NERVIOS CRANEANOS

JOS LUIS RUIZ ROBLES

Propedutica de la clnica

Nervios Craneales

Se denominan como tal a los 12 troncos nerviosos pares que aparentemente emergen de la base cerebral.

Se agrupan en:

Sensitivos o sensoriales: Olfatorio, ptico y auditivo. Motores: Motor ocular comn, pattico, motor ocular externo, espinal e hipogloso. Mixtos: Trigmino, facial, glosofarngeo, vago.

I. Olfatorio

Orgen real: Clulas bipolares de la mucosa olfatoria (cornetes sup. y tabique nasal).

Origen aparente: cara inferior del bulbo olfatorio, ubicado sobre la lamina cribosa del etmoides, a cada lado de la apfisis crista galli.

Estudio clnico

Se utilizan sustancias aromticas colocadas en envases de boca ancha, de preferencia esencias puras y presumiblemente familiares al paciente (lavanda, naranja, caf, limn, vainilla, etc.) El paciente es invitado a inhalar profundamente y, para evitar sesgos, generalmente se realiza la prueba con los ojos cerrados.

Manifestaciones clnicas
Hiposmia

Enfermedades nasales. Tabaquismo. Infeccin por virus del herpes simple. Radioterapia local. Congnita. Agentes txicos (solventes, polvos, cocana, corticoesteroides, etc.) Envejecimiento.

Manifestaciones clnicas
Parosmia: Percepcin de olores que no son
reales, alucinacin (confunde olores).

Origen central. Depresin Esquizofrenia Sx. Abstinencia Alcohol.

Manifestaciones clnicas
Hiperosmia: Agudizacin excesiva del olfato, generalmente es rara.

Estados tempranos de hipertensin intracraneal. Enfermedad de Basedow (hiper-produccin de la glndula tiroides). Fibrosis qustica. Enfermedad de Addison.

II. ptico

Orgen real: Se

origina en las clulas ganglionares de la retina.

Orgen aparente: ngulo anterior del quiasma ptico

Exploracin clnica
La exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos: Exploracin de los campos visuales. Exploracin de la percepcin de colores. Exploracin de la agudeza visual. Exploracin de fondo de ojo.

Exploracin de los Campos

Campimetra por confrontacin: Mtodo burdo. Comparacin del campo visual del observador con el paciente, o que se logra colocndose frente a frente sin desviar la vista y separando el dedo del explorador.

Exploracin de los campos

Campimetro: En el caso de sospechar alteraciones por medio del mtodo de confrontacin, el campimetro es un aparato sensible que permite establecer con toda claridad la amplitud del campo visual.

Exploracin de la percepcin de colores

Son utilizadas las tablas pseudoisocromticas de Nagels, Stillings e Isihara. Los pacientes con patologas tales como Daltonismo y acromatopsia sern incapaces de diferenciar los nmeros de las cartas.

Exploracin de la agudeza visual

La agudeza visual es la capacidad discriminatoria de la retina que permite distinguir dos puntos luminosos separados por un ngulo visual mnimo. El valor promedio normal para ste ngulo es de un minuto.

Exploracin de la agudeza visual

El exmen de esta funcin se realiza con ayuda de las Tablas de snellen, que establecen el tamao que debe tener una figura para ser percibida por un ngulo visual a una determinada distancia. Valores expresados en fracciones, donde el numerador indica la distancia y el denominador indica la hilera que pudo leer correctamente.

Exploracin de fondo de ojo

Se realiza por medio del oftalmoscopio, explorando los ojos en concordancia con el del explorador.

Este debe incluir estudio de las la papila ptica y las arterias y venas retinianas, poniendo atencin en posibles inclusiones extraas

Fondo de ojo normal

Papiledema

Es el engrosamiento pasivo del nervio ptico. Secundario a hipertensin intracraneal, casi siempre bilateral. Sin prdida de agudeza visual y con reflejos pupilares normales.

a)

Incipiente.

b)

Desarrollado . Crnico.
Grave.

c)

d)

Manifestaciones clnicas

Manifestaciones clnicas
Daltonismo: Defecto gentico hereditario de herencia recesiva ligada a X. Acromtico: El daltonismo acromtico es aquel en el que el individuo no tiene ninguno de los tres tipos de conos o estos son afuncionales. Se presenta unicamente un caso por cada 100.000 personas.

Monocromtico: Se presenta cuando nicamente existe uno de los tres pigmentos de los conos y la visin de la luz y el color queda reducida a una dimensin.7 Dicromtico: El dicromatismo es un defecto moderadamente grave en el cual falta o padece una disfuncin uno de los tres mecanismos bsicos del color. La protanopia consiste en la ausencia total de los fotorreceptores retinianos del rojo La deuteranopia se debe a la ausencia de los fotorreceptores retinianos del verde. La tritanopia una condicion muy poco frecuente en la que estan ausentes los fotorreceptores de la retina para el color azul.

