Prevencin del dao renal en el procedimiento intervencionista Sevilla, 24-25 de Junio 2005

Vicente Barrio Unidad de Nefrologa

Importancia clnica
Nefrotoxicidad por ctes yodados Gran desarrollo de tcnicas Rx intervencionistas > 60 10^6 / ao 3 causa de FRA en hospitalizacin (10-12 %) > 1300 citas en PubMed en ltimos 20 aos

Definicin y curso clnico

Elevacin de 25 % > 0.5 mg/dl de cifra de creatinina basal Deterioro de fx renal leve, transitorio y con escasa relevancia clnica

Pico de creatinina a las 48-72 horas, FRA habitualmente no oligrico, recuperacin espontnea < 8-10 das
Necesidad de dilisis < 0.5 % de los que desarrollan FRA Aumento de creatinina como marcador de riesgo de morbi/mortalidad

Bartholomew BA. Am J Cardiol 04; 93: 1515

Sadhegi HM. Circulation 2003; 108: 2769

Sadhegi HM. Circulation 2003; 108: 2769

Dx diferencial
FRA funcional
Hipotensin, deshidratacin, ICC, IECAs/ARA2, diurticos

FRA por sepsis FRA por txicos

AINES, aminoglucsidos, antivirales, cisplatino, CsA, IgIV

Ateroembolismo
Lesiones cutneas perifricas de ateroembolismo y/o livedo reticularis Eosinofilia e hipocomplementemia transitorias Curso temporal mas prolongado y demorado Mas severo y no reversible Sin tto, pobre pronostico renal

Epidemiologa
Incidencia -> tan variable como desde 0 a > 50 %, en fx de diferencias en:
Tipo de estudio (prospectivo vs retrospectivo) Poblacin estudiada y estratificacin por factores de riesgo Definicin de dao renal (FRA) Cantidad y tipo de cte yodado administrado Tipo de procedimiento Rx

Globalmente, incidencia de FRA por ctes yodados en torno al 2 % Incremento de mortalidad del 7 al 34 % (aumento de RR de 5)

Factores de riesgo
Presencia de IRC previa (cr > 1.5 mg/dl, Ccr calculado < 60 ml/min) Nefropata diabtica con IRC Edad > 70 aos ICC moderada/severa y/o hipoperfusin renal (hipovolemia) Presencia de otros nefrotxicos Dosis total y tipo de cte yodado Mieloma mltiple sin IRC < 1.5 % Proteinuria

Incidencia
Con definicin de FRA como incremento > 50 % de cr srica y/o aumento > 1 mg/dl
Irrelevante con fx renal normal, incluso en pacientes con DM 4 a 10 % con IRC leve/moderada (cr de 1.5 a 4 mg/dl) aislada, aumento hasta 40 % en concurrencia con otros factores de riesgo (deplecin de VEC, ICC, estudios mltiples en < 72h) 10 a 38 % con IRC leve/moderada y DM > 50 % con IRC severa (cr > 4 mg/dl), especialmente por nefropata DM Variable en fx de dosis y tipo de ctes yodados

Patognesis
Vasoconstriccin renal -> reduccin del flujo sanguneo medular inducido por liberacin de endotelina y adenosina por ctes yodados, sobretodo los de alta osmolaridad, aunque sin relacin en modelos animales con la elevacin de cifras de creatinina salvo en situaciones de precondicionamiento experimental con bloqueo de liberacin de vasodilatadores endgenos (NO, PGE, PNA), p.e. DM, ICC, AINEs, produciendo isquemia medular y NTA en la zona medular externa que corresponde a la parte gruesa ascendente de asa de Henle (transporte activo de Na y flujo contracorriente)
Teofilina -> antagonista de receptor de adenosina Fenoldopam -> agonista especfico de receptor 1 de dopamina

Toxicidad directa de ctes yodados -> dao tubular por ROS en situaciones de disminucin de actividad de enzimas antioxidantes
Acetilcisteina -> antioxidante

Tipos de contrastes yodados

Primera generacin -> monmeros inicos muy hiperosmolares (de 1500 a 1800 mosmol/kg) comparado con osmolalidad plasmtica Segunda generacin -> monmeros no inicos (iohexol) menos hiperosmolares (600 a 800 mosmol/kg)

