Freddy De Leon Roa Luis Eduardo Snchez J.

R2 MFYC CS San Jos Norte

Metabolismo
Catabolismo de las purinas
.

 66% de la eliminacin se realiza va renal Filtracin glomerular elimina diariamente los 2/3

98%-100% tbulo renal proximal, para excretarse el 50%en el tbulo renal proximal, distal

reabsorcin del 48%,

producindose una excrecin final de 8%-12% del filtrado inicial Uricosuria <700 mg diarios

el 33% va digestiva

Generalidades
Valores normales

< 7mg/dl en varones < 6 mg/dl en mujeres

Prevalencia Poblacin general 7%

Del 4,9% en los pacientes con niveles de urato srico superiores a 9 mg/dl

Etiopatogenia
Se produce por dos mecanismos: por un aumento de la concentracin de cido rico

mayor ingestin de purinas o a un aumento de purinas endgenas catabolizadas

la disminucin de la excrecin renal causa ms comn (alrededor del 90%) Disminucin del aclaramiento renal del cido rico uso de diurticos

Teora : mecanismo antioxidante, lo que parece otorgar proteccin frente a patologas como la artritis reumatoide, de la pared arterial, enfermedades del sistema nervioso, pulmones e hgado.

Aumento en la produccin de cido rico

Primaria

- Idioptica - Glucogenosis ( I,III,V y VII) - Dficit parcial de la hipoxantina-guaninafosforribosiltranferasa (sndrome de Seegmiller-Kelley) o total (sndrome de Lesch-Nyham) - Dficit de fosfofructoaldolasa - Hiperactividad de la fosforribosilpirofosfato sintetasa Idioptica (defecto selectivo de secrecin tubular de cido rico

Excrecin renal disminuida

Secundaria

Incremento de la produccin
Disminucin de la excrecin Renal.

- Sobreingestin calrica, de purinas oetanol - Aumento del catabolismo) -Enfermedades con aumento de recambio celular: -, anemias hemolticas crnicas

Patologa renal: insuficiencia renal aguda/crnica, HTA, nefropata uricmica familiar juvenil - Intoxicacin crnica por plomo - Acidosis

Manifestaciones Clnicas
Tofos Depsitos de cristales de urato en los tejidos

Caractersticas Ndulos indoloros consistencia generalmente dura y yuxtaarticulares. Son manifestaciones tardas de la enfermedad. La localizacin tpica es en hlix y antihlix. Su hallazgo supone un diagnstico tardo o un tratamiento inapropiado Raro como primera manifestacin de la enfermedad son excepcionales.

Enfermedad Renal
Hay dos posturas La existencia de nefropata secundaria al cido rico:

hay sospecha frente a la posibilidad de patologa renal gotosa que ocasione insuficiencia renal.
Probablemente los trastornos renales que se atribuyen a

la gota estn en relacin con patologas asociadas como hipertensin arterial, arteriosclerosis o dislipemia; el tratamiento es el encaminado a la correccin de estos problemas.

La postura opuesta sostiene la presencia de afectacin

renal en la gota.

Nefrolitiasis
Precipitacin del cido rico disminucin del pH,

con descenso tambin de la solubilidad del cido rico. No siempre se presenta con hiperuricemia Su prevalencia se asocia a la concentracin de cido rico tanto en orina como en plasma. Con la hiperuricemia y gota, no guarda con ellas una asociacin tan clara Radiolcidos

Fracaso Renal Agudo

Es reversible.
Se debe a nefropata secundaria al cido rico,

relacionada con la hiperuricosuria ms que con la hiperuricemia.

intensa eliminacin de uratos en la orina

ej: sndromes mielo y linfoproliferativos el flujo urinario se ocluye por la cristalizacin en urteres y tbulos colectores.

Artritis Gotosa
Depsito de cristales de MMU en los tejidos, principalmente en

el lquido sinovial articular. Hombre adulto, 5ta dcada Caracteristicas

Episodios de inflamaciarticular aguda, intensa, recurrentes,

alternando con periodos prolongados en los que no hay sntomas, que se denominan intercrtico
componente inflamatorio y dolor.

comienzo vespertino y produce impotencia funcional con elevado

Presencia de eritema Hipersenbilidad de la piel

Caracteristicas
Sintomas sistmicos, como fiebre, leucocitosis y aumento

de la VSG.

De predominio monoarticular, en casi la mitad de los casos

se afecta la articulacin metatarsofalngica del primer dedo del pie, lo que se denomina crisis de podagra, aunque sta pueda tener otras causas. En un 10% puede tener inicio oligoarticular.
Factores precipitantes intervenciones quirrgicas enfermedades graves, abuso de alcohol, frmacos como los diurticos y traumatismos locales grave

 No est recomendada la deteccin sistemtica de cido

rico; debe realizarse en pacientes con mono u oligoartritis, litiasis renal, tofos o en tratadas con tiazidas, ciclosporina o piracinamida.
La determinacin ocasional de hiperuricemia exige

repetir la analtica para confirmarla.

