Trastornos psiquitricos infantojuveniles frecuentes en el contexto penal

Dra Carla Inzunza Canales Psiquiatra Forense Infanto-juvenil Pontificia Universidad Catlica de Chile Julio - 2008

Objetivos
Discutir acerca del entorno familiar disfuncional, frecuentemente observado en nios y adolescentes involucrados en este tipo de causas Identificar la psicopatologa que se asocia frecuentemente al maltrato infantil y la violencia intrafamiliar en el contexto de lo penal Incorporar los trastornos psiquitricos que se asocian a esta conflictiva desde la vivencia del nio y/o el adolescente

Familia
Es el medio esencial en cuyo seno se organiza toda la vida del individuo en desarrollo

La estructura a travs de la cual se hace humano al hombre

Es el contexto natural donde se crece y se recibe auxilio Es la principal transmisora de la cultura Conocimientos Costumbres

Es instructora de roles sociales

Familia Funcional
Las relaciones familiares estn bien establecidas y son de tipo positivo para todos sus miembros Satisfechos de estar juntos Intereses y necesidades individuales (privacidad) Lmites claros Jerarqua manifiesta, autoridad parental clara Estructura flexible

Familia Disfuncional
Lneas intergeneracionales son borrosas. La responsabilidad parental se expresa en forma autoritaria y en otras ocasiones el nio ejerce funciones decisorias (autoridad ineficiente) No existe actitud negociadora, el padre dominante determina cada decisin y da poca atencin a los sentimientos u opiniones de los dems

La expresin de los sentimientos est enmascarada Humor hostil o triste, pobre empata Pautas de interaccin rgidas Mensajes confusos o ambiguos

Lmites de la familia son imprecisos

Divorcio y psicopatologa
Separacin y divorcio son una situacin en progresin: EUA 50% de las parejas se divorcian, un 10% de ellas
solicita el litigio sobre custodia o visitas

Es resultado de un largo proceso de deterioro de la relacin matrimonial (aos)

Tiene claras repercusiones en el futuro del nio y del adolescente Tr de Conducta, de Ansiedad y Bajo Rendimiento escolar son motivos de consulta frecuentes asociados a esta conflictiva

Divorcio y psicopatologa
El divorcio en s mismo no es automticamente patgeno Es una situacin de riesgo Es una experiencia dolorosa, en funcin del clima familiar antes y despus de la ruptura, la frecuencia y la calidad de las visitas del padre Los hijos frecuentemente son instrumento de los padres en su enfrentamiento

Divorcio y psicopatologa
Padres Temor a la prdida de los hijos Ambivalencia, desconfianza, indecisin, miedo, sobreproteccin Depresin, conductas regresivas Problemas laborales Relacin simtrica Hijos Inseguridad, ansiedad

Temor al abandono
Fantasas de reparacin Triangulacin:
padres compiten por la atencin, padre e hijo aliado contra el otro padre traspasar sus conflictos al hijo

Divorcio y psicopatologa
El hallazgo ms frecuente ha sido la asociacin entre conflictiva matrimonial y problemas de externalizacin Hostilidad e irritabilidad de los hijos, en el hogar (ambos sexos)
Hostilidad entre los padres inadaptacin e inmadurez ( + frecuente en hombres ) Discrepancia en la crianza y educacin de los hijos es el principal factor que predice los trastornos en nios

Divorcio y psicopatologa
Efectos del divorcio a largo plazo: Problemas de comportamiento a lo largo de los 2 primeros aos post separacin Conflicto matrimonial que ocurre frente a los nios es el que causa mayor impacto Los hijos con padres en conflicto tendrn ms problemas que los hijos de padres divorciados

Evaluacin psiquitrica en causas por tuicin, visitas, proteccin

Cundo puede ser necesaria? Uno o ambos padres presentan una enfermedad mental que puede afectar su rol parental El nio requiere de cuidados especficos en su salud mental que podran ser considerados en su custodia La separacin ha sido inusualmente hostil y la evaluacin resulta una forma menos confrontacional para tomar la decisin respecto del tema

Para evaluar el apego del nio a su padres

Evaluacin psiquitrica en causas por tuicin, visitas, proteccin

Puede surgir el conflicto a la luz de acusacin de AS al menor por parte de uno de los progenitores Posible escenario :Batalla de expertos El objetivo es servir en pro del inters superior del nio Idealmente debe evaluarse en forma paralela a los padres En casos de VIF : evaluar la proteccin del menor y su salida del hogar si fuera necesaria Clima familiar de descrdito mutuo entre los progenitores Sd. de

alienacin parental

Evaluacin vincular en la pericia

Relacin triangular entre los padres, el nio y el observador. La observacin es pluridimensional, se constata: Sntomas del nio y modalidades del funcionamiento mental Fenmenos de la interaccin que caracterizan la relacin madre hijo Personalidad de la madre

El padre y la familia en su conjunto, su estructura individual y social y la economa de su funcionamiento .

