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MIOMAS UTERINOS
Pedro Rivera Ch. Ginecologa X Ciclo FMH-USP

Definicin

Los mioma es un tumor benigno de msculo

liso constituido por clulas y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de colgena.

MIOMA UTERINO
Llamado tambin:
Fibroma Uterino Leiomiomatosis Fibroleiomiomatosis

Es el tumor benigno mas frecuente.

Es benigno porque:
No recidiva una vez extirpado. No produce infiltrados. No da metastasis. Solo ocasionalmente degenera en: SARCOMA UTERINO

Epidemiologa
Es el tumor benigno mas frecuente en utero Indicacin mas comn de histerectoma en pases desarrollados Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos
20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa 50% de las autopsias

Miomas UTERINO
Los miomas constituyen tumos mas frecuente, con una prevalencia alta en mujeres de edad reproductiva. Autores refieren que es mas frecuente en nulparas, parece que la paridad no tiene influencia. Incidencia acumulada a los 50 aos de mas de 80% en Mujeres de raza regra y cerca del 70% en raza blanca. Patron genetico Mujer negra americana frecuencia 50% Alimentacion? Negra africana raramente aparece

MIOMAS UTERINO
FACTORES DE RIESGO Mujeres obesas

Factores Raciales

Factores Hereditarios

USA

Africana

El riesgo de aparicin de miomas es mayor en aquellas mujeres que tengas familiares de primer grado afectadas

Miomas UTERINO
FACTORES DE RIESGO

Factores Infecciosos Virus del Papiloma Humano tipo I: induce miomas en animales bovinos y en ratones. En humanos no ha podido ser comprobado

Peso

Obesidad: Aumentan los estrgenos circulantes ya que el en el tejido graso se produce la transformacin de andrgenos a estrgenos gracias a la aromatasa Disminucin la protena transportadora de hormonas sexuales por lo que aumenta los niveles de estrgeno libre

Miomas UTERINO
FACTORES DE RIESGO

FACTORES HORMONALES
Menarqua temprana ( antes de los 10 aos) se ha establecido como factor independiente de riesgo para la aparicin de miomas. Menarqua tarda ( despus de 16 aos) es un factor protector.

ETIOLOGIA
Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales Se originan de una clula miometrial individual que se torna neoplsica por interaccin de diversos factores: Mutaciones genticas Produccin de ES que estimulan su crecimiento Patrones de reproduccin Y en potencia, la exposicin a la sustitucin hormonal despus de la menopausia

Miomas UTERINO
ANATOMIA PATOLOGICA Aspecto Macroscpico

Masas de consistencia varia desde dura a ptreo hasta blando , aunque normal: firme o gomoso, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no estn encapsulados. Pueden ser nicos o mltiples Tamao variable: microscpicos o enormes 33,6kg Coloracin rosada a griscea.

Miomas UTERINO
CLASIFICACION MIOMA SUBSEROSO Constituye el 40% de los miomas. Situados bajo la capa serosa haciendo resalto en la superficie del tero. Pueden alcanzar un gran tamao permaneciendo asintomticos o dar sntomas por comprensin de rganos vecinos

Miomas UTERINO
CLASIFICACION MIOMAS SUBMUCOSOS Menos frecuentes, constituyen el 5-10% de todos los miomas. crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio Son los mas sintomticos: producen aumento del sangrado menstrual en forma de hipermenorreas y polimenorreas

MIOMAS INTRAMURALES Son los mas frecuentes: 5055%. proliferan en la porcin central del miometrio, lo que traduce en un aumento de tamao del tero.

Miomas UTERINO
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:
Obstruccin venosa parcial y produce la separacin de las fibras musculares. Al tacto tumor esta reblandecido y hmedo.

EDEMA

ATROFIA

Se produce principalmente en la menopausia debido a la disminucin de los estrgenos. Anlogos GnRH

DEGENERACION HIALINA

Sustitucin del tejido conjuntivo por material hialino Comn en miomas subserosos

Miomas UTERINO
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:

DEGENERACION QUISTICA
DEGENERACION INFECCIOSA

Se produce por licuacion del material hialino Cuando es completa en el tumor puede stranformarse en una enorme cavidad quistica. Puede simular una gestacion o quiste de ovario

Ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy infrecuente Posee tendencia al adelgazamiento y ulceracion dela superficie de recubrimiento ( excelente meido de cultivo)

NECROSIS

Debida a al fallo circulatorio de los vasos del tumor. Necrosis Focal: parte central del mioma. Consistencia pastosa. Necrosis difusa: afecta a todo el mioma, adquiere color carne cruda y un cierto olor a pescado. Necrosis roja: aparece durante el embarazo

