidiurtica (ADH) Si mayor o menor retencin renal de agua REGULACIN DE LA TONICIDAD
Cambios en la tonicidad del pl. Sensado por osmorreceptores en hiptlamo de la SED y de liberacin de ADH de la ingesta de agua y de la retencin de agua libre por el rin normalizacin del cambio de tonicidad

Por lo tanto...... Osmorregulacin se logra por cambios en el balance de agua Supresin de ADH Ppal. mecanismo contra la retencin de agua y desarrollo de hiponatremia
Sed Ppal. mecanismo contra la prdida de agua y desarrollo de hipernatremia Secr. inapropiada de ADH (SIADH) Incapacidad de suprimir ADH retencin de agua e hipoosmolalidad + hiponatremia Prdida excesiva de agua (ej: sudor) sed y secrecin de ADH ingesta de agua y retencin renal de sta por ADH

GENERALIDADES DE LOS TRASTORNOS DEL BALANCE DE SODIO Y AGUA Las alteraciones en la tonicidad del plasma y en el vol. del LEC pueden conducir a 4 trastornos bsicos del balance del sodio y agua: 1) Hiponatremia (demasiada agua) 2) Hipernatremia (muy poca agua) 3) Hipovolemia (muy poco Na+, el ppal. electrolito del LEC) 4) Edema (demasiado Na+ con retencin asociada de agua)

HIPONATREMIA
[Na+]pl < 135 mEq/L Casi siempre debida a aporte I.V. o ingesta de agua que no puede ser excretada completamente

Individuo normal puede orinar ms de 10L/d, por lo que no desarrollar hiponatremia a menos que la ingesta-aporte sea mayor que este volumen (Ej: pacientes psicticos) Al suspender o ingesta de agua, rpidamente se resuelve la hiponatremia (siempre que rin pueda diluir la orina suprimiendo ADH)

Ppales. causas de incapacidad de suprimir ADH: SIADH Vol. arterial efectivo (estmulo no osmtico o hemodinmico)

Hiponatremia generalmente se asocia a hipoosmolalidad Puede haber hiponatremia sin Hipoosmolalidad:

Ej: Hiperglicemia, uso de manitol Atrae agua del LIC al LEC Na+ del LEC se diluye en ms agua No hay hipoosmolalidad porque hay otros solutos osmticamente activos (glucosa o manitol) Si glucosa o manitol se excretan por la orina (arrastrando agua) la [Na+]pl vuelve a subir

HIPERNATREMIA [Na+]pl > 145 mEq/L Ms frecuentemente causada por incapacidad de reemplazar prdidas de agua por de la sed o por falta de acceso al agua

Tambin puede ocurrir por administracin de exceso de sal con respecto al agua o por soluciones hipertnicas
La hipernatremia atrae agua del LIC al LEC. En el caso del SNC causa deshidratacin de las clulas cerebrales y sntomas neurolgicos