Violencia Intrafamiliar
aquella violencia que tiene lugar dentro de la familia, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio y que comprende, entre otros, violacin, maltrato fsico, psicolgico y abuso sexual.

Ley de violencia intrafamiliar en Chile

Agosto de 1994 se publica texto de la ley N 19.325. Describe situaciones y caractersticas de los actos de violencia intrafamiliar, los deberes y obligaciones de los funcionarios pblicos frente a denuncias de estos hechos y las sanciones correspondientes para los infractores VIF: todas aquellas formas de maltrato al interior de la familia

Ley de violencia intrafamiliar

LEY NUM. 20.066 (se deroga ley 19.325) Su Objeto es: prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar y otorgar proteccin a las vctimas de la misma. (El maltrato psicolgico habitual puede ser tipificado como delito dentro del contexto penal) Ser constitutivo de violencia intrafamiliar todo maltrato que afecte la vida o la integridad fsica o psquica de quien tenga o haya tenido la calidad de cnyuge del ofensor o una relacin de convivencia con l; o sea pariente por consanguinidad o por afinidad en toda la lnea recta o en la colateral hasta el tercer grado inclusive, del ofensor o de su cnyuge o de su actual conviviente.

Ley de violencia intrafamiliar

Tambin habr violencia intrafamiliar cuando la conducta..., ocurra entre los padres de un hijo comn, o recaiga sobre persona menor de edad o discapacitada que se encuentre bajo el cuidado o dependencia de cualquiera de los integrantes del grupo familiar.
Septiembre del 2005

Ley de violencia intrafamiliar en chile

Protege la salud psquica de las personas, sancionando a quienes abusen o maltraten psicolgicamente a un miembro de su familia Considera familia: a convivientes y/o menores que viven bajo el cuidado de miembros de la familia sin ser parientes El juez puede dictar medidas precautorias para proteger a las vctimas y sus bienes Penas alternativas y rehabilitadoras Se crea registro de las personas que han sido condenadas por actos de violencia intrafamiliar

VIF y Psicopatologa en el nio

Primera infancia: tasa de mortalidad infantil y de enfermedades fsicas es ms elevada Pre-escolar y escolar: Trastornos del lenguaje (elocucin, pobreza de vocabulario, dificultades gramaticales y semnticas) y otros retardos Escolar: retraso cognitivo (CI lmite) y trastornos del aprendizaje. Frecuentes fracasos escolares. Escolar y adolescencia: Tr. del Comportamiento, inhibicin, retraimiento, oposicionismo, hostilidad Adolescencia: comportamiento antisocial, actos impulsivos, paso al acto, Tr. de Personalidad lmite
Adultez: marginalidad, dificultad adaptativa, inestabilidad en las relaciones interpersonales, conflictos conyugales

Maltrato Infantil
Es maltrato todo dao fsico, emocional, intelectual o moral que sufre un nio por la accin u omisin de las personas a cuyo cuidado se encuentra OMS

Maltrato pasivo o por omisin

Negligencia fsicala falta de atencin temporal o permanente
de las necesidades fsicas bsicas del nio,

Negligencia emocionalla falta persistente de respuesta a las

seales, expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interaccin iniciadas por el nio

Abandono la delegacin total de los padres/tutores del cuidado del

nio en otras personas, con desaparicin fsica y desentendimiento completo de la compaa y cuidado del nio.

Maltrato activo o por accin

Maltrato fsico, cualquier accin no accidental por parte de los padres/tutores que provoque dao fsico o enfermedad en el nio o le coloque en grave riesgo de padecerlo,
Maltrato psicolgico, la hostilidad verbal crnica en forma de insulto, desprecio, crtica o amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interaccin infantiles (desde la evitacin hasta el encierro o confinamiento) por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar, Abuso sexual, cualquier clase de contacto sexual, utilizacin para la realizacin de actos sexuales o como objeto de estimulacin sexual, de un adulto con un nio, donde el primero posee una posicin de poder o autoridad sobre el nio.