Tercera generacin -> dimeros no inicos (iodixanol) iso-osmolares comparados con plasma (290 mosmol/kg)

Eliminacin renal > 98 %

Aspelin P. N Engl J Med 2003; 348: 491

Aspelin P. N Engl J Med 2003; 348: 491

Aspelin P. N Engl J Med 2003; 348: 491

Prevencin
Estudios de imagen alternativos (ecografa, doppler, angioRMN, angioCT) en pacientes de alto riesgo Uso de gadolinio y/o CO2 como contraste Rx Reducir dosis de ctes yodados y utilizar no inicos e iso-osmolares Evitar AINEs, otros nefrotxicos y deplecin de VEC Hidratacin forzada iv (suero salino, bicarbonato sdico) Furosemida, manitol, dopamina, Ca antagonistas, PNA Agonistas especificos de receptores 1 de dopamina -> Fenoldopam Bloqueantes de receptores de adenosina -> teofilina Antioxidantes -> aceticisteina, vitamina C Hemofiltracin y/o hemodilisis

Lin J. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005; 14: 105

Lin J. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005; 14: 105

Merten GJ. JAMA. 2004; 291: 2328

Stone GW, JAMA 2003; 290: 2284

Stone GW, JAMA 2003; 290: 2284

Stone GW, JAMA 2003; 290: 2284

Ix JH. NDT 2004; 19: 2747

Ix JH. NDT 2004; 19: 2747

Ix JH. NDT 2004; 19: 2747

HFVVC

Marenzi G. N Engl J Med 2003; 349: 1333

ECC, 114 pac con IRC (cr 3 mm/dl, Ccr 26 ml/min), ACP con cte yodado no inico de baja osmolaridad
Control -> suero salino 0.9 % 1 ml/kg/h x 6h pre + 24h post Tto -> HFVVC + hidratacin forzada iv con salino

End point primario (> 25 % cr basal ?)

Nefropata x ctes yodados en 5 vs 50 % (p < 0.001)

Secundarias
Necesidad de TRS 3 % vs 25 % (p < 0.001) Mortalidad precoz intrahospitalaria 2 vs 14 % (p = 0.02) Mortalidad al ao 10 vs 30 % (p = 0.01)

2 estudios de hemodilisis de alto flujo no muestran beneficios

Vogt B. Am J Med 01; 111: 692 Frank H. Clin Nephrol 03; 60: 176

Tepel M. NEJM 00; 343: 180

NAC (N-Acetil-Cisteina)

mucoltico, antidoto en intoxicaciones de paracetamol bajo coste, excelente perfil de efectos adversos, incluso dosis altas agente anti-oxidante, captador de radicales libres potencia efectos de NO al combinarse -> S-nitrosothiol (+ estable) aumenta la expresin de NO-sintasa

> 16 ECC publicados en ltimos 5 aos al menos 6 meta-anlisis de ECC en ltimos 2 aos
Lancet 03, AJC 03, AJKD 04, KI 04, JASN 04, BMC04

Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2: 38

Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2: 38

Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2: 38

Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2: 38

Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2: 38

Recomendaciones de tto
Estratificacin del riesgo (evaluacin clnica y analtica previa al estudio Rx) Alternativas a procedimientos dx con ctes yodados Interrupcin previa (> 48h) de frmacos nefrotxicos y diurticos si factible Utilizar ctes no ionicos e iso-osmolares en pacientes de alto riesgo Reducir el periodo de ayuno previo al procedimiento Rx En pacientes ambulantes con DM y/o IRC (cr > 1.5 mg/dl, Ccr calc < 60 ml/min) -> NAC 600 mg/12h po x 48h (pre y el mismo da de exploracin Rx) + hidratacin oral forzada con bebidas bicarbonatadas En pacientes ingresados -> hidratacin forzada iv (Salino 0.9 % 1 ml/kg/h x 12h pre y post vs NaHCO3 1/6 M 3 ml/kg 1h antes y 1 ml/kg/h x 6h post Rx) Aadir NAC 25 mg/kg iv en bolus 1 h antes del procedimiento si DM y/o IRC (cr > 1.5 mg/dl, Ccr calc < 60 ml/min)