ARTRITIS REUMATOIDEA

URP
MARZO 2014
JUAN CARLOS MONJA YTURREGUI

 La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crnica y sistmica. Desorden autoinmune de etiologa desconocida Puede evolucionar hacia la destruccin y deformidad articular que muchas veces es invalidante Disminuye la expectativa de vida en un 10%

 Es una enfermedad crnica severa, sistmica, debilitante, de curso progresivo, pero variable en cada individuo. Se caracteriza por presentar alteraciones inmunolgicas tanto a nivel celular como humoral, las que se traducen en inflamacin crnica, que conduce a la destruccin de tejidos articulares

ARTRITIS REUMATOIDEA

Afeccin Mundial Afecta 1% pob.

Ms: mujeres 3:1

EPIDEMIOLOGIA

80 % 35 60 aos

ETIOPATOGENIA

Factores Genticos.
Factores Inmunolgicos

Factores Ambientales.
Factores Hormonales

La patognesis todava se est dilucidado por investigaciones en curso, pero se describe generalmente como una complicada interaccin gentica y antgenos artrognicos en el medio ambiente que interactan para precipitar un cascada inflamatoria, lo que lleva a la destruccin de huesos y articulaciones.

The joint distribution of the two most common types of arthritis are compared: rheumatoid arthritis (A) and osteoarthritis (B). Rheumatoid arthritis involves almost all synovial joints in the body. Osteoarthritis has a much more limited distribution. Importantly, rheumatoid arthritis rarely, if ever, involves the distal interphalangeal joints, but osteoarthritis commonly does.

The radiographic features of rheumatoid arthritis and osteoarthritis are compared with regard to large joint involvement. A: Symmetric loss of cartilage space that is typical of inflammatory arthritis such as rheumatoid arthritis. Note that both the medial and lateral compartments are severely narrowed. Despite this severe narrowing, there is very little in the way of subchondral sclerosis or osteophyte formation since these repair mechanisms are generally shut off in active rheumatoid arthritis. B: Complete loss of the cartilage in the medial joint compartment with significant subchondral sclerosis and osteophyte formation. The lateral compartment in this patient is not involved. These features are typical of osteoarthritis.

A: A patient with early rheumatoid arthritis. There are no joint deformities, but the soft tissue synovial swelling around the third and fifth proximal interphalangeal (PIP) joints is easily seen. B: A patient with advanced rheumatoid arthritis with severe joint deformities including subluxation at the metacarpophalangeal joints and swan-neck deformities (hyperextension at the PIP joints).

Progressive destruction of a metacarpophalangeal joint by rheumatoid arthritis. Shown are sequential radiographs of the same second metacarpophalangeal joint. A: The joint is normal 1 year prior to the development of rheumatoid arthritis. B: Six months following the onset of rheumatoid arthritis, there is a bony erosion adjacent to the joint and joint space narrowing. C: After 3 years of disease, diffuse loss of articular cartilage has led to marked joint space narrowing.

RADIOLOGIA

Osteopenia Yuxtaarticular. Disminucion simetrica del espacio articular. Erosiones marginales. Subluxaciones, luxaciones y anquilosis.

Dedo en ojal

Cuello de cisne

Deformidad en Z

Monoartritis de rodilla

Afectacin Extra-articular
Compromiso Pulmonar Fibrosis Derrame Pleural Ndulos
Compromiso Cardaco Derrame Pericrdico Afectacin Valvular Endocrdica Miocrdica Acelerada aterosclerosis

Afectacin Extra-articular
Compromiso Neurolgico Mielopata cervical Sndromes de atrapamiento Polineuropata
Hematolgicas Amiloidosis Sndrome de Felty

Afectacin Extra-articular
Ojo Epiescleritis / escleritis El sndrome de Sjgren secundario Queratitis ulcerativa perifrica

Piel
Ndulos reumatoides Vasculitis

A rheumatoid nodule in a typical location on the extensor surface of the forearm is apparent in this patient with seropositive, erosive rheumatoid arthritis

Quiste de Baker

LABORATORIO

Factor reumatoide en 60-70 % Complemento srico normal. VSG elevada. Proteina C reactiva positiva. Anemia Liquido sinovial inflamatorio.