Importancia
El maltrato infantil, un problema de Salud Pblica, tema prioritario. (Ministerio de Salud 1998). Afecta la salud fsica y mental de los nios

Lesiones que significan dao tanto a corto como a largo plazo, desde fracturas, dao ocular, quemaduras y dao al sistema nervioso central, hasta la muerte como lo establecen cifras de la OMS (1999) 281.000 nios < 14 aos mueren en el mundo a causa de daos intencionales.
Dao psicolgico causado por el maltrato: problemas de salud mental, fracaso escolar, deterioro de la autoestima, embarazo adolescente, abuso de drogas y suicidio.

Importancia
Histricamente validado Importante sub-notificacin Mtodo masivo Alto riesgo de mortalidad Kempe-1962, describe el sndrome del nino golpeado

Contexto
Para Garbarino, existen 4 aspectos que lo circunscriben Intencionalidad

Efecto sobre el nio

Juicio valrico social Patrones socioculturales para emitir el juicio

El maltrato no siempre es evidente Es difcil distinguir entre agresin, negligencia y falta de cuidado El mejor indicador: la contradiccin entre los hechos y lo que cuenta el responsable Del cuerpo del nio que soporta malos tratos se puede hacer una doble lectura: mdica y psicolgica

Epidemiologa
EUA, Chicago Centro Nacional del estudio para la prevencin del abuso en nios 1999, un milln de nios vctimas de abuso y negligencia 15 de cada 1000 nios en la poblacin 46% vctimas de negligencia 18% sufren abuso fsico 9% de abuso sexual 45% del total son vctimas de abuso emocional 1999:1396 nios mueren como resultado de abuso y negligencia (4 nios al da)EUA

Epidemiologa del Maltrato

Difcil detectar : sobredimensionado en NSB Chile: existe una importante subnotificacin

Algunos estudios:10% de MF y ASI en escolares adolescentes. 63% de MF en escolares y 75% de padres que reconocen el uso de castigo fsico con sus hijos
Uno de cada cuatro nios entre 0 y 15 aos recibe algn tipo de maltrato 30% solo un tipo de maltrato, 36% dos tipos; el otro 30% formas combinadas

Estadsticas Nacionales
Ao 1994 estudio de la Unicef realizado en 6 regiones con alumnos de 8 bsico; diferentes NSE 63% de los nios eran objeto de violencia fsica por parte de los padres (leve y grave) 14,5% objeto de violencia psicolgica por parte de los padres 22,5% no sufran de violencia A partir de entonces se promueven instancias legales en pro de la proteccin de los menores

Frecuencia de violencia hacia los nios

1994 2000

30

20

10

0
SIN VIOLENCIA PSICOLOGICA FISICA LEVE FISICA GRAVE

TIPO DE VIOLENCIA

Frecuencia de Violencia Familiar. Cifras comparativas Chile 1994 - 2006

TIPO DE VIOLENCIA Fsica Grave Fsica Leve 1994 34,3 28,7 2000 25,4 28,5 2006 25,9 27,9

Psicolgica
No hay Violencia

14,5
22,5

19,7
26,4

21,4
24,7

La muestra corresponde a 1.525 nios y nias aproximadamente, de 8vo. bsico de 103 establecimientos educacionales de 6 regiones del pas. FUENTE: UNICEF: Tercer Estudio de Maltrato Infantil 2006

Caractersticas del maltrato en Chile

Existe mayor violencia desde la madre tanto leve como grave El principal factor de riesgo para que los nios sean maltratados es la violencia entre los padres interaccin violenta De los menores que viven bajo estas condiciones, el 78,3% son vctimas de violencia fsica grave

De estos solo el 1,6% acude a carabineros o juzgados

El 48% de los nios con violencia fsica grave considera positivo o que tiene finalidad el golpear a los nios (integran el lo hago por tu bien)

Violencia de la Madre y del Padre hacia los Hijos Cifras comparativas. Chile 1994 - 2006
TIPO DE VIOLENCIA de la Madre (%)
2006

del padre (%)

1994 2000

1994 2000 2006

Fsica Grave

28,3

21,3

21,2

21,0 11,9

14,3

Fsica Leve

30,3 28,6 28,6

20,6

15,7

15,2

Psicolgica

14,5 19,5

20,8

16,3

19,7

22,0

No hay Violencia

26,9

30,6 29,4

42,1

52,7 48,5

La muestra corresponde a 1.525 nios y nias aproximadamente, de 8vo. bsico de 103 establecimientos educacionales de 6 regiones del pas. FUENTE: UNICEF: Tercer Estudio de Maltrato Infantil 2006

Etiologa
Vulnerabilidades parentales

Vulnerabilidades del nio Etapa del desarrollo

Estresores sociales

Los autores de malos tratos

Descompensaciones episdicas: Ligadas a condiciones familiares precarias, nacimiento inoportuno,aislamiento, agotamiento psquico y tareas domsticas que desbordan, pareja alcohlica, inestable o que no est. Abusos episdicos, intermitentes. Mas factible intervenir

Personalidades anormales: anafectividad, ausencia de

culpa, intoleracia a la frustracin. Personalidades en mosaico sobre un fondo de inmadurez y de carencias. Pasos al acto. Pulsiones agresivas, atribuyen al nio sentimientos aberrantes.

Psicopatologa paterna
Pocos estudios Depresin (madre), Abuso de alcohol, (padre), Tr. Pd antisocial y borderline (padre), Agresivos Somatizadores Dificultad en el manejo de conflicto Presentan un aumento del alerta

Personalidad del maltratador

Los agresores suelen venir de hogares violentos, suelen padecer trastornos psicolgicos y muchos de ellos utilizan el alcohol y las drogas lo que produce que se potencie su agresividad.

Tienen un perfil determinado de inmadurez, dependencia afectiva, inseguridad, emocionalmente inestables, impacientes e impulsivos. Los agresores trasladan habitualmente la agresin que han acumulado en otros mbitos hacia sus parejas o nios.
El maltratador, frecuentemente es una persona aislada, no tiene amigos cercanos, celoso (celotipia), baja autoestima que le ocasiona frustracin. Esto le genera actitudes de violencia.

Familias con riesgo mltiple

Desfavorecidas en el plano socioeconmico y cultural, abrumadas, desarraigo, aislamiento, promiscuidad. Inestabilidad conyugal, madres solteras o abandonadas. La mejora social y cultural no es suficiente para prevenir reincidencia

Dinmica de la agresin
Paso al acto en forma compulsiva y repetitiva Su objetivo es el nio Baja del Autocontrol Ven al nio como un extrao

Factores de Riesgo de Maltrato en el Nio

Temperamento difcil Ser hombre

Menor de 6 aos
RM o Tr. Del desarrollo Prematurez

Estudios
Hunter et.als 78; 225 nios, 3,9% maltratados el primer aofamilias vulnerables, falta de soporte social, nios deficitarios con prematuridad extrema, alteraciones congnitas, contactos limitados con padres en la hospitalizacin.

Lynch y Roberts 77madre menor de 20 aos, psicopatologa, hospitalizacin compleja, intervencin social en maternidad, duda respecto a la idoneidad de la madre

Psicopatologa en el nio
Los nios abusados presentan diversos sntomas no son especficos del cuadro.

Estudios escasos por la variedad de definiciones y la ausencia de un adecuado grupo control

Schmitt(1987) :describe caractersticas clnicas de nios abusados y sus padres Consultan tardamente Existen historias incompatibles con los hallazgos fsicos Injurias repetidas

Psicopatologa
Observacin temprana: Nios tristes, apticos, asustados, agitacin patolgica, ausencia de llantos, retraso psicomotor, alteracin en el contacto y apego.
Mediando plazo: Inestables, agitados, distrctil, rechazado por el grupo, buscando el contacto con el adulto A largo plazo: perturbaciones graves de personalidad, signos graves de retraso, impulsividad, comportamiento predelictual

DeAngelis( 1992) describe conductas que pueden colocar en alerta frente al problema: nios temerosos o sensibles, desconfiados y alerta, con dificultad de ser confortados, con temor al contacto fsico, temor al retorno al hogar, establecen relaciones superficiales con adultos

Cicchetti y Toth (1995) observan: desregulacin de los afectos, conductas disruptivas y agresivas, patrones de apego inseguros y atpicos, dificultad en la relacin con pares, incremento de la agresin y del aislamiento social, dificultades acadmicas y presencia de psicopatologa que incluye

Presentacin Clnica y Psicopatologa

Trastonos Adaptativos de expresin ansiosa, depresiva o conductual Depresin Trastorno de Conducta Dficit Atencional e Hiperactividad Trastorno Oposicionista Trastorno por Estrs post-traumtico

Trs. externalizantes

CNS Spectr. 2003 Oct;8(10):724. Abuse and neglect in childhood: relationship to personality disorder diagnoses.
SchmeidlerBierer LM, Yehuda R, J, Mitropoulou V, New AS, Silverman JM, Siever LJ.