Miomas UTERINO
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:

DEGENERACION GRASA
Rara suele producirse tras una degeneracin hialina o necrosis muy avanzada Tumor es blando

DEGENERACION CON CALCIFICACIONES

Aparece tras la menopausia Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma. Aspecto duro

DEGENERACION SARCOMATOSA
poco frecuente suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragia

Miomas UTERINO
CLINICA 40 a 45 % son asintomticos en mujeres mayores de 35 aos

Trastornos

Sntomas de

menstruales

compresin

Dolor

Sntomas generales

Trastornos menstruales: Cuando el tumor esta cerca de la cavidad endometrial son ms frecuentes e intensas las alteraciones menstruales. Menorragia, hipermenorrea o metrorragia (mioma submucoso). Mecanismos a) vasodilatacin y estasis; b) deformidad uterina; c) hiperplasia del endometrio; d) alteracin hemosttica.

Cuadro clnico
Mecanismos por los que el mioma produce sangrados: Aumento del tamao de la superficie endometrial Mayor vascularizacin uterina Interferencia con la contractilidad uterina Ulceracin del endometrio (submucoso) Compresin del plexo venoso miometrial Disfuncin vascular y angiognesis

Miomas UTERINO
CLINICA

Trastornos menstruales

Sntomas de compresin

Dolor

Sntomas generales

Sntomas de compresin: Depende del volumen y localizacin del tumor Clnicamente visible cuando el tamao equivale a 14-15 semanas de un tero gestante. Los tumores anteriores causan sntomas urinarios (disuria, tenesmo, poliaquiuria). Mas en urter derecho. Estreimiento, edema y varices.

Miomas UTERINO
CLINICA

Trastornos menstruales

Sntomas de compresin

Dolor

Sntomas generales

Dolor Torsin de un leiomioma subseroso pediculado; parto del leiomioma; degeneracin y compresin de nervios. Puede ser crnico y persistente. Sntomas generales Anemia; sobrepeso; hipertensin y diabetes.

MIOMATOSIS UTERINA

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS EXPLORACION FISICA ECOGRAFIA PELVICA vs ECO TV BIOPSIA ENDOMETRIAL O LEGRADO Test de gestacin,citologa, HM, SG, sangre oculta en heces,CA125? TC PELVIANA-ABDOMINAL ? RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR METODOS RADIOLOGICOS CON CONTRASTE: HISTEROSALPINGOGRAFIA Y UROGRAFIA HISTEROSCOPIA

MIOMATOSIS UTERINA
ANAMNESIS

DIAGNOSTICO

EXPLORACION FISICA: Precisa: tamao, forma, consistencia del utero, y # de miomas.

MIOMATOSIS UTERINA
DIAGNOSTICO ECOGRAFIA
Metodo mas til Precisa: tamao, localizacion, complicaciones Doppler color se puede observar el pediculo

IMAGEN ECOGRAFICA DE NODULOS MIOMATOSOS: Imagen ovoidea o redondeada, con ecorrefringencia mayor que la del miometrio, y homogenea.

MIOMATOSIS UTERINA

MIOMATOSIS UTERINA
DIAGNOSTICO
TC PELVIANA-ABDOMINAL Es eficaz Desventaja: Su alto costo en relacion con la ecografia Ventaja: muestra con claridad relaciones anatomicas del utero miomatoso con organos vecinos. RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR

Tecnica mas precisa para deteccion y localizacion. Desventaja: Su alto costo en relacion con la ecografia Indicada ante dificultades diagnosticas de tumores pelvianos.

MIOMATOSIS UTERINA DIAGNOSTICO

METODOSRADIOLOGICOS CON CONTRASTE: HISTEROSALPINGOGRAFIA Y UROGRAFIA No se utilizan para diagnostico practicamente

LAPAROSCOPIA Practicamente se emplea como medio diagnostico de los fibromas uterinos, y como procedimiento quirurgico.

MIOMATOSIS UTERINA DIAGNOSTICO

HISTEROSCOPIA Permite identificar: polipo, hiperplasia, MIOMA SUBMUCOSO Imagen Histeroscopica de mioma: leves prominencias en paredes uterinas, pediculadas, rojos blancos, vascularizados. Ventaja: permite clasificar mioma submucoso
CLASIFICACION MIOMA SUBMUCOSO SEGN HISTEROSCOPIA(Wamste ker): Tipo O: miomas sin extension intramural Tipo I: extension intramural inferior al 50% Tipo II: extension superior al 50%

Diagnostico
HISTEROSCOPIA

Tcnica diagnostica y teraputica Dx de mioma submucoso

Formacin redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad endometrial

Principales caractersticas es el poder conocer el grado de penetracin en la pared uterina

MIOMATOSIS UTERINA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CLNICA
MIOMAS Y GESTACIN
0.1-12.5% de los embarazos Evolucin durante el embarazo
60-80% (segn autores) no cambian33% aumentan volumen 8-27% (segn autores) disminuyen volumen

Si aumento: durante 1er trimestre Tamao >5cm: ms probabilidad de aumento de V

Incremento medio: 12%

CLNICA
COMPLICACIONES OBSTTRICAS I ABORTOS ESPONTNEOS
Ms frecuentes en miomas submucosos

AMENAZA DE ABORTO DPPNI-RPM-ACRETISMO

Placentacin sobre mioma

APP-DISTOCIAS DINMICASHEMORRAGIA POSPARTO

Menor distensibilidad del tejido miomatoso

CLNICA
COMPLICACIONES OBSTTRICAS II DOLOR
5-15%: ingreso hospitalario Tamao > 5 cm Isquemia Leucocitosis+fiebre+nauseas+vmitos+dolor TTO: reposo+hidratacin+analgsicos Miomectoma anteparto? Induccin mdica del parto?

CLNICA
COMPLICACIONES OBSTTRICAS III MIOMECTOMA DURANTE GESTACIN Miomectomas seguras durante 1-2 T
2-3% gasto cardacotero

Miomectomas 3er T: hemorragias, transfusiones e histerectomas

17% gasto cardaco tero

MIOMATOSIS UTERINA TRATAMIENTO

Cuando tratar los miomas?
EXPECTANTE

MDICO

QUIRURGICO

MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO EXPECTANTE
Cuando no producen sintomas Miomas de pequeo tamao (< de 5,5 cm de diametro)

Examenes periodicos con intervalos de 6 meses

Premenopausia y menopausia se presenta involucion Preservar firertilidad Tto anemia Tto preqx miomas grandes Mujeres contraindicadas Mujeres cerca menopausia

Ago. GnRH (reducen 40-60%) estrgenos rescate: caros.

MIOMATOSIS UTERINA TRATAMIENTO MDICO

Anticonceptivos orales con < 50 mcg en miomas asintomaticos
Progesterona (natural, sintetica) y Progestgenos (derivados de la noretindrona y del levonogestrel):
Efecto antiestrogenico directo e indirecto La manera mas habitual de administrarlos es via oral en la 2da

mitad del ciclo. Indicaciones: miomas sintomaticos de la perimenopausia para disminuir la sintomatologia hemorragica.

MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO MDICO Esteroides andrgenos: Gestrinona: antiprogestrona y antiestrogenico Ventajas: costo y accion rapida Desventaja: efectos secundarios
Danazol: produce disminucion del tamao de los nodulos con

800mg diarios TIBOLONA

Producen efectos reversiblespor lo que su uso se ha limitado

MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO MDICO Analogos de la GnRH solo son utilizados como preparatorios para cirugas (Qx conservadora del utero, histerectomias laparoscopicas) por los efectos que produce.

Antagonistas de la progesterona: mifepristona RU 486 (antiprogesterona) Produce rapida involucion de miomas uterinos a dosis de 25-50 mg/da Estudios reportanque las 4 sem de tto dismuyo el tamao alrededor 20% y a las 12 sem cerca del 50%.

MIOMATOSIS UTERINA TRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES: Sangrado- Anemia Dolor crnico etc Dolor agudo- torsin o prolapso Sintomas y signos urindarios Infertilidad Aborto habitual Tamao utero extremo grande

Conserva funcion reproductora y menstrual.

Mioma submucosoN

Ventaja: restauracion de la morfologia de la cavidad uterina.

RESECCION HISTEROSCOPIC A

MIOMATOSIS UTERINA

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Qx LAPAROTOMICA Qx LAPAROSCOPICA

MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Morbimortalida d nula

HISTERECTOMIA VAGINAL
Ventaja: Recuperacion inmediata.

MIOMATOSIS UTERINA
EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS.
La embolizacin consiste en interrumpir el flujo sanguneo de las arterias que alimentan los miomas. Con este Dra. Carmen Trejo Noviembre 2008 procedimiento se detienen las hemorragias, y se reduce el tamao de los miomas. Por otra parte, se evitan procedimientos ms agresivos, como la miomectoma (ciruga para extraer los miomas) o la histerectoma (extirpacin del mismo tero). La parte sana del tero seguir recibiendo sangre por otras arterias

Dra. Mara Rita Espejo Catena Web: http://medicinareproduccion.wordpress.com/ Correo: maritaespejo@gmail.com