DR. ROBERTO R. ALBAVERA GTZ.

R2 T y O HRGIZ DICIEMBRE 2010

HISTORIA

Griegos Aurelio en el s. V a. C. Cotugnio s. XVIII Lasegue, descrita por Forst en 1881 1909 Oppenheim y Krause extirparon un disco intervertebral herniado 1922 se realiza mielografa 1929 Dandy extirparon tumor discal 1932 Barr atribuye causa de dolor a hernia

EPIDEMIOLOGIA
Hasta 80% de personas llegan a presentar dolor lumbar en algun momento de sus vidas 2% de la consulta de medicina general 79% hombres y 89% mujeres de causa no diagnosticada

ANATOMIA DEL DISCO Y COLUMNA

El desarrollo de la columna inicia en la 3 semana de gestacin y termina en la 3 dcada de la vida En el adulto el disco intervertebral est compuesto por el anillo fibroso y el ncleo pulposo El anillo fibroso est compuesto por numerosos anillos concntricos de tejido fibrocartilaginoso

Los anillos son ms gruesos por la parte anterior que por la posterior El ncleo pulposo forma el centro del disco El disco pierde de un 16 a un 21% su altura al estar 6 hrs de pie o sentado El ncleo pulposo se compone de una retcula de colgeno fibrilar, laxo y no orientado El disco en el adulto es avascular

ELEMENTOS NEURALES

Las races motoras son ventrales a las races sensitivas a todos niveles y la que las mantiene en estas posiciones es la aracnoides

Fisiopatologia
3 formas principales de tipos de conducto El dimetro anteroposterior medio de un conducto raqudeo lumbar redondo u ovoideo es de 12 mm, y en L3 se ha encontrado que un dimetro transversal mnimo de 77 +- 13 mm proporcionan espacio suficiente para los elementos neurales

Por Tac podemos definir una estenosis central absoluta y relativa corresponde a un dimetro menor de 10 mm y menor de 13 mm, respectivamente Actualmente se piensa en la agresin inicial que da lugar a la aparicin de estenosis vertebral es la degeneracin discal, que produce colapso del espacio discal, que a su vez altera las caractersticas de carga de las articulaciones interapofisarias.

La estenosis del conducto central se debe a rigidez, redundancia e hipertrofia del ligamento amarillo, protusin del disco, espondilolistesis, hipertrofia de las articulaciones interapofisarias y quistes degenerativos en la articulacin interapofisaria.

40 % de los casos de estenosis central se debe a la hipertrofia de tejidos blandos Incidencia entre el 8 y el 11 % de estenosis vertebral lumbar lateral, y es causa frecuente de radiculopata lumbar

Se ha definido que la estenosis del conducto lumbar lateral tiene 3 regiones distintas La estenosis foraminal se produce con ms frecuencia en las regiones lumbares bajas. Las 5as (75%) las 4as (15%), 3as (5.3%) y 2as (4%)

La etiologa de la estenosis foraminal intervertebral se puede considerar desde una perspectiva esttica o dinmica La estenosis foraminal se asocia a un sndrome de la ciruga de espalda fallida La espondilolistesis degenerativa es ms frecuente en la 4 y 5 vertebras lumbares

Neurofisiopatologa
Se conoce de manera incompleta Es probable que la etiologa sea multifactorial

Diagnostico clnico
El inicio de los sntomas vara segn la causa subyacente de la estenosis Los segmentos L3-L4 y L4-L5 son los que se afectan con ms frecuencia Mujeres 3:1 y 5:1

Dolor en espalda baja en el 65% Empeora al caminar, al estar de pi y en un clima poco favorable. Se puede irradiar a las nalgas o el coxis con sensacion de sacudida electrica Dolor que disminuye con la flexin anterior Sntoma ms frecuente en estenosis lumbar es el dolor en la pierna

Claudicacin neurgena o de patrn radicular La seudoclaudicacin es patognomnica de estenosis vertebral Pesadez, molestia, calambres, quemazn, debilidad u hormigueo. Los pacientes adoptan una postura en flexin

Exploracin fsica
postura simia con el tronco flexionado hacia adelante Presenta disminucin de la lordosis lumbar y disminucin de la amplitud del movimiento lumbar Los defectos sensitivos ms frecuentes son en L4 o L5 Con frecuencia alteraciones de reflejos tendinosos profundos