Miopa: El punto focal se forma delante de la retina cuando el ojo se encuentra en reposo.

Hipermetropa: los rayos de luz que inciden en el ojo se enfocan en un punto situado detrs de la retina.

Manifestaciones clnicas

Astigmatismo: la curvatura de la crnea lo que impide el enfoque claro de los objetos cercanos, sufre un achatamiento en sus polos, lo cual produce distintos radios de curvatura en el eje del ojo.

III. Motor Ocular comn

Orgen real: Ncleo somatomotor: situado en los pednculos cerebrales, a nivel de los tuberculos cuadrigminos anteriores y por delante del acueducto de silvio. Ncleo parasimptico motor: es el ncleo de Edinger-Westphal o ncleo pupilar, que esta situado por detrs y por dentro del presente. Este es un ncleo foto motor y fotoacomodador. Orgen aparente: Cara interna del pednculo cerebral correspondiente.

Inervacin

Recto Interno medial Recto inferior Recto superior

Oblicuo inferior

IV. Nervio pattico o troclear

l nico msculo que inerva es el Oblicuo mayo

Orgen real: Ncleo situado en el pednculo cerebral por debajo del ncleo somatomotor del nervio motor ocular comn. Las fibras se decusan antes de aparecer en la superficie. Orgen aparente: Emerge en la cara posterior de los pednculos cerebrales, a cada lado del frenillo de vlvula de Vieussens.

VI. Motor ocular externo

Inerva al msculo recto lateral o externo. Orgen real: ncleo protuberancial, ubicado por debajo del piso del cuarto ventrculo y que hace prominencia en el piso ventricular dando origen a la eminencia teres. Orgen aparente: emerge del surco bulboprotuberancial, a ambos lados del agujero ciego.

Exploracin clnica

La exploracin motora es sencilla, pidiendo al paciente que siga los movimientos del explorador en modo horizontal, vertical y diagonal.

Exploracin clnica

Reflejo de Convergencia.

Exploracin clnica

La anormalidad de algn movimiento ayuda a inferir lesiones especficas.

Exploracin clnica

La inervacin parasimptica mediada por el tercer par se orienta a los movimientos pupilares de acomodacin. Se realiza pidiendo al paciente que fije su mirada en un punto lejano imaginario e incidiendo luz directamente al ojo que se pretende explorar.

Exploracin clnica

La exploracin directa de la luz sobre el tamao pupilar puede ayudarse tambien del reflejo consensual

Manifestaciones clnicas
Parlisis Del III Par.

Estrabismo Diplopa Ptosis Desviacin del ojo hacia abajo y afuera Dilatacin pupilar Prdida de los reflejos a la luz y la acomodacin.

Manifestaciones clnicas
Parlisis del IV par

Ojo desviado hacia adentro y arriba. (Signo de Bielschowsky)

Parlisis del VI par

Ojo desviado hacia adentro Diplopa al hacer mirar al paciente hacia afuera

V. Trigmino
Orgen real

Motor:

Ncleo principal o masticador: Esta situado en la calota de la protuberancia anular Ncleo accesorio: Esta situado por encima del precedente, en el mesencfalo (pednculos cerebrales).

Sensitivo:

Ganglio de Gasser, ubicado en el vrtice de la cara anterosuperior del peasco del temporal.

el nervio oftlmico , que sale por la Fisura Esfenoidal el nervio maxilar, que sale por el Agujero Redondo Mayor el nervio mandibular, que sale por el Agujero Oval

Exploracin cnica

Palpacin de msculos

Reflejo mentoniano

Exploracin clnica
Reflejo corneal. (contraccin orbicular)

Sensibilidad del tipo fro/caliente, pica/toca.

Manifestaciones clnicas: Neuralgia trigeminal

Sndrome doloroso en la cara. Etiologa desconocida Lesiones traumticas, fractura de crneo, enfermedades Inflamatorias e infecciosas (herpes zoster). + frecuente mujeres 3:2, ancianos. Edad de iniciacin 52 a 58 aos.

Paroxismos de dolor pulstil intenso Distribucin rama maxilar inferior y superior. Duracin segundos o un minuto o dos. Sin predominio de horario. Zonas desencadenantes ( estimular reas de cara, labios, o encas). Ej: cepillarse los dientes, bostezar, hablar, masticar, etc.

VII. Facial
Orgen real:
Ncleo somatomotor: esta situado en la calota protuberancial, en el limite con el bulbo raqudeo.
Ncleo sensitivo-sensorial: ubicado en el interior del peasco del hueso temporal.

Orgen aparente:
Emergen del surco bulbo protuberancial en la fosasupraolivar, por fuera del VI par y por delante del nervio auditivo.

Funcin Motora: Movimientos faciales, incluyendo los de la expresin facial, cierre del ojo y la boca.

Sensitiva: gusto de sustancia saladas, dulces, cidas y amargas en los dos tercios anteriores de la lengua.

Exploracin clnica: Porcin motora

Se pide al paciente que gesticule; que frunza el ceo, eleve las cejas, arrugue la nariz, estire los labios para ensear los dientes, haga la mueca de siblar, infle los carrillos, tense el platisma.

Exploracin clnica: Porcin sensitiva

Funcin Sensitiva:

Tener preparado frascos o sobres con azcar, sal, y jugo de limn.

Manifestacin clnica: Parlisis de Bell

Manifestacin clnica: Diagnstico topogrfico

VIII. Auditivo
Orgen real:
a)

Rama vestibular: los cuerpos de las neuronas de origen se hallan en el ganglio de Scarpa
Rama coclear: ganglio de Corti o ganglio Espiral, situado en el interior del caracol membranoso.

b)

Orgen aparente: Es el surco bulboprotuverancial, por fuera del nervio facial y del intermediario de Wrisberg.

Exploracin clnica: rama coclear

Agudeza auditiva: Acercando un instrumento discretamente sonoro, como es un reloj o un diapasn vibrando, calculando la distancia a la cual resulta audible

Exploracin clnica: rama coclear

Prueba de Rinne. Descartar transtornos de obstruccin mediante la transmisin sea del sonido. Diapasn vibrando en apfisis mastoides y alejndolo.

Exploracin clnica: rama coclear

Prueba de Weber.

Colocacin del diapasn vibrando en el vrtex de la calota, debiendo ser percibido por igual en ambos odos. Cuando hay un proceso de condensacin (otitis media) el sonido ser mayormente percibido en el lado afectado.

Interpretacin de las pruebas de la rama coclear

Exploracin clnica: Rama vestibular

Prueba de Romberg.

Colocar al paciente con los pies juntos, brazos a los costados y los ojos cerrados. La base de sustentacin del cuerpo es mnima; la oscilacin del paciente y prdida del equilibrio determina un romberg positivo.

Exploracin clnica: Rama vestibular

Maniobra de Hallpike: Observacin de nistagmus.

IX. Glosofarngeo
Orgen real: a) Origen motor: parte superior del ncleo ambiguo. Los segmentos medios e inferiores de este ncleo corresponden al origen motor del neumogstrico y espinal respectivamente. b) Origen sensitivo-sensorial: se localiza en dos ganglios; de Andersch y de Ehrenritter. Orgen aparente: El nervio glosofarngeo emerge del surco colateral posterior del bulbo raqudeo, por encima del neumogstrico y del espinal.

Exploracin clnica

Bsqueda del reflejo nusesoso

X. Vago
Orgen real:
a)

Origen somatomayor: corresponde a la parte media del ncleo ambiguo, por debajo del origen motor del glosofarngeo. Origen somatosentitivo: se halla en dos ganglios situados en el trayecto del nervio: Yugular y plexiforme. Origen vegetativo: las fibras vegetativas se originas en dos ncleos situados bajo del piso del cuarto ventrculo en el ala gris. Ncleo visceromotor: es el ncleo dorsal del vago llamado tambin ncleo cardioneumogastroentrico. Ncleo viscerosensitivo: est situado en la parte externa del ncleo dorsal del vago.

b)

c)

Exploracin clnica
Examen Velo del paladar blando y vula aaaa Disfona.

Asimetra del velo del paladar. vula desviada hacia lado sano. Parlisis de cuerda vocal (laringocospia) No reflejo nauseoso lado afectado.

XI. Espinal
Inerva porcin superior del trapecio y el esternocleidomastoideo. Orgen real: a) Ncleo bulbar: ubicado en las clulas de la porcin inferior del ncleo ambiguo. b) Ncleo medular: esta situado en la parte externa del asta anterior de la porcin superior de la medula cervical. Orgen aparente: Las races bulbares emergen del surco colateral posterior del bulbo raqueo por debajo del neumogstrico, en tanto que las races medulares lo hacen del surco colateral posterior de la medula.

Exploracin clnica

Inspeccin: asimetra. Palpacin: tono o flacidez.

Fuerza muscular

XII. Hipogloso
Inerva los msculos intrnsecos linguales, infrahioideos y el geniohioideo. Orgen real: Ncleo somatomotor ubicado en el bulbo raqudeo y que corresponde al ala blanca interna del piso del cuarto ventrculo. Origen aparente: El hipogloso emerge por diez u once filetes del surco preolivar del bulbo raqudeo.

Exploracin clnica

Pedir al paciente que realice movimientos linguales.

En caso de parlisis traumtica unilateral, la lengua se desva hacia el lado sano y al protruirla se desva al lado enfermo.