Diagnstico y tratamiento de las de las patologas causadas por la Hiperuricemia

 Hiperuricemia asintomtica: Es frecuentemente un hallazgo casual de laboratorio

cuando pedimos niveles de cido rico en algn paciente durante una revisin mdica por cualquier otra causa, ya que como su nombre lo indica es asintomtica. El 5% de la poblacin general y el 25% de los pacientes hospitalizados la padecen. No est indicada la deteccin sistemtica de hiperuricemia pero una vez detectada hay que investigar y corregir la causa o tratar los problemas asociados.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ARTRITIS GOTOSA AGUDA 1. Presencia de cristales de urato en el lquido sinovial.
2. Tofos en los que se haya demostrado la existencia de cristales de urato por procedimientos qumicos o por microscopa de luz polarizada 3. Presencia de 6 o ms de los siguientes hallazgos clnicos, analticos y/o radiolgicos: a) Ms de un episodio de artritis aguda b) Desarrollo de la inflamacin articular mxima dentro de 24 horas c) Ataques de monoartritis d) Eritema de la piel que cubre la articulacin inflamada e) Dolor o inflamacin de la primera articulacin metatarsofalngica (podagra) f) Artritis unilateral que afecta a la primera articulacin metatarsofalngica g) Afectacin unilateral del tarso h) Sospecha de tofo i) Hiperuricemia j) Tumefaccin asimtrica radiolgica en partes blandas k) Demostracin radiolgica de la presencia de quistes subcorticales sin erosiones l) Cultivo negativo del lquido sinovial

Patologa renal por hiperuricemia:

Nefrolitiasis: esta puede

estar presente en pacientes sin hiperuricemia y que tengan predisposicin a la formacin de clculos de otro tipo. El diagnstico lo haremos fundamentalmente por la clnica, sedimento urinario y urografa excretora.

 Nefropata por uratos: nefrosis por uratos, como tambin

se conoce, es un sntoma tardo de la gota grave, el diagnstico es histolgico: deposito de cristales de urato monosdico, rodeados por una reaccin inflamatoria de clulas gigantes, en el intersticio medular y las pirmides. Clnicamente puede ser asintomtica o cursar con proteinuria, hipertensin o insuficiencia renal.

 Nefropata por cido rico: es una causa reversible de

insuficiencia renal aguda, aparece despus de una sobreproduccin brusca de urato con hiperaciduria notable. En esta patologa no se puede confiar en los niveles plasmticos de cido rico, ya que puede presentarse con concentraciones que abarcan desde 12 a 80 mg/100ml. El hallazgo distintivo es la concentracin urinaria de cido rico. En la mayor parte de los casos de insuficiencia renal aguda con disminucin de la produccin de orina, el contenido de cido rico en la orina es normal o reducido, y el ndice cido rico/creatinina es menor de uno. En sta patologa en ndice cido rico/creatinina en una muestra de orina de 24h o tomada al azar es mayor de 1, lo que es un dato esencialmente diagnstico.

OTROS
HIPOURICE MIANTES AINES/COLCHICINA/ CORTICOIDES/ Inh. de la COX2

DIETA BAJA EN PURINAS

OTROS HIPOURICE MIANTES AINES/COLCHICINA/ CORTICOIDES/ Inh. de la COX2

DIETA BAJA EN PURINAS

OTROS
HIPOURICE MIANTES AINES/COLCHICINA/ CORTICOIDES/ Inh. de la COX2

DIETA BAJA EN PURINAS

HIPERURICEMIA ASINTOMTICA:
Se indicar tratamiento uricosrico en tres supuestos: Hiperuricemia de al menos 10mg/dl Excrecin urinaria de cido rico (de al menos 700 mg/24horas). Pacientes con neoplasia que vayan a recibir quimioterapia y tengan riesgo de presentar sndrome de lisis tumoral (prevencin de la nefropata aguda por cido rico). El tratamiento consiste en mantener las cifras de cido rico por debajo de 5-6 mg/ 100ml, podemos usar en primer lugar dieta baja en purinas, en ltimo lugar frmacos hipourecimiantes, de eleccin el ALOPURINOL 50-100mg/24h de preferencia por la maana, la dosis puede llegar a ser de hasta 800mg/24h, raro en casos de hiperuricemia asintomtica, ya que generalmente se controla con dieta y dosis bajas de dicho frmaco.

GOTA AGUDA:
El tratamiento de las crisis aguda de gota consiste en AINES

(excepto Paracetamol) a dosis antiinflamatorias, COLCHICINA y glucocorticoides. Los AINES y colchicina a veces no son tolerados y pueden ser peligrosos en pacientes ancianos, insuficiencia renal o trastornos gastrointestinales. La colchicina se puede administrar 0.6mg/6-8h durante 3 das, disminuyendo la dosis paulatinamente. Cuando se usa por va IV no debe exceder los 4mg/da ya que puede tener efectos letales a estas dosis.

 Prednisona en caso de gota poliarticular 30-50mg/da en

pauta descendente conforme el cuadro muestre sntomas de resolucin, Triamcinolona acetnido (TRIGON depot) intraarticular 20-40mg. En pacientes con gota aguda refractaria poliarticular o con alguna contraindicacin para los tratamientos anteriores, ha demostrado ser eficaz la ACTH, 40-80 UI intramuscular, dosis nica o c/12h durante 1 2 das.

CONTRAINDICACIONES DE LOS AINES

Presencia de lcera pptica Sangrado activo Toxicidad previa

Absolutas

Relativas

Enfermedad inflamatoria intestinal Deplecin de volumen Insuficiencia cardiaca congestiva Asma Insuficiencia renal Transplante renal Anticoagulacin

Bibliografa

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