Diferencial de un factor reumatoide positivo Enfermedades reumticas: RA, sndrome de Sjgren, lupus
eritematoso sistmico, otras Infecciones Viral: Hepatitis C, VEB, parvovirus, influenza, otros Bacterianas: endocarditis, osteomielitis, otros Condiciones inflamatorias crnicas Enfermedad heptica Enfermedad inflamatoria intestinal Envejecimiento

Diagnstico diferencial
Sndromes virales, especialmente la hepatitis B y C, virus de

Epstein-Barr, parvovirus, rubola Artritis psorisica, artritis reactiva Gota tofcea Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de pirofosfato clcico La polimialgia reumtica Sndromes paraneoplsicos Osteoartritis, artrosis especialmente hereditaria de la mano Sarcoidosis, enfermedad de Lyme, fiebre reumtica, etc

 Factores predictivos de la evolucin radiogrfica en

pacientes que padecen una AR incipiente

Nmero de articulaciones afectadas. Ndulos reumatoideos y manifestaciones extraarticulares. Marcadores biolgicos de inflamacin (VSG, CRP) ++. FR positivo ++. Positividad de los anticuerpos antifilagrina (anti-CCP) ++. Genes HLA DRB1*04, sobre todo si est presente en dos alelos +. Erosiones articulares precoces +++.

El objetivo principal en el tratamiento de la AR es maximizar a largo plazo la calidad de vida del paciente a travs del control de los sntomas, la prevencin del dao estructural y la normalizacin de la funcin y participacin social.

 El objetivo de la terapia de la AR es poner la enfermedad en remisin y para mantener esta remisin al continuar la terapia RA Si se trata a tiempo el uso de las terapias actualmente disponibles, la remisin es posible en el 20-40% de los pacientes Cuatro amplias categoras de terapias mdicas se utilizan para el tratamiento de la artritis reumatoide: frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), glucocorticoides, frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FARME convencionales), y DMARD biolgicos Casi todos los pacientes que requieren el uso de ms de un tipo de medicamento, y con raras excepciones, todos los pacientes deben recibir tratamiento con DMARD

 El control ptimo de actividad de la enfermedad a menudo requiere diferentes combinaciones de FARME convencionales o combinaciones de FARME convencionales y biolgicos La terapia debe ser escalada rpidamente para asegurar la mxima supresin de la enfermedad, mientras se hacen esfuerzos para minimizar los efectos txicos y gastos. La eficacia de la terapia generalmente se evala por control de los sntomas (por ejemplo, el dolor y la duracin de la rigidez matutina) y signos de sinovitis, as como reactantes de fase aguda (la velocidad de sedimentacin globular o la protena C reactiva)

Directrices para el uso de glucocorticoides en el tratamiento de la artritis reumatoide

La prednisona> 10 mg al da rara vez est indicada para la enfermedad articular Evite el uso de glucocorticoides sin FARME Utilice glucocorticoides como un "puente" a la terapia DMARD Minimizar duracin y disminuir la dosis lentamente a la ms baja que controla la artritis Siempre se debe considerar la profilaxis para reducir al mnimo la osteoporosis

 FARME incluidos en el grupo DMARD convencionales son el metotrexato, la sulfasalazina, oro, antipaldicos, la leflunomida, azatioprina, penicilamina y minociclina Es muy importante que los mdicos y los pacientes entiendan que estos medicamentos tienen 2-6 meses para alcanzar el efecto mximo Todos los FARME mencionados anteriormente han demostrado ser eficaces en el tratamiento temprano y de AR ms avanzada. La eleccin de qu DMARD utilizar primero depende de la actividad de la enfermedad, las comrbilidades, las preocupaciones sobre toxicidad, y temas de monitoreo

 Metotrexato es la DMARD preferida, en gran parte debido a que muchos pacientes tienen una respuesta duradera y la toxicidad grave es poco frecuente con un control cuidadoso . Es enormemente eficaz para retrasar la progresin radiogrfica de la artritis reumatoide. El metotrexato tambin es el frmaco de anclaje en las combinaciones ms exitosas de FARME en la AR El metotrexato se administra generalmente por va oral en dosis que oscilan desde 5 hasta 25 mg en una sola dosis una vez a la semana

 Los efectos secundarios incluyen lceras bucales, nuseas, hepatotoxicidad, supresin de la mdula sea, y neumonitis. Con la excepcin de neumonitis (que es una reaccin de hipersensibilidad), estas toxicidades responden a ajustes de la dosis y se reducen por el uso concomitante de cido flico (1-4 mg por va oral al da) La funcin renal es fundamental para el metotrexato y sus metabolitos activos; pacientes previamente estables pueden experimentar efectos adversos graves cuando la funcin renal se deteriora. Neumonitis es menos predecible y puede ser fatal, sobre todo si el metotrexato no se detiene o se reinicia

 Hidroxicloroquina se utiliza con frecuencia para el tratamiento de la AR, por lo general en combinacin con otros FARME, particularmente metotrexato. Hidroxicloroquina, que se administra por va oral a una dosis de 200-400 mg al da, tiene la menor toxicidad de cualquiera de los FARME, pero tambin es probablemente el menos eficaz como monoterapia. Se recomienda controlar regularmente (cada 6 meses a un ao) por un oftalmlogo para detectar signos de toxicidad retiniana

 La sulfasalazina es el DMARD ms comnmente utilizado en Europa. Es un tratamiento eficaz cuando se administra en dosis de 1-3 g al da. Se recomienda monitorizar el recuento de clulas sanguneas, los recuentos de glbulos blancos, sobre todo en los primeros 6 meses. En los Estados Unidos, la sulfasalazina se combina generalmente con metotrexato, hidroxicloroquina, o ambos

 La leflunomida, un antagonista de pirimidina, es la DMARD convencional ms recientemente aprobada para su uso en la AR. Tiene una muy larga vida media y se administra diariamente en una dosis de 10-20 mg. Cuando leflunomida fue introducida una dosis de carga de 100 mg diarios durante 3 das se utiliza de forma rutinaria debido a su larga vida media, pero la mayora de los expertos ya no utilizan una dosis de carga debido al aumento de los efectos secundarios. La toxicidad ms frecuente con leflunomida es la diarrea, que puede responder a la reduccin de la dosis. La leflunomida es teratognica. Debido a su vida media excepcionalmente larga, las mujeres que han recibido previamente tratamiento con leflunomida (incluso si la terapia fue hace aos) deben tener los niveles sericos si estn buscando quedar embarazadas.

 DMARD biolgicos: Las terapias biolgicas han tenido un impacto significativo en el tratamiento de pacientes con AR. Ahora est claro que las citocinas proinflamatorias, el factor de necrosis tumoral ms notablemente (TNF-a ) y la interleucina-1, juegan un papel central en la fisiopatologa de la AR. Esta idea llev al desarrollo y uso clnico de los agentes biolgicos dirigidos contra el TNF-a (etanercept, infliximab y adalimumab) y la interleucina-1 (anakinra). Estudios ms recientes han demostrado ser prometedores para terapias que bloquean clulas T co-estimulacin (abatacept) y las clulas B (rituximab).

 Etanercept es una protena de fusin del receptor soluble del TNF-a , se administra por va subcutnea en una dosis de 25 mg dos veces por semana. Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimrico ratn /humano contra el TNF-a que se administra por va intravenosa (3-10 mg / kg) cada 4-8 semanas. El adalimumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano recombinante dirigido contra el TNF-a y se administra por va subcutnea en una dosis de 40 mg cada dos semanas. Los tres agentes anti-TNF a han demostrado que reducen los signos y sntomas de la sinovitis incluso en pacientes con enfermedad activa a pesar del tratamiento con metotrexato y disminuyen sustancialmente la progresin radiogrfica de la AR.

 Un rpido comienzo de accin (das a semanas) es evidente con todos estos agentes y es una ventaja significativa que estos tratamientos tienen sobre los FARME convencionales. Las principales desventajas son el costo y las preocupaciones sobre la toxicidad a largo plazo, en particular infecciones (especialmente celulitis, articulaciones spticas, tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y Listeria) y sndromes desmielinizantes. Por desgracia, hay una escasez de datos que comparan los agentes antiTNF con la terapia DMARD convencionales, especialmente para los pacientes con enfermedad activa a pesar de metotrexato

 Anakinra es un antagonista recombinante del receptor humano para la interleucina 1(IL-1)., se administra por va subcutnea en una dosis de 100 mg al da. Ha demostrado ser eficaz en signos y sntomas de la AR, as como en la progresin radiogrfica. Su inicio de accin es algo ms lento y menos dramtico que los inhibidores de TNF, y se utiliza actualmente mucho menos que los agentes anti-TNF. Las toxicidades incluyen reacciones en el lugar de la inyeccin y la neumona (sobre todo en los pacientes con asma).

Biological therapies directed against pathogenic cytokines Target TNF-a Name Construct Infliximab (Remicade) Chimeric monoclonal antibody Etanercept (Enbrel) Administration Status Intravenous infusion Licensed for RA and concomitant MTX Crohn's disease Licensed for RA

TNFR:Fc fusion protein Subcutaneous injections, +/-MTX Human monoclonal antibody Subcutaneous injections

Adalimumab

Phase III trials

IL-1

Anakinra

Recombinant receptor antagonist

Subcutaneous injections

Licensed for RA

 Abatacept es una protena de fusin moduladora de la activacin de los linfocitos T. Es el primero de una nueva clase de moduladores selectivos de clulas T. El abatacept reduce los signos y sntomas de la AR en pacientes con enfermedad activa a pesar de metotrexato, y tambin en el subgrupo de pacientes con AR que tienen la enfermedad activa refractaria a los inhibidores de TNF. El efecto de abatacept sobre la progresin radiogrfica queda por determinar. Se administra por infusin intravenosa cada 4 semanas en una dosis de aproximadamente 10 mg / kg; su inicio de accin es ms lenta que la de los agentes anti-TNF

 Es un AcM quimrico murino/humano anti-CD20 que produce una profunda deplecin de los linfocitos B. Rituximab est aprobado para el tratamiento de linfomas CD20 de clulas B y RA. Los estudios iniciales indican que el rituximab tiene una eficacia sustancial cuando se combina con metotrexato para el tratamiento de los pacientes con AR refractaria. Se administra los das 1 y 15 en una dosis de 1.000 mg en perfusin intravenosa. Este protocolo de tratamiento conduce a la deplecin prolongada de las clulas B de sangre perifrica. El mecanismo por el cual el agotamiento de clulas B conduce a una mejora clnica en la AR no es certera, pero la especulacin se centra en la prdida de las clulas B, ya sea como clulas presentadoras de antgeno o como los precursores para los productores de corta duracin de

The difference in disease activity between patients treated with intensive tight control of rheumatoid arthritis versus patients treated with routine care. (Adapted with permission from Grigor C, Capell H, Stirling A, et al: Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): A single-blind randomised controlled trial. Lancet 364:263-269, 2004.)

The benefits of triple therapy over individual therapy with methotrexate or the combination of sulfasalazine and hydroxychloroquine. (Adapted from O'Dell JR, Haire CE, Erikson N, et al: Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 334:1287, 1996.)

PUNTOS CLAVE
El enfoque inicial para el tratamiento de la artritis reumatoide comienza con un diagnstico, la estimacin del pronstico del paciente, y la implementacin de un plan teraputico. El mdico debe utilizar un tratamiento agresivo con medicamentos antirreumticos modificadores de la enfermedad. Las terapias de combinacin, en particular utilizando metotrexato como la piedra angular, parecen ser las ms eficaces. Los agentes biolgicos, especialmente cuando se utiliza en combinacin con metotrexato, ofrecen la mayor capacidad de retardar el dao estructural. Complementos tiles para reducir el dolor y mejorar la funcin incluyen glucocorticoides, frmacos antiinflamatorios no esteroides y terapia fsica y ocupacional. El plan de tratamiento debe incluir la educacin del paciente. Necesario vigilar cuidadosamente los efectos secundarios del tratamiento del paciente. El objetivo final es inducir la remisin, sin embargo, los objetivos prcticos son prevenir daos estructurales, reducir los signos y sntomas de la enfermedad, y mejorar la funcin

Promedio de precios de la terapia al por mayor

Medication Cost Per Unit Disease-Modifying Antirheumatic Drugs Methotrexate 2.5-mg tab $0.30 Hydroxychloroquine 200-mg tab $1.10 Leflunomide 10-mg tab $17.52 20-mg tab $17.52 Sulfasalazine 500-mg tablet $0.13 500 mg EC tablet $0.38 Biologic Agents Etanercept 25-mg vial $179.96 50-mg vial $359.93 Adalimumab 40-mg syringe $719.86 Infliximab 100-mg vial $662.68 Abatacept 250-mg vial $562.50 Rituximab 100-mg vial $567.99 500-mg vial $2839.85 Anakinra 100-mg syringe $48.16

Conclusin
Diagnstico Temprano Interaccin con el Especialista Evitar la Discapacidad Disminuir Morbi-Mortalidad