Los resultados de este trabajo sugieren: Que los nios que han sido sometidos a abuso emocional y negligencia tienen mayor riesgo de sufrir Tr. de personalidad

Tambin de presentar cuadros ms severos de personalidad borderline.

Child Abuse Negl. 2007 May;31(5):531-47.

Childhood abuse, chronic pain, and depression in the National Comorbidity Survey.
Sachs-Ericsson N, Kendall-Tackett K, Hernandez A.

El abuso infantil est asociado con mayor reporte de dolor o sufrimiento. Existe un mayor grado de depresin encontrado en adultos que en su infancia han experimentado abuso.

Clin Psychol Rev. 2002 Feb;22(1):27-77. Concomitance between childhood sexual and physical abuse and substance use problems. Simpson TL, Miller WR. El ASI es dos veces ms frecuente en mujeres con problemas con abuso de sustancias que en la poblacin general A su vez en casos de ASI en mujeres, es dos veces ms frecuente el presentar cuadros de abuso de sustancias Los casos de ASI no se ven con mayor frecuencia en hombres que abusan de sustancias Pero hombres con historia de ASI tiene mayor riesgo de presentar abuso de sustancias Tanto hombres como mujeres, que abusan de sustancias, reportan mayor caso de maltrato que en la poblacin general.

Intervencin
Equipo multidisciplinario
Objetivos del tratamiento:
mejorar la capacidad de la familia para enfrentar diferentes etapas del ciclo vital,mejorar la calidad de las relaciones familiares, disminuir factores de estrs psicosocial, reforzar sistemas de apoyo social, tratamiento de psicopatologa asociada
Se debe denunciar

Intervenciones
Proteccin eficiente

Coherencia en las medidas adoptadas

Evaluacin en profundidad y a largo trmino de la situacin familiar Atencin global de la familia siempre, con el fin de mantener el vnculo con familia biolgica

Proteccin
El abuso y la negligencia sostenida pueden llevar al trmino de los derechos parentales:
Someter al nio a situaciones graves como no satisfacer sus necesidades bsicas, exponerlo a torturas, abandono, abuso crnico, abuso sexual los padres han cometido asesinato de otro hijo han maltratado a otro hijo de la pareja los padres han conspirado o participado de un asesinato los padres han participado de un acto delictual a consecuencia del cual el menor u otro hermano ha resultado daado los derechos parentales han terminado involuntariamente

Proteccin
En relacin a los padres y la presencia de Trastornos Psiquitricos se puede requerir la evaluacin de las siguientes reas: Su naturaleza y severidad La posibilidad de recibir tratamiento y su adherencia a este Su pronstico a lo largo del tiempo El potencial impacto de la orientacin y conducta sexual de los padres en el desarrollo del nio Evaluar la red de apoyo y figuras parentales sustitutas que eventualmente puedan hacerse cargo del menor

Proteccin
El nio puede sentirse culpable de la ruptura familiar a raz de la revelacin de un abuso Luego de la evaluacin el menor puede ser reubicado en hogar sustituto, en programas de adopcin o ser reincorporado al hogar con los padres

Hogares sustitutos
Favorecer la adaptacin del menor a su nuevo hogar Evaluar las posibilidades de reunificacin familiar Estudios han revelado que los nios institucionalizados tiene de 3 a 7 veces mas posibilidades de desarrollar patologa aguda o crnica v/s nios de escasos recursos La patologa psiquitrica mas prevalente en esta poblacin es :Tr de conducta , Tr del desarrollo,Tr del lenguaje y Tr de ansiedad

Adopcin
El sentido de pertenencia al medio ambiente del nio, ha sido reconocido como factor importante en aminorar su estrs emocional y su dificultad de adaptacin A pesar de que muchas adopciones funcionan adecuadamente, es importante reconocer el potencial de problemas emocionales asociados con la adopcin, para educar a la familia y al nio Asumiendo que el abandono pueda volver a suceder, muchos nios establecen un apego ansioso con sus padres adoptivos En la adolescencia el desarrollo de la identidad puede ser complicado con la necesidad de tomar contacto con padres biolgicos Estos nios pueden requerir tratamiento y apoyo emocional 10 a 20 % de las adopciones fracasan

Factores Protectores en el Nio

Acondicionamiento rpido respecto de un peligro Madurez precoz

Disociacin de las emociones

Capacidad de establecer lazos con otros y conservacin de ellos

Factores Protectores en el Nio

Conviccin de ser amado Optimismo y altruismo Comprensin de la experiencia dolorosa Las acciones legales, tienen una influencia positiva