Pruebas diagnsticas

Rx
Ap, lat, dinmicas Colapso del espacio discal Esclerosis o erosin de los platillos

vertebrales adyacentes Esclerosis e hipertrofia de las articulaciones interapofisiarias Acortamiento del espacio interlaminar y aproximacin de las apfisis espinosas Asentamiento de las carillas articulares

TAC
Aunada a mielografa

es ms especifico y sensible

RMN
Especificidad 85.3% y

sensibilidad 87.2%

EMG y PESS
En general no se utilizan. Hay alteraciones en el 80% de los pacientes sintomticos

Diagnstico diferencial
Artrosis de rodilla o cadera Enfermedad neurognica no reconocida (tumores, neuropatia) Malformaciones arteriovenosas Protusin discal lumbar

Diagnostico ms frecuente que precisa ciruga vertebral en pacientes mayores de 65 aos Portal describi este sndrome por primera vez, en Francia en 1803 Lane realiz en Inglaterra la primera descompresin quirrgica en 1811

La decisin de tratamiento quirurgico sobre conservador se debe basar en factores clnicos slidos como la fuerza, el dolor, la evolucin de la enfermedad y el grado de discapacidad del paciente.

La presencia de estenosis a mltiples niveles o con espondilolistesis en los estudios de imagen no se correlaciona necesariamente con el xito quirrgico ni con la necesidad de ciruga

El tratamiento quirrgico de la estenosis vertebral lumbar da buenos resultados, pero en los pacientes con sntomas menos intensos el tratamiento conservador a largo plazo daba resultados satisfactorios en el 70% de los pacientes

Tx temprano
Restriccin de la actividad Farmaco inicial paracetamol AINEs, COX2 Amitriptilina, imipramina Gabapentina Fisioterpia

Ejercicio terapetico

El objetivo del fortalecimiento es:

Reducir la fuerza de la extensin sobre la

columna lumbar Aumentar la fuerza de los msculos fundamentales Aumentar el acondicionamiento cardiovascular Reducir la obesidad

Dolor lumbar agudo

Dolor de menos de 3 meses de duracin Dolor agudo con aumento de tono muscular o rigidez Dolor lumbar simple 95%, con radiculopata 5% y secundario a patologa lumbar 2%

Dolor agudo 6 semanas Dolor subagudo 6-12 semanas Dolor crnico 12 semanas Dolor lumbar simple 95%
20-55 aos, mecnico, sin datos agregados

Dolor por compresin radicular 5%

Unilateral irradiado a la pierna, adormecimiento y

parestesias

Patologa espinal severa 2%

Trauma previo , dolor gradual no relacionado, rigidez

matutina, limitacion funcional

Compresin radicular aguda

Es la irritacion de una raz nerviosa por

intrusin brusca de un elemento externo, casi siempre una hernia discal. El dolor irradiado por la extremidad inferior, precedido o no de lumbalgia, aparece de forma brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaa de parestesia de la zona distal y a veces de debilidad o paresia de los msculos correspondientes; suele acentuarse con las maniobras de Valsalva

Atrapamiento radicular
Es la irritacin de una raz por el desarrollo

paulatino de lesiones degenerativas de las articulaciones posteriores (osteofitos, deformidades) y del disco (protusin del anillo) que estrechan el canal radicular. Dolor irradiado por dermatoma correspondiente y frecuentemente acompaado de dolor lumbar Lasgue negativo en el 70%

Diagnostico diferencial
Causas degenerativas Cambios estructurales Cambios inflamatorios Infecciones Neoplasias Enfermedades metablicas

Evaluacin del paciente

Historia de un episodio agudo Actividades que desencadenan el dolor Signos de alarma Incapacidad de los sntomas Episodios similares Tipo de trabajo

Signos de alarma peligrosos

Retencin urinaria Incontinencia fecal Sntomas neurolgicos diseminados Trauma importante Pridida de peso Historia de cncer Fiebre Drogas Esteroides Pacientes de mas de 50 aos Dolor severo nocturno Dolor exacerbado en decbito supino

Opciones de manejo

Lo que el paciente debe escuchar: